梅毒抗體陽性患者輔助生殖的臨床結局分析

汪偉偉，胡婷婷，松迪，葉紅，胡元波，林莎莎，蔡艷萍，陳園園，印惠榮，顏宏利

(中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院生殖醫學中心，上海 200433)

梅毒主要是通過不潔性生活感染梅毒螺旋體(Tp)引起的慢性性傳播疾病。近幾年來，在我國性傳播疾病中梅毒所占的比例有所增高。隨著輔助生殖技術(ART)的逐漸發展，接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療的梅毒螺旋體抗體(TPPA)陽性不孕不育患者數量也在上升。研究發現，行IVF-ET治療的既往不孕不育夫婦中如男方血清TPPA檢測為陽性時，其臨床妊娠率和胚胎種植率與對照組比較均無顯著差異，而優質胚胎率、正常受精率和正常卵裂率均顯著降低[1]。還有研究發現，行IVF-ET助孕治療的夫婦雙方中若女方TPPA檢測為陽性時，與對照組比較，其早產率顯著增高，而胚胎的受精率、卵裂率、囊胚形成率、臨床妊娠率等均無顯著差異[2]。目前，關于TPPA陽性患者行IVF-ET助孕治療的妊娠結局及其后代是否存在先天性梅毒感染仍存有爭議。因此，本文通過回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日于我院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療的患者及其配偶的臨床資料，探討TPPA陽性患者行IVF-ET的臨床妊娠結局以及其對胚胎發育潛能的影響。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日于本院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療的不孕不育患者的臨床資料。

納入標準：(1)年齡20～40歲之間；(2)夫婦雙方至少有一方為TPPA陽性(血清TPPA陽性，快速血漿反應素環裝卡片實驗陰性，無梅毒臨床表現，均經皮膚病專科檢查確診，認為目前無傳染性，可以妊娠[3-4])；(3)不孕因素為輸卵管因素、男性因素及卵巢功能低下的患者；(4)新鮮胚胎培養至囊胚后移植的周期；(5)采用卵泡期長方案；(6)多次助孕的患者，選擇第1次且有移植囊胚的周期。

排除標準：(1)乙肝、丙肝病毒攜帶者；(2)子宮內膜異位癥；(3)子宮畸形；(4)胚胎植入前遺傳學診斷/篩查者。

本研究共納入139例患者。根據患者血清TPPA檢測結果分為2組，單獨男方TPPA陽性的為A組(n=59)，單獨女方TPPA陽性的為B組(n=80)，另外選取同期入院的男女雙方TPPA均陰性的為對照C組(n=340)。

二、研究方法

1.控制性促排卵：所有女性患者均使用卵泡期長方案進行控制性促排卵，于月經周期的第2～4天開始，皮下注射性腺激素釋放激素激動劑(貝依，上海麗珠) 3.75 mg，在注射貝依后的第28天達降調標準后，加用垂體促性腺激素(Gn) -重組人促卵泡激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國) 225 U皮下注射，連續注射7～10 d，根據卵泡發育大小調整rFSH劑量，當卵泡直徑≥18 mm時，注射重組人絨膜促性腺激素注射液(rHCG,艾澤，默克雪蘭諾，德國) 250 μg，36 h后取卵，體外孵育4～6 h后行IVF-ET。

2.胚胎評分：卵裂期胚胎評估參照伊斯坦布爾共識[5]進行分級，分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規則，胞質均勻、清晰，碎片占整個細胞面積≤10%；Ⅱ級：卵裂球大小略不規則，胞質有顆粒現象，碎片占整個細胞面積11%～20%；Ⅲ級：卵裂球大小非常不均勻，形狀非常不規則，大部分胞質有粗顆粒現象，碎片占整個細胞面積21%～50%；Ⅳ級：卵裂球大小嚴重不均勻，所有胞質均有嚴重的粗顆粒現象，碎片占整個細胞面積≥50%。評級為Ⅰ級或Ⅱ級，卵裂球≥7個細胞的胚胎定義為D3優質胚胎，可進行移植、冷凍或囊胚培養。正常卵裂指正常受精的胚胎第3天卵裂球≥2個即為正常卵裂。

同時，對囊胚腔、內細胞團及滋養層細胞采用Gardner和Schoolcraft分級系統[6]進行評價。囊胚腔分為早期囊胚(1期，囊胚腔小于胚胎體積的1/2)、囊胚(2期，囊胚腔>胚胎體積的1/2)、完全囊胚(3期，囊胚腔幾乎占滿了整個胚胎)、擴張囊胚(4期，囊胚體積擴大，囊胚腔擴張，透明帶變薄)、孵化囊胚(5期，部分滋養層細胞開始從透明帶破口孵出)、孵出囊胚(6期，囊胚完全從透明帶中孵出，脫離透明帶)。對≥3期的囊胚才能進行內細胞團和滋養層評分。內細胞團分為A級(細胞數多，緊密成團)、B級(細胞數較少，疏散或成群)、C級(細胞數很少)和D級(完全沒有細胞)。滋養層也分為A級(細胞數多，形成一層連續的上皮樣結構)、B級(細胞數較少，上皮樣結構不連續，較疏松)和C級(細胞數很少)。

3.新鮮囊胚移植和黃體支持：在B超引導下于宮腔內行新鮮囊胚移植。胚胎移植后陰道給藥黃體酮凝膠(雪諾同，英國)90 mg/d，連續用藥10～12周。移植2周后，檢測血清HCG，HCG≥5 U/L時為陽性，移植后第33～35天B超檢查顯示宮內孕囊，若可見胎芽胎心，則視為臨床妊娠。

4.隨訪：對本研究所有患者進行隨訪，追蹤臨床妊娠后胚胎發育、異位妊娠、新生兒是否梅毒螺旋體(TPPA、RPR)感染、新生兒畸形等情況。

5.觀察指標及評價標準：觀察各組患者的一般資料和正常受精率、優質胚胎率、正常卵裂率、囊胚形成率、胚胎種植率、異位妊娠率、早產率、臨床妊娠率和多胎妊娠率。正常受精率=正常受精卵母細胞數/卵母細胞數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精胚胎數×100%；正常卵裂率=正常分裂成胚胎的受精卵數/所有受精卵數×100%；囊胚形成率=形成囊胚的胚胎數/所有參與培養囊胚的胚胎數×100%；胚胎種植率=超聲下見孕囊數(包括異位妊娠活檢有胚胎植入證據，或診刮有滋養細胞證據)/移植胚胎數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；早產率=早產周期數/臨床妊娠周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料比較

各組間女性患者的年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、Gn天數、Gn劑量、血清E2、FSH、LH水平，HCG日內膜厚度比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組女性患者的一般資料比較(-±s)

二、各組患者的促排卵及胚胎發育結局比較

A組和B組的正常受精率、正常卵裂率、優質胚胎率、囊胚形成率均顯著低于C組(P<0.05)，而獲卵數和移植胚胎數與C組比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者的促排卵及胚胎發育比較[(-±s)，%]

三、各組患者的臨床妊娠結局比較

各組新生兒均未發現畸形，且血清TPPA檢測均為陰性。A組和B組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著低于C組(P<0.05)；而各組間異位妊娠率、多胎妊娠率、早產率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 各組患者的妊娠結局比較(%)

討 論

梅毒是世界范圍較常見的性傳播疾病之一，據世界衛生組織(WHO)最新估計，全球每年新發梅毒患者約1 060萬例。根據我國近幾年流行病學調查研究發現，血清TPPA陽性妊娠患者數量逐年遞增，且梅毒對母嬰健康會造成嚴重影響[7]。我國越來越多TPPA陽性不孕不育夫婦尋求輔助生殖的治療，然而TPPA陽性患者血清狀態對IVF-ET妊娠結局的安全性尚未得到評估。

目前，對于患者行IVF-ET治療時血清TPPA陽性是否對臨床妊娠率有影響仍有爭議。Lin等[8]認為，經過青霉素治療的TPPA陽性患者可以選擇輔助生殖助孕，并且血清TPPA陽性并不會影響臨床妊娠率、新生兒的胎齡及出生。趙琴等[9]研究發現，血清TPPA陽性對胚胎的正常受精率、正常卵裂率、優質胚胎率、可移植胚胎數、流產率、生化妊娠率均無顯著影響。然而，也有文獻報道，與TPPA陰性患者相比，TPPA陽性患者行IVF-ET的受精率顯著降低，但優質胚胎率、臨床妊娠率和胚胎種植率則無顯著變化[10]。林運鴻等[11]研究發現，不孕不育夫婦雙方中單獨女方TPPA陽性時，囊胚形成率顯著降低，但臨床妊娠率和種植率則無顯著差異。Wang等[12]研究發現，患者血清TPPA陽性則會降低輔助生殖的臨床妊娠率。評價女性卵巢功能及生育狀態的主要指標包括基礎血清FSH、LH、E2等。本研究發現，血清TPPA陽性女方患者血清基礎FSH、LH、E2水平與TPPA陰性患者比較無顯著差異(P>0.05)，提示TPPA陽性患者的卵巢功能并沒有下降。本研究發現，單獨女方TPPA陽性組或者單獨男方TPPA陽性組的正常受精率、正常卵裂率、囊胚形成率均顯著低于夫婦雙方TPPA陰性組(P<0.05)，提示血清TPPA陽性可能會降低胚胎繼續發育潛能。本研究結果提示，與夫婦雙方均為陰性患者比較，夫婦雙方中任一方TPPA陽性時其臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著降低(P<0.05)，但異位妊娠率、多胎妊娠率和早產率則無顯著變化(P>0.05)。研究表明，Tp引起的炎癥和免疫反應會破壞被感染組織的結構形態，Tp膜脂蛋白Tp0751通過Toll樣受體2、LPS受體途徑激活促分裂素原活化蛋白激酶亞族p38和血清核因子-κB(NF-κB)誘導THP-1細胞表達促炎細胞因子，可能是梅毒感染引起的炎癥反應的重要致病因子之一[13-14]。NF-κB是重要的核轉錄因子，廣泛存在于機體各種細胞中，NF-κB活化是機體大量釋放促炎因子的關鍵環節[15]，大量促炎因子的釋放引起的慢性炎癥不僅影響卵母細胞的成熟率，也會對子宮內膜容受性造成影響，長期的慢性炎癥狀態導致多囊卵巢綜合征引起的不孕癥患者的卵母細胞成熟率、受精率、臨床妊娠率、胚胎種植率降低[16]。促炎因子釋放導致的慢性炎癥狀態可能是感染梅毒后臨床妊娠率降低的分子機制之一。

綜上所述，夫婦雙方中單獨男方或者單獨女方TPPA陽性可能會影響胚胎繼續發育潛能，亦會降低胚胎的臨床妊娠率，具體分子機制尚需進一步深入研究。