慢性腎功能衰竭患者周圍神經電生理特點

蘇麗梅 李秀紅 杜珺 仇杰

濰坊市坊子區人民醫院（1特檢科，2腎臟風濕科） 山東省濰坊市 261200

慢性腎功能衰竭晚期可引起各種神經系統損害，以多發性周圍神經病最常見［1］。多發生于慢性長期腎功能衰竭或血液透析患者，主要影響感覺神經，病程長者可影響到運動神經。臨床多起病緩慢，早期主要表現為遠端對稱性感覺神經病，具有長度依賴性損害的特點，深感覺障礙較明顯，到晚期可出現四肢遠端無力，肌肉萎縮。其發病機制不明確，家族史、基因病變、鐵缺乏、多巴胺減少、B族維生素代謝異常以及尿毒癥毒素的蓄積均可能與其發病有關［2］。常規的遠端神經電生理檢查在診斷尿毒癥性多發性周圍神經病中有重要價值，但以檢測下肢神經多見［3］。本研究通過檢測慢性腎功能衰竭患者上下肢多項周圍神經電生理指標，更詳細、準確的了解慢性腎功能衰竭患者周圍神經變化情況。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年11月至2021年5月在山東省濰坊市坊子區人民醫院血液透析室定期透析患者32例作為尿毒癥組，同時選擇本院職工或職工家屬17名作為健康對照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均知情同意。尿毒癥組男15例，女17例，年齡23～71歲，平均（53±16）歲，透析治療時間0.5～13年，均符合尿毒癥診斷標準，腎小球濾過率<10 ml/L，血肌酐>707 mmol/L［4］。排除標準：外傷引起的周圍神經損害；糖尿病、酒精性、藥物中毒性周圍神經病及遺傳性神經病等引起周圍神經病變者。對照組男12例，女5例，年齡38～71歲，平均（54±11）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（t=0.188，P=0.852）。

二、檢查方法

儀器及參數 使用美國尼高力Viking Quest型肌電誘發電位儀，室溫25～28℃，皮溫控制在30℃左右。用盤狀表面電極記錄，手柄刺激器檢查運動神經傳導及部分感覺神經傳導，環狀電極刺激檢查部分感覺神經傳導。地線放于刺激電極和記錄電極之間，感覺、運動神經傳導頻率均為1.0 Hz，根據檢查部位適當增大或減小傳導頻率。掃描速度5 ms/D，運動傳導靈敏度5 mV/D，感覺傳導靈敏度2～10μV/D。

檢測內容 上肢：尿毒癥組患者未造瘺側正中神經、尺神經的運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）、末端潛伏期（distal latency, DL）及復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）波幅，感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）、峰潛伏期（peak latency, PL）及感覺神經動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅。下肢：雙下肢的脛后神經、腓總神經的MNCV、DL及波幅，脛后神經、腓淺神經、腓腸神經、足底內側神經、足底外側神經的SNCV、PL及波幅。常規測量感覺神經傳導速度中潛伏期多為起始潛伏期，起始潛伏期由于受干擾因素較多，刺激偽跡過大，造成潛伏期測量不準確［5］，而峰潛伏期較清晰且穩定，本文采集的感覺神經傳導的潛伏期均為峰潛伏期，傳導速度=刺激點到記錄點之間的距離/峰潛伏期。

三、統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，對樣本進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、32例尿毒癥患者神經電生理檢查結果

尿毒癥組運動神經中，下肢有1例脛后神經、腓總神經運動神經未引出，感覺神經中1例腓淺神經未引出，4例脛后神經、足底內側神經、足底外側神經未引出，均為年齡超過65歲、透析時間8年以上的患者。

二、兩組DL、CMAP波幅及MNCV比較

與對照組比較，尿毒癥組各運動神經的DL明顯延長（P<0.05），MNCV顯著降低（P<0.001）。與對照組比較，尿毒癥組腓總神經CMAP波幅降低（P<0.001），正中神經、尺神經和脛后神經波幅與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 對照組與尿毒癥組運動神經傳導DL、CMAP波幅及MNCV比較（）

表1 對照組與尿毒癥組運動神經傳導DL、CMAP波幅及MNCV比較（）

DL(ms) MNCV(m/s) CMAP波幅(mV)正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經 正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經 正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經對照組 17 3.30±0.35 2.44±0.23 3.84±0.44 3.52±0.48 57.1±3.2 57.2±3.9 46.9±2.3 48.5±2.8 14.2±4.0 12.8±2.9 16.8±5.7 8.8±3.0尿毒癥組 32 3.90±1.27 2.75±0.38 5.08±0.82 4.03±1.02 52.3±5.2 52.1±6.4 41.8±5.0 42.5±5.6 13.7±6.1 11.8±3.7 14.35±7.0 6.2±2.9 t值 2.364 2.698 6.892 2.535 4.274 3.182 4.633 4.684 0.216 1.126 1.574 4.129 P值 0.022 0.010 <0.001 0.014 <0.001 0.003 <0.001 <0.001 0.830 0.266 0.120 <0.001組別 例數

三、兩組感覺神經傳導比較

與對照組比較，尿毒癥組上下肢各神經PL明顯延長，SNCV、SNAP波幅顯著降低，差異均具有統計學意義（P<0.05或0.001 ），見表2、表3、表4。

表2 對照組與尿毒癥組感覺神經傳導PL比較（ms，）

表2 對照組與尿毒癥組感覺神經傳導PL比較（ms，）

組別 例數 正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經 腓腸神經 足底內側神經 足底外側神經對照組 17 2.73±0.22 2.42±0.22 4.35±0.41 7.24±0.69 2.96±0.39 2.56±0.61 2.54±0.64尿毒癥組 32 3.07±0.50 2.68±0.34 4.82±0.62 8.16±1.18 3.40±0.55 3.25±0.93 3.28±0.93 t值 2.479 2.795 3.742 3.623 3.588 4.112 3.554 P值 0.017 0.007 <0.001 <0.001 <0.001 0.003 <0.001

表3 對照組與尿毒癥組SNCV比較（m/s，）

表3 對照組與尿毒癥組SNCV比較（m/s，）

組別 例數 正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經 腓腸神經 足底內側神經 足底外側神經對照組 17 46.53±3.38 45.11±3.39 36.03±2.98 47.48±3.34 38.62±3.00 45.00±7.11 45.15±7.19尿毒癥組 32 40.28±6.18 38.61±4.77 31.61±4.53 40.17±4.62 32.56±4.15 33.83±8.15 33.25±7.74 t值 3.510 4.906 5.555 7.558 6.740 6.611 6.483 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表4 對照組與尿毒癥組SNAP波幅比較（μV，）

表4 對照組與尿毒癥組SNAP波幅比較（μV，）

組別 例數 正中神經 尺神經 脛后神經 腓總神經 腓腸神經 足底內側神經 足底外側神經對照組 17 27.82±11.25 17.59±6.25 3.04±1.04 5.04±1.88 18.88±9.70 8.70±4.78 11.73±5.08尿毒癥組 32 17.15±9.20 10.25±4.49 1.54±0.97 3.22±1.84 13.69±8.03 4.65±2.38 5.31±3.11 t值 2.831 4.357 7.200 4.336 2.710 4.708 7.258 P值 0.007 <0.001 <0.001 <0.001 0.008 <0.001 <0.001

討 論

尿毒癥是慢性腎衰竭終末期腎臟主要功能完全喪失造成的代謝紊亂以及一系列癥狀的一組臨床綜合征。尿毒癥可引起多系統病變，神經損害是其常見的并發癥，常有周圍神經損害［6］。其病理改變以遠端軸索變性為主，并繼發節段性脫髓鞘周圍神經病。軸索變性主要表現為波幅降低，甚至不能引出［7］，運動及感覺神經均可以受累。神經電生理檢查作為一種客觀敏感的檢查方法，不但能提示神經病變嚴重程度，還能提示周圍神經損害情況。本研究中檢查發現運動神經有1例下肢腓總神經及脛后神經未引出；感覺神經中1例腓淺神經未引出，4例脛后神經、足底內側神經、足底外側神經未引出。節段性脫髓鞘表現為潛伏期延長、傳導速度減慢，波幅正常或輕度降低。于秀峙等［8］研究發現尿毒癥患者周圍神經病變組受檢神經的平均MNCV 和SNCV減慢，平均末端潛伏期延長，與非病變組比較差異具有統計學意義（P均<0.01），與本研究結果一致。運動神經CMAP波幅除腓總神經與對照組比較有顯著差異外，正中神經、尺神經、脛后神經的CMAP波幅與對照組比較差異無統計學意義，說明尿毒癥患者感覺神經較運動神經損害嚴重，下肢重于上肢。

有研究顯示尿毒癥性周圍神經病在尿毒癥患者中的發病率約50%［9-10］。其診斷是基于典型的臨床癥狀及電生理檢查。通常電生理檢查結果和臨床癥狀有差異，部分患者在尿毒癥性周圍神經病臨床癥狀表現前，神經電生理檢查已經有異常表現［11-12］。本研究尿毒癥組32例患者中發現有明顯臨床癥狀者6例，但神經傳導檢查尿毒癥組與對照組有明顯差異，說明周圍神經損害要早于臨床癥狀的出現。尿毒癥發病機制之一認為小分子毒素及中分子毒素是尿毒癥透析患者心血管發病率和病死率的危險因素，對周圍神經有直接毒性作用［13］，且中分子毒素血液透析難以清除，隨著慢性腎功能衰竭病情的進展，患者自主神經系統損害加重，終末期尿毒癥的患者自主神經系統功能降低更明顯［14］。有研究指出尿毒癥患者周圍神經電生理指標在短時間內隨著透析治療而有所改善［15］；甲鈷胺對尿毒癥性周圍神經病變有效，可以顯著改善機體微炎癥狀態［16］，但腎移植仍然是尿毒癥性周圍神經病最有效的治療方法［17］。

本研究結果顯示：慢性腎功能衰竭患者周圍神經損害的電生理改變中感覺神經指標變化較運動神經明顯，上下肢感覺神經中峰潛伏期、波幅及感覺神經傳導速度等指標與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且有癥狀的尿毒癥患者以漸進性肢體麻木為主要臨床表現。周圍神經電生理檢測無創便捷、客觀準確，但脛后神經及足底內、外側神經隨年齡增大及病程時間長可檢測不出，建議年齡較大者可適當刪減此類神經檢測數量，減輕患者經濟負擔和心理壓力。綜上所述，隨著病情的進展，慢性腎功能衰竭患者易并發周圍神經病變，神經電生理改變中感覺神經指標變化較運動神經敏感。