氣管插管導管拔除管理方案在麻醉后恢復室全麻術后患者中的應用

陳 霜

（廣西河池市人民醫院，廣西 河池 547000）

麻醉后恢復室（Post Anesthesia Care Unit，PACU）也稱麻醉后監測治療室，是全麻術后患者復蘇的場所[1-3]。氣管插管全麻由于安全、舒適性高，幾乎可用于所有手術類型而被廣泛應用于臨床[4-5]。蘇醒拔管是氣管插管全麻術后管理的重要環節，亦是麻醉后恢復室護理工作的重要內容。受手術創傷、全麻藥物殘余等因素影響，蘇醒拔管可引發心血管、呼吸等系統并發癥，因此拔管前評估、拔管時機選擇、拔管操作及拔管后護理等管理措施直接影響患者安全和拔管質量。為減少PACU全麻術后氣管插管導管拔除并發癥發生，提高患者拔管安全性，2020年1—12月我科采用氣管插管導管拔除管理方案，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年1月至2020年12月我院手術室氣管插管全麻手術后在PACU復蘇的患者為研究對象。納入標準：年齡18～75歲，行氣管插管全麻，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無高血壓、心腦血管疾病、肺部及內分泌系統疾病，術前各項檢查未見明顯異常，患者及其家屬知情同意。排除標準：有精神科疾病或認知功能障礙，有藥物濫用史，再次手術，蘇醒期發生大出血、蘇醒延遲等嚴重不良事件，術前使用心血管系統藥物，合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。研究經醫院倫理委員會批準。將2019年1—12月符合納入及排除標準的517例患者設為對照組，其中男310例，女207例；年齡19～74歲，平均（45.61±5.84）歲；手術類別：普外科手術 214例，胸心血管外科手術135例，婦科手術111例，骨科手術57例。將2020年1—12月符合納入及排除標準的583例患者設為觀察組，男 326例，女 257 例；年齡 20～73歲，平均（45.85±4.93）歲；手術類別：普外科手術244例，胸心血管外科手術152例，婦科手術121例，骨科手術66例。兩組患者在性別、年齡、手術類別方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照PACU護理常規實施護理，內容包括病情觀察、生命體征監測、呼吸機輔助呼吸，滿足拔管指征后拔管。觀察組在對照組護理方案的基礎上，制訂氣管插管導管拔除管理方案，具體措施如下。

1.2.1 成立氣管插管導管拔除管理小組 成立由手術室護士長（1人）、麻醉醫師（2人）、麻醉護士（3人）組成的管理小組，制訂氣管插管導管拔除管理方案。

1.2.2 制訂氣管插管導管拔除管理方案 管理小組以中文關鍵詞“氣管、插管、全麻、術后、復蘇、蘇醒、拔管、撤除、管理、護理”，英文關鍵詞“tracheal、intubation、tracheal、general anesthesia、recovery、tube drawing、management、nursing”，檢索中國知網、中國生物醫學文獻、萬方醫學、維普、Medline、Google Scholar、美國指南網、Cochrane循證醫學等數據庫，采用澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）2014 版證據等級系統[6]檢索氣管插管拔管相關領域的臨床實踐指南、證據總結、系統評價、原始研究及Meta分析等文獻資料，評價文獻的科學性、重要性、真實性和適用性，在排除研究對象為＜18歲患者的文獻后，制訂氣管插管導管拔除管理方案（見表1）。

表1 氣管插管導管拔除管理方案

1.2.3 應用 我院PACU自2020年1月開始實施氣管插管導管拔除管理方案，在此之前管理小組向麻醉后恢復室全體護理人員詳細介紹制訂和實施該方案的目的與意義，確定并統一方案中的評估內容、方法和判斷標準并進行培訓，要求護理人員嚴格按照方案中的評估內容、Aldrete蘇醒評分標準逐項評估并做好記錄。因患者、手術、麻醉和生命體征因素不能拔管者，記錄原因并請示麻醉醫師，遵醫囑或在麻醉醫師監督、指導下拔管；已拔除氣管插管導管的患者在復蘇記錄中記錄拔管時間和過程。在麻醉后恢復室醒目位置張貼或懸掛氣管插管導管拔除流程圖及應急預案，護士長每天通過現場抽查、查看監控和查閱記錄等方式督導、檢查當班護士方案實施是否全面、正確，評價護士評估的準確性與拔管的及時性。

1.3 觀察指標

比較兩組患者呼吸系統、循環系統、神經系統、消化系統并發癥發生率及非計劃性拔管發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組循環、呼吸系統并發癥發生率及總發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；神經系統和消化系統并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組非計劃性拔管發生率比較

觀察組非計劃性拔管4例，發生率為0.69%；對照組16例，發生率為3.09%。觀察組非計劃性拔管發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.905，P=0.003）。

3 討論

3.1 實施氣管插管導管拔除管理方案能降低拔管期并發癥發生率

從本研究結果可見（見表2），觀察組并發癥總發生率為15.27%，對照組為29.40%，對照組高于觀察組且差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組呼吸系統并發癥發生率最高，循環系統次之，呼吸和循環系統并發癥發生率（15.09%和6.77%）均高于觀察組（7.20%和3.26%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明實施氣管插管導管拔除管理方案能減少患者拔管期呼吸和循環系統并發癥的發生。受患者基礎疾病、手術、麻醉等諸多因素影響，麻醉后恢復室全麻術后患者蘇醒期是高風險階段，氣管插管拔管易導致呼吸抑制、上呼吸道梗阻、誤吸、反流、心律失常、血壓劇增等并發癥，發生率為25.0%～33.0%[7-8]。氣管插管拔管風險不亞于麻醉誘導期，拔管期間呼吸、循環系統并發癥發生率極高，誤吸、喉痙攣、喉水腫、止痛藥對呼吸的抑制，心血管應激反應引起的血流動力學不穩定是常見誘因[9]。因此，麻醉后恢復室氣管插管導管拔除管理尤為關鍵。目前，針對麻醉后恢復室氣管插管導管拔除風險評估和管理尚沒有相關指南、共識和護理方案，本研究制訂的氣管插管導管拔除管理方案對導致拔管失敗的所有危險因素進行評估，拔管前充分的物品、患者和人員等準備，在麻醉醫師監督、指導下規范拔管，以及拔管后監測等，均有助于早期發現存在或潛在的危險因素，并進行及時處理，從而最大限度降低拔管期并發癥發生率。

3.2 實施氣管插管導管拔除管理方案能降低非計劃性拔管發生率

本研究結果顯示，觀察組非計劃性拔管發生率為0.69%，對照組為3.09%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明氣管插管導管拔除管理方案能減少非計劃性拔管。非計劃性拔管是指由于患者或醫護人員因素所致的氣管插管導管意外拔除或脫管，發生率為3%～6%[10]。呼吸機輔助呼吸是麻醉后恢復室全麻術后患者維持呼吸、改善氧合的重要措施。非計劃性拔管可致呼吸道損傷、呼吸困難，嚴重者甚至危及患者生命。非計劃性拔管重在預防，PACU護理常規沒有系統的氣管插管管理方案，對護理人員缺乏相應指導，護理人員多憑個人經驗進行護理，對非計劃性拔管的判斷大多依賴麻醉醫師，缺乏識別非計劃性拔管的能力，也不能及時采取措施防止非計劃性拔管發生。觀察組在查閱相關文獻資料的基礎上制訂氣管插管導管拔除管理方案，從患者、手術、麻醉等方面進行風險評估，為護理人員指明了護理方向，護理人員根據評估結果采取措施進行防控，工作目標明確，從而及早發現非計劃性拔管潛在風險，并進行及時處理，最終有效降低非計劃性拔管發生率。

綜上所述，氣管插管導管拔除管理方案能減少麻醉后恢復室全麻術后患者拔管期并發癥和非計劃性拔管的發生，具有一定的實用性，值得臨床推廣應用。