加味桂枝茯苓湯對子宮內膜異位癥手術患者氧化應激狀態、卵巢儲備功能和遠期妊娠率的影響

陳莉 田斌斌 張勤華 陳琰 顧衛華

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）多發于育齡期婦女，是婦科臨床常見病，由子宮內膜組織在子宮腔被覆黏膜以外的部位生長所致，表現為月經不調、痛經、不孕等[1-2]。臨床多采用手術治療，但手術創傷較大且易復發，因此亟待尋求更安全的治療方案。祖國醫學描述中并無子宮內膜異位癥這一名稱，但根據其臨床表現可劃歸為“痛經”“不孕”“癥瘕”的范疇，根據醫學理論而言，其病機為“腎虛血瘀，瘀阻胞宮”，其法當活血化瘀、通經止痛[3]。鑒于此，本次研究在子宮內膜異位癥手術患者中應用加味桂枝茯苓湯治療，并探討其對氧化應激狀態、卵巢儲備功能和遠期妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2019年1月上海市第一婦嬰保健院婦科門診收治的EMS手術患者90例。納入標準：符合文獻[4]《子宮內膜異位癥的診治指南》，經彩超等檢查確診為EMS并符合手術指征；年齡20～40歲門診就診育齡婦女；經診斷為不孕癥；就診前未服用激素藥物和相關中藥制劑。排除標準：合并其他婦科疾病；因先天缺陷引起不孕；合并其他臟器重大疾病；有精神病史；對本次研究藥物過敏；隨訪脫落。按病歷號隨機分成觀察組和對照組，每組45例。觀察組中，年齡25～37歲，平均（31.00±1.37）歲；病程3.0～6.5年，平均（4.75±0.21）年。對照組中，年齡24～39歲，平均（31.50±1.40）歲；病程 2.7～6.6年，平均（4.65±0.21）年。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，患者本人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均為手術治療后本院門診就診患者，對照組于術后第1次月經來潮口服孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H19980020，規格：25 mg×8粒）患者自購，1粒/次，2次/周，經期第1天首次服用，3 d后服用第2次。觀察組在此基礎上給予加味桂枝茯苓湯，處方如下：桂枝15 g，茯苓 15 g，淫羊藿 15 g，續斷 15 g，炙甘草 6 g，牡丹皮 12 g，芍藥 12 g，桃仁 12 g，莪術 9 g，水蛭 6 g，皂角刺 15 g，鱉甲 15 g，蒲公英 15 g，當歸 12 g，郁金 10 g，陳皮 10 g，加水沒過藥材煎至200 ml，1劑/d，分早晚兩次服用。兩組患者均治療3個月，并進行2年電話隨訪，隨訪日期截至2021年4月30日。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 氧化應激指標（外院） 分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血 10 ml，通過 3 000 r/min離心10 min后，取上清液置于-20 ℃冷凍保存待檢，采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒由上海研生生化試劑有限公司提供；采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）含量。

1.3.2 性激素水平 分別于治療前后采集患者月經來潮后 3～5 d 的清晨空腹靜脈血 10 ml，以放射免疫法檢測患者血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）的值。

1.3.3 遠期妊娠情況 所有患者治療后電話隨訪2年，兩組患者2年內不采取任何避孕方式，必要時可使用體外受精-胚胎移植技術助孕，記錄兩組遠期妊娠情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組氧化應激指標對比

治療前，兩組SOD、ROS、MDA、GSH-Px水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 SOD、GSH-Px均高于對照組（P＜0.05），MDA、ROS水平均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氧化應激指標對比（±s）

表1 兩組氧化應激指標對比（±s）

組別 SOD（IU/L）ROS（ng/ml）MDA（mmol/L）GSH-Px（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 11.75±0.52 18.45±0.82 5.45±0.24 3.50±0.16 7.14±0.32 3.79±0.17 250.69±11.41 314.95±14.00對照組（n=45） 11.68±0.52 15.31±0.68 5.55±0.25 4.25±0.19 7.09±0.32 4.77±0.21 249.23±11.08 287.36±12.77 t值 0.639 19.773 1.936 20.255 0.741 24.332 0.616 9.767 P值 0.525 0.000 0.056 0.000 0.461 0.000 0.540 0.000

2.2 兩組性激素水平對比

治療前，兩組FSH、LH、E2、P水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FSH、LH、E2、P水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組性激素水平對比（±s）

表2 兩組性激素水平對比（±s）

組別 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 6.45±0.29 4.64±0.21 6.79±0.30 4.12±0.18 165.89±7.37 109.99±4.89 0.87±0.04 0.41±0.02對照組（n=45） 6.41±0.28 4.89±0.22 6.83±0.30 4.89±0.22 166.31±7.39 145.55±6.47 0.86±0.04 0.66±0.03 t值 0.666 5.514 0.633 18.172 0.270 29.413 1.186 46.513 P值 0.507 0.000 0.529 0.000 0.788 0.000 0.239 0.000

2.3 兩組妊娠情況對比

治療結束后分別對兩組患者進行電話隨訪2年，記錄兩組妊娠情況。結果顯示，2年內觀察組成功妊娠40例，妊娠率88.89%，其中進行體外受精-胚胎移植的1例；對照組成功妊娠32例，妊娠率71.11%，體外受精-胚胎移植2例，觀察組遠期妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.44，P＜0.05）。

3 討論

EMS是育齡婦女的常見疾病，其主要臨床表現為月經量或周期異常、痛經、慢性盆腔痛等，具有病變分布廣、形態多樣、易復發等特點，容易造成卵巢儲備功能下降，進而對患者生育能力產生影響[5]。EMS雖然是一種良性病變，但其侵襲性和多樣性使其成為難治之癥，帶來的不適癥狀易對生活質量、睡眠質量、感知壓力產生負面影響[6]。臨床一般采用手術治療，但由于異位內膜往往位于腹膜內，常有不同程度的盆腔粘連，使得微小病灶難以根除，術后也可能存在并發癥，對患者生殖系統產生不同程度的損傷，因此常用藥物輔助術后治療，以降低復發率，改善患者卵巢儲備功能[7]。目前一般給予孕三烯酮等激素藥物進行術后輔助治療，通過抑制性激素的產生而達到使異位內膜萎縮并脫落的目的，但由于服藥時間長，除了可能會加重肝臟代謝負擔外，患者常出現體重增加、浮腫、頭暈、痤瘡等副作用，不僅影響患者正常生活，還易對患者心理造成負擔。因此，探尋安全有效的輔助治療方案對改善EMS患者生活具有重要意義。

本研究中，治療后，觀察組SOD、GSH-Px均高于對照組（P＜0.05），MDA、ROS水平低于對照組（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓湯對EMS手術患者進行治療，有利于改善其氧化應激狀態。分析原因可知，EMS的發病機制主要與激素作用、炎癥反應、氧化應激等相關，且炎癥反應與氧化應激常常互為因果[8]。氧化應激易導致DNA損傷，進而可能導致EMS和不孕癥的發生[9]。SOD是抗氧化酶系的重要組成之一，主要作用為清除多余的氧化自由基，對抗氧化損傷，其抗氧化作用可抑制炎癥[10]。ROS是一種有氧代謝產物，過量的ROS對生長因子、轉錄因子、蛋白質、核酸、糖類、脂類等具有一定損傷作用，而SOD水平的上升可使機體內ROS含量減少，因此二者的水平變化被視作判斷氧化應激情況的重要參考[11]。MDA是氧自由基的連鎖反應的產物之一，該水平變化直接反映了機體脂質過氧化速率與強度，當ROS過量時，MDA也會隨之增多，進而損傷細胞。GSH-Px是過氧化物分解酶，對過氧化物于細胞膜結構及功能的損害有阻礙作用，能客觀反映機體抗氧化能力[12]。在祖國醫學理論中，EMS屬于“痛經”“癥瘕”“不孕”的范疇，其主要病因應為腎虧、血瘀、氣虛，氣血運行不暢致經血澀滯，經血不能排出則瘀由生，不通則痛，且血瘀阻塞胞宮脈絡，兩精難以結合，久必及腎，因此在中醫臨床中，以活血化瘀、溫腎益氣為本病癥治療原則[13]。且有研究表明，EMS病程發展均有炎癥與氧化應激反應參與，月經回流導致移植到腹膜腔中的紅細胞、凋亡的子宮內膜組織都有可能誘發氧化應激反應，受血紅素和鐵等促氧化劑的影響，活性氧物質大量產生，進而誘導細胞損傷和炎癥反應的表達[14-16]。據Amreen等[17]研究，EMS病程的嚴重程度與氧化應激水平息息相關，MDA水平隨之上升并伴隨SOD水平下降。《金匱要略方義》中，桂枝茯苓湯為化瘀消癥之緩劑，可助陽化氣，活血化瘀。加味桂枝茯苓湯中含有桂枝、桃仁等成分，桂枝有溫通血脈之功；桃仁、牡丹皮、水蛭等可活血化瘀；芍藥、蒲公英可養血和血、祛瘀生新；重用以茯苓健脾和胃、淡滲利濕，和中益氣，使濕祛血止，瘀血不去則新血不生，反加重瘀血，鱉甲和皂角刺通經散結；郁金和陳皮可助活血化瘀，理氣止痛，減輕患者不適之癥。現代藥理中，桃仁具有舒張血管、抗凝作用，可促進血液循環，牡丹皮則可抑制炎癥反應，水蛭中所含的水蛭素和蛋白質也可改善血液濃度[18]。本次研究中還發現，治療后，觀察組FSH、LH、E2、P水平均低于對照組（P＜0.05），提示加味桂枝茯苓湯對EMS手術患者進行治療，有利于改善其卵巢儲備功能。分析原因可知，EMS患者卵巢儲備功能除了受年齡、盆腔解剖組織結構變化和巨噬細胞數量等因素影響，性激素水平也是重要影響因素之一。EMS對雌激素有高度依賴，通過抑制LH、FSH、E2、P水平可減少雌激素，進而改善病灶[19]。卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，進而形成卵母細胞的能力，卵巢內的原始卵泡或其他重要組織被過度消耗或者破壞會導致卵泡數量減少、質量下降，使得卵巢儲備功能下降，從而影響女性的生育能力[20]。FSH受卵泡群大小影響，其水平升高提示卵巢反應低；血清E2水平與卵泡的生長密切相關，其水平上升則提示卵巢儲備降低。孕三烯酮對雌激素有較強的抑制作用，性激素的生成和分泌受到抑制后，性腺激素的釋放得以阻斷，能促使異位內膜萎縮，疼痛等不適癥狀得以緩解[21]。在祖國醫學理論中，對卵巢儲備功能不足沒有明確的定義，其主要癥狀表現為“不孕”，其病因多被歸結為腎氣虛虧[22]。加味桂枝茯苓湯對于患者機體調節有重要作用，可提高免疫活性，控制炎癥反應，調節體內激素紊亂；其中淫羊藿行補益腎氣之效，莪術可破血、行氣、止痛，從而改善患者癥狀及其伴隨狀態。由遠期妊娠情況的調查可知，觀察組遠期妊娠率高于對照組（P＜0.05），加味桂枝茯苓湯對于改善患者卵巢儲備情況和妊娠情況有較好效果。本研究與陳能等[23]研究基本一致。受限于本次研究樣本數量與時間關系，加味桂枝茯苓湯對EMS患者術后用藥情況和治療方案還需進一步探索，其相關理論的研究也仍需進一步完善。

綜上所述，加味桂枝茯苓湯改善EMS手術患者氧化應激狀態、卵巢儲備功能和遠期妊娠率效果顯著，值得推廣。