淺談中醫治療慢性腎功能衰竭

李高俊

摘要：本病多以脾腎兩虛為本，脾虛運化失司，水液代謝障礙，氣血生化乏源，腎虛失于蒸騰氣化，日久濕濁毒邪內蘊，而致肢體失養，臟腑功能衰憊發為本病。在疾病發展過程中，正氣虧虛，氣不行血，或濕濁凝聚，阻塞脈絡，則血脈運行不暢，日久成瘀，終至濕、瘀、毒互結，故本病病理性質多為本虛表實。

關鍵詞：慢性腎功能衰竭;水腫;虛勞;本虛表實

【中圖分類號】 R692.5 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

慢性腎衰 是現代醫學名詞，中醫學無此稱謂但慢性腎衰據其臨床表現來看，屬中醫學“水腫、腰痛、虛勞、癃閉、關格”等病的范疇[1]，多因水腫、淋證等疾病病久致虛，復因六淫外感之邪入侵，或勞倦太過，損傷正氣，反復發作，遷延而成。科里醫者多以“虛勞”立論，認為本病多以脾腎兩虛為本，脾虛運化失司，水液代謝障礙，氣血生化乏源，腎虛失于蒸騰氣化，日久濕濁毒邪內蘊[2]，而致肢體失養，臟腑功能衰憊發為本病。在疾病發展過程中，正氣虧虛，氣不行血，或濕濁凝聚，阻塞脈絡，則血脈運行不暢，日久成瘀，終至濕、瘀、毒互結，故本病病理性質多為本虛表實。

脾為元氣之本，腎為元氣之根，補元氣重脾腎。

李杲認為脾胃與元氣關系密切，他提出：“元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”， ?說明脾胃與元氣在生理上有著相互資生，相互促進的密切聯系，脾胃為元氣之本。《景岳全書》曰：“命門為元氣之根”，指出元氣根于腎。明代李中梓在《醫宗

必讀》中提出：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……二臟為生人之根本……二臟有相贊之功能”，明確指出了脾腎對于元氣盛衰的重要性。學者黃春林也認為元氣虛損，則脾腎之氣必虧，而腎病由此而生。慢性腎功能衰竭病久多為脾腎氣虛，脾氣虛，不能化生水谷精微，水濕濁毒內停;腎氣虧虛，失于封藏，固精無權，則精微物質流失于外，濕濁蓄積體內。臨床證候常見眩暈、嗜睡、少氣乏力、消瘦等“清陽不升”及厭食、嘔惡、皮膚瘙癢、水腫、尿少等“濁陰不降”之癥[3]。

病案一

張某 男 52歲 甘肅省蘭州市城關鎮人，2019年6月7日初診。主訴：腰膝酸困反復發作1余。患者自訴1年前首次腎功能異常，血肌酐接近290mmol/L，1年來外院以中西醫結合護腎、排毒治療。于2021年3月26日復查腎功能：尿素氮32.4mmol / L，血肌酐642.9μmol/L，尿潛血1+，蛋白尿1+。刻下癥見精神欠佳，納呆便溏，腰膝酸困，頭暈耳鳴，夜尿多，寐安，水腫，苔薄白舌淡紅暗，脈沉細弦滑。西醫診斷：慢性腎功能衰竭。中醫診斷：慢性腎衰（脾腎陽虛），治以溫補脾腎。

處方：炮附子15g先煎，黃芪50g，茯苓30g，紅參8g，升麻6g，炒白術30g，桂枝15g炒薏仁30g，黃精15g，威靈仙24，牛膝15g，白茅根24g，黃柏10g，豬苓30g，澤瀉30g，車前子50g包煎，炒蒼術30g，仙鶴草15g，金銀花30g，炙甘草6g。15劑，水煎服，1日1劑。囑其少食肉食或禁肉食，含鉀高水果少食，避免感冒。

二診（2019年6月25日）：患者藥后精神尚佳，腰酸肢困緩解，唯偶有心悸，余無不適，復查腎功能：尿素氮30.23mmol/L，血肌酐576.4μmol/L，上方加丹

參24g，紫草15g。繼服14劑，煎服法及注意事項同前。

三診（2019年7月11日）：藥后精神較前明顯改善，無腰酸腰困，納可，寐安，余無不適，復查腎功能：尿素氮23.78mmol/L，血肌酐484.7μmol/L，上方去澤瀉，豬苓，車前子繼服。30劑，之后此方隨證加減治療半年，病情好轉，復查血肌酐水平維持較穩定。

按：患者病程日久，脾腎陽虛，調培補元氣重用黃芪50g，黃芪甘溫補益，補氣兼秉升氣，既能補益肺脾之氣，又善升舉下陷陽氣，為益氣升陽之要藥。《本草正義》云：“黃芪，補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。附子，桂枝，威靈仙等溫補腎陽。黃精壯陽益精，茯苓，豬苓，車前子，蒼術等甘淡之品，利小便，滲濕濁。正所謂“治濕不利小便，非其治也”[4]濕毒集聚，腎絡不通，化為癥瘕，給予仙鶴草，金銀花，鬼箭羽等破血通絡，解毒消腫。丹參，紫草活血化瘀。

案2胡某，漢族，男，57歲甘肅永登縣通遠鄉，2020年3月20日初診。主訴：雙下肢浮腫反復發作1個月。患者自訴慢性腎功能衰竭6年余，糖尿病病史7年，半年前查血肌酐300μmol/L左右，服用復方α-酮酸片、碳酸氫鈉片、金水寶中藥等治療，近1個月下肢反復浮腫，前來就診，刻下癥見面色晦暗，形體消瘦，左下肢浮腫，腰酸腰困，不思飲食，夜寐欠安，苔薄舌淡紅暗有齒痕，脈細弦。腎功能：尿素氮23mmol/L，血肌酐566μmol/L。西醫診斷：慢性腎功能衰竭。中醫診斷：慢性腎衰（脾腎陽虛），治以溫補脾腎。

處方：炮附子15g先煎，黃芪50g，茯苓30g，紅參8g，升麻6g，炒白術30g，桂枝15g炒薏仁30g，黃精15g，威靈仙24，牛膝15g，白茅根24g，黃柏10g，豬苓30g，澤瀉30g，車前子50g包煎，炒蒼術30g，炒薏苡仁30，仙鶴草15g，葛根15g，炙甘草6g。15劑，水煎服，1日1劑。囑控制血糖，其少食肉食或禁肉食，含鉀高水果少食，避免感冒。

二診（2020年4月5日）：患者下肢浮腫大減，唯腰酸腰困，納呆頭昏，嘔惡時作，上方豬苓減至15g，黃芪加量至60g，干姜10g，丹參24g，紫草15。繼服14劑，煎服法及注意事項同前。

三診（2020年4月20日）：患者精神可，乏力較前明顯好轉，下肢浮腫消失，諸癥較前均緩解，上方去豬苓，澤瀉，車前子，黃柏，加黨參10g，雞內金15g。繼服14劑，煎服法同前，復查腎功能：尿素氮19mmol/L，血肌酐405μmol/L，門診隨訪半年，病情穩定，各項指標明顯好轉。

按：患者病程6年，周身乏力，下肢浮腫月余，初診補中益氣湯和桂附地黃丸和四妙丸加減，并以黃芪甘溫補氣，取“少火生氣，壯火食氣”之義，其作用主要在于協助補氣、助氣行血、托里排毒，仙鶴草，金銀花，鬼箭羽等破血通絡，解毒消腫，丹參活血化瘀，氣行瘀除，血行氣調[5]。加干姜以溫中止嘔，雞內金健脾醒胃。

結語

慢性腎功能衰竭的發病表現為多臟腑功能衰竭，關鍵在于脾腎虧虛，氣機升降失常，致使升清降濁功能障礙，代謝產物蓄積體內，日久濕濁毒邪內蘊。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕為陰邪，重著黏滯，不易速去，運脾祛濕為其要領。經過長期臨床摸索和學習在治慢性腎功能衰竭重視元氣與脾腎關系，辨病與辨治相結合，靈活運用補中益氣湯或補中益氣湯合桂附地黃加味，補益脾腎元氣，使清者自升，濁者自降，取得了很好的臨床療效。

參考文獻：

[1] 水光興，孫偉.論中醫腎臟病學的發展.中華中醫志，2016，31（3）：755-757

[2]趙文婷 許勇鎮 阮詩瑋 ?阮詩瑋運用加減正氣散論治濕濁中阻型慢性腎病經驗.中醫藥通報，2019.6（18）：16-19

[3] 劉 ?新 ?肖春霞 張星平 ? 鄧寧 ?孫潔 張星平運用元氣理論辨治慢性腎功能衰竭經驗. 中華中醫藥雜志（原中國醫藥學報）2019.10（34）4639-4692

[4]堵吉，談勇“. 治濕不利小便，非其治也”考證.杏林中醫藥，2012，32（1）：8

[5]孫義，車樹強國醫大師張大寧從虛瘀濕毒論治慢性腎功能衰竭中華中醫藥雜志（原中國醫藥學報）2018，10（33）4448-4450

作者簡介：李高俊，男，主治醫師，本科學歷，從事中醫腎病科臨床工作