脾癉“氣機”論治探討

陳明燚 張思靜 黃亮亮 陳淑嬌

摘要：脾癉是臨床常見的慢性疾病，可轉歸為消渴，甚至可對生命健康造成嚴重威脅。在中醫基礎理論中，“氣”作為人體生命活動的物質基礎，“氣機”是否調和是人體健康狀態評價的關鍵。因此，本文試圖從“氣機”的角度切入，從“脾癉”的發病過程及其意義，析出條暢“氣機”是脾癉重要的辨治基礎并闡述其分期治療思路;意在為臨床上辨治脾癉從“氣機”治療提供理論依據。

關鍵詞：脾癉;氣機;分期論治;辨治思路

【中圖分類號】 R4 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

在中醫理論中，人體以陰陽為本，以氣血津液為充，相互作用、相輔相成。而這其中又以“氣機”是否調和作為評價人體健康狀態是否平衡的關鍵。對于“脾癉”來說，多食“肥甘厚味”而致“中滿、內熱”（《素問·奇病論》），其中的關鍵是“氣機失調”。《素問.經脈別論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。飲食入胃，水谷精微物質經過脾運化之氣上輸于肺，布散全身;其中包含腐熟水谷之氣機、轉運輸布精微、津液之氣機，都反映其升降出入的作用。內、外病因通常為相互作用，共同影響氣機。《臨證指南醫案》：“脾癉者，中焦不轉運也[2]。”如氣機升降出入失調，中滿內熱之氣上溢，或致閉玄府留邪、或致化熱傷陰、或累及它臟，出入受限，升降失調。因此，氣機的條暢與否對于在脾癉防治以及轉歸過程中的重要性不言而喻。經有言：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”（《素問·寶命全形論》）[1]。人作為天地之氣交合的產物，其本體必然是以“氣”作為一切物質活動的基礎，“氣機”則是具體表達形式。

1.“脾癉”源流

脾癉一詞首見于《素問·奇病論》，“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉......故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”從中可知，內經中最早闡述了“脾癉”的病因病機及治法與轉歸。至隋唐時期，基本上為繼承《黃帝內經》的觀點，如楊上善《黃帝內經太素》注：“五氣，五谷之氣。液在脾者，五谷液也。肥羹令人熱中，故脾行涎液，出廉泉，入口中，名曰脾癉。內熱氣溢，轉為消渴，以蘭為湯飲之，可以除陳氣也[3]。”宋金元時期為發展，不僅對脾癉病因病機有所完善，各醫家還對其治療有更多的見解;如在《圣濟總錄》中闡述的“治脾癉口甘中滿，蘭草湯方”;“治脾癉面黃口甘，煩渴不止，葛根湯方”;“治脾癉煩懊口甘，咽干煩渴，竹葉湯方”[4]等等。明清時期，對于脾癉的理解趨向于病邪（痰、濕為主）[5];如《溫熱論》：“有舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之[6]。”這實際上是對脾癉的學術觀點的發揚。

2.“氣機”與脾癉發病過程

除先天稟賦、七情六淫、勞逸等因素外，古今各家看法大體同內經，即認為脾癉的主要病因為多食“肥甘厚味”，飲食中五味不調所致。但無論是何種病因致病，都應當考慮到內、外兩方面對氣機“升降出入”的影響。丹溪云：“氣血沖和.百病不生.一有怫郁.諸病生焉[7]。”過量的肥甘厚味入胃，根據其特性（化熱、傷脾、生痰）易致“玄府”郁閉，直接影響氣機升降出入失常，此為飲食致病，為外。從另一方面來說，脾胃受先天稟賦、飲食、情志、勞逸等因素的影響，自然會導致胃腐熟水谷無力，脾氣轉運水谷精微物質不及，“痰濕”內生、“甘邪”留滯于脾臟，則出現中滿、納呆為主的中焦病癥，甚至累及它臟（濁陰歸五臟），水谷精微物質化生不足以滋養臟腑，內外相代;此時，人體臟腑因不足而欲引水自救，加上肥甘厚味本身具有的化熱化火的特性，致機體陰液不足，甚至抽取“腎水”，形成“腎陰不足”之證，至該時期，病機由氣滯、氣郁轉為氣陰虛的轉態轉變。患者易出現腹脹、發熱、口干、多尿、乏力、腰膝酸軟等癥為主的高消耗表現。因此，可以得知脾癉在形成初期最主要的氣機失常有氣滯、氣郁的情況，到中期則易有郁氣化熱、化火的鬲消、消中表現，后期則損及腎陰（腎燥），從郁熱之氣衍化成氣陰虛的狀態，形成向消渴的過渡。

3.“脾癉”分期論治

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，因此，氣機對于生命活動的意義可見一斑。《素問·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也”。其實意在祛濁氣，條暢氣機也。后世學者亦多崇此法;但實際上光強調病機或是某種病邪在某種疾病所起的作用，而忽略“氣機”對于人體的生理、病理在其中的意義難免有失偏頗，這不僅可能忽視中醫“整體”的思維方式，還缺乏動態思考疾病發生、發展的過程。故依據上文所述，脾癉的治療思路應當分階段的梳理氣機進行。

3.1

脾癉先期的治療當行氣解郁，配合化痰濁祛濕氣之法，代表方劑有越鞠丸、柴胡疏肝散、溫膽湯等，主要藥物有柴胡、香附、川芎、蒼術、神曲、竹茹、陳皮、法夏（如有胃痞之癥，可換姜夏）、茯苓、白術、枳殼、芍藥、甘草;如見體型肥胖、舌苔厚膩，脈弦滑之人，因痰濕黏膩重濁之性，可酌加荷葉、凈山楂、丹參等品助健脾以祛痰、濕雍滯之氣，如見形體偏瘦、情志不舒，善太息，又易胸脅滿悶，甚至脘腹疼痛、脈弦之人，當注意行氣解肝郁，可酌加柴胡、白芍、綠萼梅等品以揉肝解郁。肝脾升，肺胃降，玄府通，一氣周流，此為解郁行氣之法。

3.2

脾癉中期要注意是有內熱外溢的情況，但是氣滯、氣郁的主要病機并未變化，痰濕易阻滯氣機，故治療方向在行氣解郁、化痰祛濕的基礎上輔以解郁散熱，代表方劑有丹梔逍遙散為主。主要藥物為：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、茯苓、白術、薄荷、生地，生姜;痰濕之氣重加半夏、茯苓、白術;食欲不馨，可加神曲、糯米、生姜;如郁熱較重，可酌加郁金、僵蠶、丹皮、地骨皮;值得注意的是，熱邪多易傷氣損陰，應當酌加益氣養陰之品如洋參、麥冬、石斛等以扶正袪邪。

3.3

而到了脾癉后期，久病必虛、久病必瘀，當以補氣調虛為主，輔以活血化瘀之法。代表方劑有金匱腎氣丸、消渴方、血府逐瘀湯等，主要藥物有地黃、山藥、山茱萸（酒炙）、天花粉末、黃芪、知母、葛根、瓜蔞、牛膝、當歸、赤芍;此時主要病機已經由氣滯、氣郁轉為以氣陰兩傷為主兼痰瘀互結的氣機狀態，甚至可出現消渴病的“小便甜”、“三多一少”等癥，需隨癥加減如：肺胃熱重（鬲消、消中）而引起的口干、多食善饑、乏力、心悸等癥、酌加石膏、知母、葛根、天花粉、鬼箭羽等品。

病案舉隅

患者陳某某，女，46歲，身高160cm，體重48kg，2021年4月21日初診;空腹血糖8.54mmol/L;自訴平時易怒，口干黏膩，易疲乏。辰下癥見：面色少華，急躁，胃脘嘈雜，口稍黏膩，小便正常，夜尿1-2次，大便稍黏，納可寐稍差;舌淡紅，苔稍厚膩，邊有齒痕，脈弦細。辨證：肝郁氣滯，痰濕中阻;方擬：柴芍六君湯加減：柴胡10g，赤芍10g，竹茹15g，枳殼8g，陳夏各10g，茯苓15g，白術12g，藿香10g，麥冬15g，石菖蒲15g，郁金10g，丹參15g;一周后復診諸癥緩解，空腹血糖6.3mmol/L，效不改方，繼續服用一周停藥，另囑患者平素注意飲食少糖、少脂;情志保持舒暢。

按：該例患者按脾癉先期治療。《四圣心源》中說：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯。”該患者屬于情志不舒致肝氣郁結乘于脾土，患者平素急躁易怒，易致肝郁，脾虛則痰濕中阻氣機升降出入。如葉天士所說：“肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而動......肝病必犯土，是侮其所勝也，本臟現癥”（《臨證指南醫案·木乘土》）。方中柴胡、郁金疏肝解郁，藿香、菖蒲醒脾開竅，茹、殼、陳、夏、苓、術共助健脾化痰祛濕之功，少加丹參因其病久，麥冬以和胃。整方藥證對應，藥氣升降有度。

小結：

綜上，在升降出入為人體基本生理特點的基礎上，運用梳理氣機的思路治療脾癉病的不同階段可為有效的治療方式，“謹守氣機”，方可中的。經言：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”（《素問·刺法論》）故如上文所體現，在注重飲食、七情六淫、勞逸等因素的調控外，還需強調顧護正氣，條暢氣機。“精神內守，病安從來？”這實際上符合傳統文化中“天人合一”的健康理念。

參考文獻：

[1]黃帝內經[M].北京：人民衛生出版社.2013.

[2]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社.2008.

[3]（隋）楊上善撰.黃帝內經太素[M].北京：中醫古籍出版社.2016.

[4]（宋）趙佶敕編;王振國，楊金萍主校.圣濟總錄第5冊[M].北京：中國中醫藥出版社.2018.

[5]林軼群，逄冰.脾癉源流考征[J].北京中醫藥，2017，36（06）：535-536.

[6]（清）葉桂，薛雪著.中醫經典必讀叢書溫熱論濕熱論[M].太原：山西科學技術出版社.2012.

基金項目：福建省自然科學基金資助項目（2020J01766）

作者簡介：陳明燚（1999-7）男，漢，福建閩侯人，碩士，就讀于：福建中醫藥大學，研究方向：中醫辨治內分泌疾病的理論與臨床研究。