血液透析患者動靜脈內瘺使用過程中功能下降或喪失的原因分析及護理對策

黃春露

摘要： 目的 研究血液透析患者動靜脈內瘺（AVF）使用過程中功能下降或喪失的原因，并采取相應的護理對策。方法? 選擇2020年3月～2021年3月本院收治的30例血液透析患者作為研究對象，所有患者均進行AVF。觀察AVF使用過程中功能下降或喪失情況，分析AVF功能下降或喪失原因，并采取相應的護理對策。結果 30例患者共有8例出現AVF功能下降或喪失，血管條件差穿刺不當3例;護理不當2例;透析超濾量過多造成低血壓2例;自我保護意識不足1例。結論 血液透析患者AVF功能下降或喪失多是由患者血管條件差穿刺不當、護理不當、透析超濾量過多造成低血壓、自我保護意識不足等原因造成，針對上述原因，應及時采取有效的護理對策，以預防AVF功能下降或喪失情況發生。

關鍵詞： 血液透析;動靜脈內瘺;護理對策

【中圖分類號】R47???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

血液透析是尿毒癥最常采用、有效的治療方式，而維持性血液透析常選用的血管通路有自體動靜脈內瘺，人工血管和深靜脈長期留置管^[1]。自體動靜脈內瘺具有并發癥少、通暢率高、操作便捷、經濟安全等優點，已成為維持性血液透析患者最常選用的血管通路方式，被譽為患者“生命線”。動靜脈內瘺功能與血液透析治療效果密切相關，內瘺通暢與否將直接影響血液透析患者生存質量與生存率^[2]。故掌握AVF功能下降或喪失原因，并采取相應的護理對策，可有效延長血管通路使用時間，保障治療效果，改善預后，提升患者生活質量^[3]。因此本文就本院選取的30例血液透析患者進行分析，研究AVF使用過程中功能下降與喪失原因，并采取相應的護理對策，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月～2021年3月本院收治的30例血液透析患者納入研究，所有患者均知情同意。入組標準：（1）均符合《腎內科學》^[4]中相關疾病診斷標準;（2）均建立AVF，使用AVF時間≥3個月;（3）內瘺術式為頭靜脈-橈動脈端側吻合術。排除標準：（1）伴多器官功能衰竭;（2）與患者溝通存在障礙。30例患者中男、女各19、11例，年齡在25～70（45.63±5.43）歲;透析時間1～6年（4.21±0.11）年。

1.2 方法

所有患者均選擇含鈣濃度相同的碳酸氫鹽透析液實施血液透析，在透析過程中使用低分子肝素/肝素鈉進行抗凝，透析器選擇聚砜膜透析器，血流量：180～250ml/min。透析時間為4h/次，頻率分2周3次、1周2次、2周5次、1周3次。收集患者一般資料，觀察AVF功能下降或喪失發生情況，并分析相關原因。

1.3 觀察指標

統計30例AVF功能下降或喪失發生情況，統計造成AVF功能下降或喪失原因。

2 結果

2.1 30例患者AVF功能下降或喪失發生率

30例患者共有8例產生AVF功能下降或喪失，發生率為26.67%。

2.2 8例產生AVF功能下降或喪失原因

12例AVF功能下降或喪失患者中血管條件差穿刺不當3例，占比37.50%，護理不當2例，占比25.00%，透析超濾量過多造成低血壓2例，占比25.00%，自我保護意識不足1例，占比12.50%，見表1。

3 討論

3.1 AVF功能下降或喪失原因分析

由本文研究得出AVF功能下降或喪失原因主要包括以下幾個方面：（1）血管條件差穿刺不當：與患者高齡、糖尿病、肥胖或造瘺術前同側肢體血管受保護不足等相關;護士穿刺技術不熟練，同一部位反復穿刺失敗造成局部皮下滲血，形成血腫，內瘺血管硬化致血流量逐漸下降進而喪失功能。（2）透析超濾量過多造成低血壓：透析超濾量過多，不規范服用降壓藥等導致血壓低致內瘺閉塞^[5]。（3）護士責任心不強，護理不當：透析時血流量沒有依據個體情況設定，大于實際血流量負壓抽吸，造成內瘺動脈端血管塌陷，進而導致整個血管壁損傷而喪失功能;透析結束后壓迫止血時間過長，且護士健康教育不足，透析后相關注意事項交代不清，加之部分老年患者自我管理能力較差，導致透析結束后壓迫止血時間長達幾個小時，而發生閉塞。（4）自我保護意識不足：患者對內瘺的日常保護知識較為缺乏，尤其是對術后早期內瘺功能鍛煉知識掌握不足，沒有規范使用內瘺側手臂導致內瘺損傷，質量變差和功能下降。

3.2 護理對策

針對AVF功能下降或喪失原因，可采取以下的護理對策，方式如下：（1）加強護理人員理論知識學習及穿刺技術培訓：①術前避免在造瘺側手臂進行血管穿刺，保護血管，保證內瘺質量。②劃分護士層級，由高年資負責低年資護士培訓，全面提高護士整體知識和技術水平，避免因護士知識技術水平不齊導致不規范穿刺或多次穿刺失敗而影響內瘺質量和壽命。③針對血管條件差或新瘺患者，應由相對固定、穿刺技術熟練的高年資護士全程負責對內瘺進行評估和穿刺管理，盡量確保內瘺成熟（一般在術后2～3個月）后再使用，使用前應全面進行評估，明確血管走向，聽診內瘺震顫強弱等判斷內瘺是否通暢，血流量是否充足等，避開動靜脈吻合口處及靜脈瓣附近，標記好動靜脈穿刺點后再穿刺（采用繩梯法穿剌，保證動脈穿刺點距吻合口5cm以上，動靜脈穿刺點間距在8—10cm以上為宜）。④透析結束后盡量由所穿刺護士負責拔針和按壓止血（內瘺使用早期，需由護士按壓止血，觀察無出血后再讓患者離開），避免按壓力度及按壓時間不當等導致內瘺血腫、血栓形成而發生堵塞。⑤穿刺失敗應及時給予正確處理：若動脈端穿刺失敗，在原穿刺點以下再作穿刺，若靜脈端穿刺失敗，應在原穿刺點以上再作穿刺，避免在穿刺失敗處進行反復進退針穿刺。若出現血腫，早期24h內進行冷敷，24h后進行熱敷，第2d予新鮮馬鈴薯切薄片外敷或涂擦喜遼妥軟膏等消腫散瘀，血腫未消，禁止負重或暫停使用內瘺。（2）低血壓預防：①針對血壓不穩定患者，護士應做好降壓藥物服用知識指導：服藥前先測量血壓，透析當日若血壓無明顯升高，可暫不服用降壓藥或減少服藥次數，以防透析時加上濾過作用，加重低血壓發生^[6]。②加強患者飲食、體重管理，嚴格控制水、鹽攝入，每日稱體重，兩次透析間期體重增加控制在1kg/d以內，透析前應結合患者實際情況評估干體重，正確計算超濾量，避免超濾過量而致低血壓;透析過程護理人員應加強巡視，定期測量血壓，若血壓下降明顯，應依據患者實際情況對超濾量和透析液溫度、鈉濃度進行調整，以免低血壓發生;若發生低血壓，應及時遵醫囑給予處理及時糾正低血壓。做好飲食指導，透析前1h完成進食，血壓低者，透析過程禁止大量飲食，避免血液集中向消化系統加重低血壓。（3）加強護理人員責任心與專科技術：①開始透析時，應按照患者內瘺血管不同情況（如成熟度、粗細、彈性等），選擇適合的血流量泵速，一般以180一250ml/min，動脈負壓值不超過20KPa為宜，避免過大負壓抽吸刺激損傷內瘺血管，導致局部血管疼痛及內瘺血管內膜發生狹窄而影響內瘺的使用。②透析過程中應加強巡視，及時發現體外循環管路抽吸、血流量不足等問題，并及時解決，避免長時間抽吸致血管塌陷堵塞。③嚴格遵照壓迫止血要求：透析結束后應輕快拔針，以適當壓力（不出血且內瘺有震顫為原則），用無菌棉球壓在血管穿刺點上加壓止血，壓迫時間10～30min，10min后逐漸減壓，依據患者不同情況適當延長壓迫時間。④加強患者及其家屬健康宣教工作，向患者及其家屬講解壓迫止血時間和觀察處理出血方法、日常生活中AVF維護方式、常出現的問題及處理方式等。（5）加強內瘺日常保護知識宣教，提高內瘺使用質量與壽命：①術后早期實施內瘺功能鍛煉：術側手臂應以軟枕適當抬高;保持吻合口周圍敷料干凈、清潔，術后14d拆線后指導患者在3s內完成一次握拳、松拳動作，或使用健側手握住內瘺側肢體近心端，以阻斷血流，促使血管充盈（每次動作維持15s），3～5次/d，10～15min/次，促進內瘺成熟。②內瘺側肢禁止負重，睡覺禁止壓迫，不可提重物，不可用于測量血壓。③內瘺側肢衣袖應寬松，禁止佩戴飾物，確保內瘺側肢清潔，預防感染，禁止在內瘺側肢進行一切靜脈治療與抽血，并保護側肢，避免受傷。④定時監測血壓，規范服用降壓藥物，以免血壓過高或過低情況發生，每天定時自我監測內瘺吻合口有無震顫及聽診血管雜音，及時發現問題并處理。

3.3小結

綜上所述，AVF功能下降或喪失原因主要與患者自身血管條件差及護士穿刺技術不熟練、護理不當、透析超濾量過多造成低血壓、自我保護意識不足等有關，AVF是維持性血液透析患者保證有效透析，維持生命的重要通道，護理人員要加強責任心，細心觀察，精心護理，耐心健康指導，不斷總結經驗，隨時發現各種問題，分析原因，及時制定相應護理措施，以保障AVF功能，保證治療效果，提高患者生活質量，延長尿毒癥患者生命。

參考文獻：

[1]楊瓊，馮瑾.預見性護理對維持性血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20（19）：3306-3308.

[2]韓雙雙.尿毒癥維持性血液透析院內感染危險因素分析與護理干預[J].護理實踐與研究，2019，16（15）：4-7.

[3]葛益飛，楊光，俞香寶，等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術后動靜脈內瘺早期失功的臨床分析[J].中國血液凈化，2019，18（6）：420-423.

[4]諶貽璞.腎內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2015：521-522.

[5]臧麗麗.中青年血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為與家庭功能的相關性分析[J].浙江臨床醫學，2021，23（2）：282-283.

[6]陳澤珣，沈海濤，黃慶舉，等.行為分階段轉變理念在血液透析患者內瘺護理中的應用效果分析[J].國際護理學雜志，2021，40（19）：3567-3572.