1例難治性癌痛伴藥物不良反應患者的護理

楊立燕

關鍵詞：難治性癌痛;藥物不良反應;護理

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規范化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應不可耐受[1]。目前針對難治性癌痛針對治療癌痛藥物的不良反應，護理上可以采取很多措施來減輕或緩解，而這些效果也是行之有效的。我院曾對1例難治性癌痛伴阿片類不良反應的患者進行救治，現將護理體會報告如下：

一、 臨床資料

1.簡要病史

患者，男，69歲，因確診右肺癌6月余擬右肺癌伴肺內轉移、癌性疼痛、高血壓入院，曾在當地醫院予止痛等對癥支持治療，未行手術及化療等。入院時體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，BP128/72mmHg，疼痛NRS評分5分，體重52Kg，身高172cm，體重指數17.58，社會家庭支持，營養經營養風險篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。

2.疼痛治療史

外院經滴定后予羥考酮緩釋片120mg，q12h口服，效果不佳，此次因右胸部、右腋下及背部持續脹痛不能緩解入院治療。

3.疼痛治療

入院后患者一天爆發痛大于等于3次/24h，心情較為焦慮，經爆發痛處理后皆能從中度疼痛降至輕度疼痛，后逐漸將羥考酮緩釋片劑量調整至240mg.q12h.po。患者出現躁動型譫妄現象，醫囑予安定10mg肌注后患者安靜入睡。心電監護示生命體征平穩，血氣分析示PCO2 48mmHg，予低流量吸氧。醫囑將羥考酮緩釋片調整為200mg.q12h.po，加用塞來昔布0.2g.q12h.po，后未再出現譫妄現象。后患者疼痛性質發生改變，表現為持續性右胸部、右背部脹痛，伴右腋下尖銳性疼痛，醫囑予口服加巴噴丁，劑量使用，劑量逐漸調整至180mg每天，分3次服用。但患者仍存在每日1-3次爆發痛，以夜間為主，影響睡眠，醫囑予艾司唑侖口服后效果欠佳，予助眠穴位貼敷后患者睡眠狀況有所改善。患者入院后即予乳果糖通便治療，但效果欠佳，后經腹部順時針按摩及大黃穴位貼敷后，基本能保持3天至少解軟便1次。焦慮情緒較前緩解，未再出現譫妄現象，家屬和患者放棄繼續治療，予出院。出院后10天隨訪，爆發痛在0-2次/d，大便及睡眠等情況皆可，未出現譫妄，無明顯焦慮情緒。

二、護理

1.護理評估

生命體征每日監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。患者入院后一直服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪，血壓基本維持在120-150/70-85mmHg之間，無頭昏頭痛等現象。

疼痛評估利用BPI疼痛評分量表，對患者進行疼痛評估，每日評估3次。評估內容包括：疼痛部位，疼痛強度，疼痛性質，疼痛發生的時間特點，影響疼痛的因素，疼痛治療史，疼痛發生時的伴隨癥狀和情緒改變，疼痛對日常生活的影響等。

2. 護理措施

2.1心理護理：患者入院時不知自身病情，而疼痛無法控制，再加上存在藥物相關不良反應，心情焦慮明顯。結合患者入院時的情況，按醫囑行止痛等對癥治療，耐心回答或回應患者的疑問，給予聽音樂、看視頻等放松心情，加強社會支持系統（家屬、親友等）等的支持，減少患者憂慮即孤獨的情緒。出院時患者焦慮情緒明顯緩解，在之后的隨訪中患者情緒穩定。

2.2 飲食護理：患者入院時胃口欠佳，經營養風險篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素、易消化飲食，減少產氣食物，并予靜脈營養支持，同時觀察患者體重的變化。

2.3用藥護理：遵醫囑用藥按時用藥，告知用藥相關注意事項及不良反應，特別是羥考酮使用需嚴格按時服藥，不可嚼碎。

2.3.1 預防便秘：調整飲食結構，適當服用蜂蜜水，多食富含纖維素食物等。指導腹部按摩，增加活動，養成每日定時排便的習慣。應用中醫療法。有研究證明大黃穴位貼敷在治療慢性功能性便秘方面療效下顯著[2]。此患者在聯合飲食、腹部按摩及藥物等治療后仍出現了便秘現象，遂予大黃穴位貼敷應用，后在住院期間，能保持1-3天解軟便一次。

2.3.2預防嗜睡或過度鎮靜：應用阿片類初期或加量過快都可以導致嗜睡或鎮靜過度，利用LOS鎮靜評分，評估患者鎮靜程度。注意辨別是入睡狀態還是嗜睡狀態。排除其他病因引起的嗜睡。初次使用劑量不可過高，出現過度鎮靜的癥狀，可給予減低藥物劑量，予少許疼痛刺激。此患者在住院期間未出現震驚過度或嗜睡癥狀。

2.3.3 預防譫妄：利用ICU意識模糊評估法，進行診斷評估，排除其他病因，避免同時使用苯二氮類鎮靜催眠藥、二氫吡啶類藥物等可能增加譫妄發生的風險的藥物[3]。

此患者在使用羥考酮緩釋片240mg.q12h.po后，出現了譫妄現象，存在胡言亂語，躁動明顯的現象，醫囑予地西泮10mg肌注，藥物使用后需密切滾出去并予心電監護監測生命體征，同時醫囑予改羥考酮200mg.q12h.po，加用塞來昔布。后未再出現譫妄現象。

2.3.4 預防呼吸抑制：注意觀察患者神志、瞳孔、呼吸，如出現昏迷，呼吸<8次/分，出現針尖樣瞳孔，則為典型的阿片類中毒[4]。納洛酮解救：取0.4mg納洛酮加生理鹽水至10ml，每30-60s緩慢推注1-2ml，必要時每2分鐘重復給藥一次，如果10分鐘內無效，而納洛酮總量達到1mg，需鑒別是否是由缺氧或腦損傷等其他原因引起的呼吸抑制[5]。推注過程不可過快，防止出現疼痛危象。

三、 討論

難治性癌痛嚴重影響著晚期癌癥患者的生活質量，同時治療癌痛的藥物又伴隨著一系列的不良反應，合理的護理措施對于解決這些藥物不良反應有著重要的作用。經過上述護理措施后，止痛藥物的不良反應已基本消除，證明非藥物護理措施及中醫護理等對于減輕止痛藥物不良反應有著一定的效果。

參考文獻：

[1]劉紅軍，金毅，陳映霞，王瓊.難治性癌痛專家共識（CRPC， 2017年版）解讀（一）：難治性癌痛的定義[J].實用疼痛學雜志，2017年12月第13卷第6期

[2]徐燕，張麗，唐躍華，大黃穴位貼敷聯合疏肝解郁藥膳對慢性功能性便秘并抑郁焦慮狀態的臨床療效觀察[J].中國基層醫藥 2016年11月第23卷第22期

[3]舒嘵宇，彭旭超，岳冀蓉.譫妄的預防措施[J]中華老年醫學雜志2020年10月第39卷第10期

[4]邱澤武，黃紹清.阿片類與苯丙胺類濫用過量與急性中毒救治[J].藥物不良反應雜志2003年第2期

[5]童鶯歌，田素明等.疼痛護理學[M].浙江大學出版社，2017.