非肌層浸潤性膀胱癌經尿道電切術后膀胱灌注治療的護理管理

謝小麗 周敏

關鍵詞：非肌層浸潤性膀胱癌;膀胱灌注;灌注方案;護理管理;綜述

【中圖分類號】R694 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--02

膀胱癌是我國泌尿生殖系統腫瘤中最常見的惡性腫瘤，根據腫瘤的浸潤情況，臨床上分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscular invasive bladder cancer， NMIBC）、肌層浸潤性膀胱癌 （muscle invasive bladdercancer， MIBC） 和轉移性膀胱癌。其中 NMIBC占膀胱腫瘤的75%[1]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethralresection of bladder tumor， TURBT）作為NMIBC的首選治療方法[2]，能有效切除原發腫瘤，但其術后復發率高達30% ～ 85%[3]，術后施以膀胱灌注化療是降低膀胱癌術后復發率的重要治療策略。膀胱灌注是將化療藥物經導尿管注入膀胱，通過藥物與膀胱黏膜直接接觸而殺滅殘留的腫瘤細胞及微小病變，防止腫瘤復發及向深部浸潤[4]。但膀胱灌注治療時間長，并發癥多，導致部分患者化療中斷，甚至放棄治療，因此，選擇合適的護理管理模式對于降低其受膀胱灌注化療并發癥傷害程度與風險，提高其臨床化療依從性很有必要。

1.膀胱灌注方案

1.1膀胱灌注化療 膀胱灌注化療分為術后即刻膀胱灌注化療，術后早期以及維持膀胱灌注化療[5]。除外術中發生膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿的患者，所有NMIBC患者術后均應行即刻膀胱灌注化[6]，最好在術后2h內完成。根據復發風險及預后的不同，NMIBC可分為低、中、高危3個組別[7]，不同危險組別患者應用的灌注藥物及方案多樣。EAU指南[8]提出對低風險的患者，術后即刻膀胱灌注化療即可降低復發風險，可僅行即刻單次膀胱灌注化療，對于中高危患者，由于其復發和/或進展的可能性更大，僅進行刻膀胱灌注化療則其治療效果可能并不令人滿意，故術后即刻單劑量膀胱灌注化術后，應聯合早期膀胱灌注化療（術后4～8周，每周1次 ） + 維持膀胱灌注化療（每月1次， 維持6～10個月）。絲裂霉素、吡柔比星、 多柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿、吉西他濱為常用灌注化療藥物[9-11]，推薦使用患者能耐受的高劑量、高濃度用藥方案。

1.2 BCG（Bacillus Calmette-Guérin）灌注免疫治療 BCG是減毒菌株，可誘導非特異性免疫反應，引起Th1細胞介導的免疫應答和抗腫瘤活性，從而降低腫瘤進展及復發風險[12]。多位研究者[13-15]的研究結果表明BCG灌注治療對于預防腫瘤復發療效確切。常用的灌注方案為：術后2～4周內開始進行免疫治療，一般采用6～8周（1次/周）的灌注誘導免疫應答，再進行1～3年的維持 BCG 灌注治療。維持治療方案可采用術后第3、6個月分別進行維持3周的灌注治療（1次/周），之后每半年重復1次（每次仍為維持3周灌注、1次/周）。

2.膀胱灌注護理管理

2.1膀胱灌注圍手術期護理管理

科學有效的膀胱灌注化療及圍術期護理對提高膀胱癌的診治效果及預后有重要意義[16]。① 灌注前準備：灌注前對患者是否適合膀胱灌注進行充分評估;了解患者灌注前2h內有無大量飲水、服用利尿劑和糖分較高的食物;告知患者灌注前排空膀胱;簽署特殊知情同意書;做好心理護理;清點、檢查藥物，準備灌注用品。②灌注中的護理：指導患者平臥于治療床上，鋪防水墊，灌注中嚴格按照導尿技術操作規程進行，嚴格執行無菌操作原則，灌注藥物時應緩慢，灌注過程中應關注患者有無不適，不適癥狀嚴重時應停止灌注;灌注末注入5～10ml空氣并抬高反折拔除尿管;灌注后指導病人注意體位變換、灌注藥物保留1h[7]。③ 灌注后注意事項：灌注后用物嚴格按照醫療垃圾分類處理;鼓勵患者治療當天多飲水，療后24h內飲水量≥3000 ml，增加尿量，促進化療藥物排出，減少藥物殘留;避免喝茶、咖啡、酒精以及可樂類飲料，以減少膀胱刺激;囑患者在治療后6h內排尿后增加廁所沖洗次數;患者治療后24h內排尿應注意避免污染皮膚、衣物及周圍環境。

2.2膀胱灌注并發癥護理管理

2.2.1膀胱灌注并發癥的預防護理措施

膀胱灌注治療不良反應較多，除做好膀胱灌注圍手術期護理外，研究發現，通過改良的膀胱灌注方法能有效減少不良反應的發生：①選擇合適的潤滑劑，除傳統導尿術所采用得石蠟油作為潤滑劑外，有研究者選擇了舒泰凝膠[11]和 1%利多卡因凝膠[17]作為潤滑劑，二者能起到潤滑、止痛及表面麻醉的作用，在提高導尿成功率的同時可減少膀胱刺激征癥狀的發生。②選擇合適灌注導管，常規選取F 14～16雙腔氣囊導尿管進行膀胱灌注治療，其優點是可保留尿管，化療藥物經尿管排出后再拔除尿管，減少藥物對尿道的刺激。③在較早的研究中有研究者提出膀胱灌注后留置尿管2h再用生理鹽水沖洗膀胱的方法[18]， 在保證藥效的同時可保證藥液順利排出體外，減少藥液對膀胱黏膜的持續刺激，減輕血尿與膀胱刺激征等并發癥的發生，但因其樣本量較少，研究結果有待進一步論證。④另有研究者[19]提出在常規護理基礎上對膀胱灌注化療患者給予中醫艾炙、下腹部中藥封包能有效改善手術和化療療效，緩解臨床尿頻尿痛癥狀。

2.2.2膀胱灌注治療并發癥的護理 （1）化學性膀胱炎：是膀胱灌注化療藥物引起的最常見的并發癥，發生率約為5%～25% [20]，主要表現為尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀或者血尿，一般通過指導患者多飲水，增加排尿量，癥狀能得到緩解。對于尿痛者，有研究發現在灌注后等藥液排出后再拔管，可以減少尿道疼痛的發生[21]。另有研究者采用藥物治療緩解癥狀，陳冰，李紅芹等[22]應用索利那新治療膀胱灌注后尿頻、尿急取得顯著效果。如癥狀特別嚴重者，應停止膀胱灌注。（2）過敏反應：膀胱灌注化療藥物引起的過敏反應發生率約為 5%～15%[23] ，臨床表現為軀干、四肢、會陰等的皮膚瘙癢、皮疹、生殖器水腫等。一般情況下患者出現的皮膚癥狀可經局部外用止癢軟膏或者口服抗過敏藥治療后即消退，可以待癥狀緩解一段時間后換用其他作用相當的化療藥物繼續治療。（3）尿道狹窄，患者出現排尿困難或尿線變細時及時就醫。（4）胃腸道反應，主要表現惡心、嘔吐、食欲減退。灌注時應主動和患者聊天，分散患者的注意力，了解患者的飲食習慣、提供喜愛的食物，鼓勵進食。

2.3灌注治療延續護理管理

多位研究者[24，25，26，27]對于膀胱灌注治療的延續護理進行了探索，研究者們成立延續護理小組專門負責延續護理管理;通過電話隨訪、短信提醒等方式獲得患者對護理人員的信任，從而積極進行治療;建立膀胱灌注微信群，通過平臺發布膀胱灌注相關知識，答疑解惑;不定期開展病友會，為病人與病人、病人與醫護人員提供相互交流的機會。

2.4膀胱灌注依從性護理管理

膀胱灌注是預防膀胱癌的有效手段，定期規律灌注對于保證灌注效果具有重要意義，因此采取適當措施提高患者依從性很有必要：（1）管理人員專職化：研究者凍丁丁等[4]以及劉敏等[3]等通過選取1～2名臨床經驗豐富、專業知識過硬、溝通技巧良好的護理人員專職負責膀胱灌注的管理工作，負責對患者進行評估、健康教育、隨訪等專科護理。（2）心理護理：公屏[28]提出部分患者應治療過程中可能出現尿頻、尿急等不良反應，易出現焦慮、恐懼、等不良心理，導致治療、護理依從性降低，因此護士和醫生主動與膀胱腫瘤患者交談，了解患者的心理狀態，密切觀察其心理變化，詳細介紹疾病相關知識，耐心解釋膀胱灌注治療的有效性和重要性，緩解其不良心理狀態和情緒，增強對抗疾病的信心，從而提高患者的配合度。馮麗娟[29]的研究中提出在常規護理的基礎上對患者實施團體心理護理，有利于緩解患者的負面情緒，對提高患者依從性及生活質量有很大幫助。（3）認知干預：研究[30]發現患者對病情相關注意事項的了解并不會引發過多焦慮，而患者對病情的看法及消極態度易導致其較強的焦慮情緒，導致治療不配合，因此指導患者樹立對疾病認知的正確觀念，關注患者對疾病認知程度與情緒變化，根據患者具體的認知功能及特征，制定個性化護理方案對于提高患者依從性具有重要作用。（4）行為管理：膀胱灌注治療中護士應給予一定的行為干預，及時提醒患者行膀胱灌注化療，建立膀胱灌注預約制度等。高俊平，程玲等[30]通過電子化分時段預約，取得良好效果。（5）社會支持：研究者王小青、張曉利[24]以及何秀梅、李瑾[31]等均提出家屬在灌注治療中的重要作用，應積極爭取社會支持，邀請患者家屬積極參與到日常護理過程中，減少家庭應激源，解除患者思想顧慮，緩解心理壓力。

3.總結

綜上所述，膀胱灌注是非肌層浸潤性膀胱癌術后預防其復發的重要治療手段，但其具有療程長、費用高、不良反應多的特點，因此，護理人員要加強對膀胱灌注患者的護理管理，減少患者的負性情緒，增強疾病治療的信心，從而提高治療效果和患者滿意度。

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基金項目：19PJ264“互聯網+”背景下醫聯體內膀胱癌患者全程管理模式的構建及應用研究