皮膚軟組織MRSA感染的臨床診斷及危險因素分析

堯志建 許洪銘 吳奕丹 雷瑩 龍婉玉 李美嫻 谷悅

摘要：目的：探討皮膚軟組織分泌物培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的相關疾病診斷及導致MRSA感染可能的危險因素。方法：回顧性分析2015年1月～2021年9月我院皮膚性病科皮膚軟組織糜爛面分離培養出的MRSA，將感染分為社區獲得性MRSA（CA-MRSA）或醫院獲得性MRSA（HA-MRSA）。結果：1）皮膚軟組織MRSA感染平均占皮膚科多重耐藥菌的83.19%;2）主要以CA-MRSA感染為主，占71.1%（192/270）。與CA-MRSA及HA-MRSA感染相關的皮膚病占比最高均為天皰瘡，分別為28.1%和26.9%;葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）的CA-MRSA感染率要明顯高于HA-MRSA（P=0.002）;3）HA-MRSA感染患者使用抗生素比例明顯高于CA-MRSA（P=0.001），但糖皮質激素及免疫抑制劑系統使用上沒有顯著差異。結論：皮膚科MRSA感染主要是社區獲得性MRSA，MRSA感染最主要的疾病為天皰瘡及SSSS，抗生素使用可增加院內感染MRSA的風險。

關鍵詞：皮膚軟組織，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），臨床診斷，危險因素

【中圖分類號】 Q954.539 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--02

Abstract：Objective To investigate the diagnosis and possible risk factors of skin and soft tissue infections caused by MRSA.Methods.Results Pemphigus was the highest skin disease associated with CA-MRSA and HA-MRSA infection;The proportion of antibiotic use in patients with HA-MRSA infection was significantly higher than that in CA-MRSA patients （P=0.001）.Conclusion.Key words： skin and soft tissue， MRSA， clinical diagnosis， risk factors

金黃色葡萄球菌耐藥率不斷上升，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistan Staphylococcus aureus （MRSA））的出現給臨床工作提出了更大的挑戰[1]。故如何有效防控MRSA感染是臨床工作重點。本研究回顧性分析了2015年1月到2021年9月我院皮膚科住院患者皮膚軟組織分泌物培養出MRSA的相關疾病診斷及導致MRSA感染可能的危險因素，給臨床醫生積極防控MRSA感染提供理論依據。

1 材料與方法

1.1標本來源 選擇2015年1月到2021年9月我院皮膚性病科分離培養出的金葡菌899株，其中MRSA共282株，同一患者多次送檢只取第1次陽性標本做統計。通過定義入院48小時內或48小時后獲得的MRSA陽性培養，分為社區獲得性MRSA（CA-MRSA）或醫院獲得性MRSA（HA-MRSA）。剔除診斷不明的9株CA-MRSA及3株HA-MRSA，故最終MRSA共270株，192株CA-MRSA和78株HA-MRSA。標本限定為皮膚軟組織創面分泌物，并在1-2h內送檢。

1.2儀器及試劑 儀器為法國生物梅里埃公司的全自 動 微 生 物 分 析 鑒 定 儀（VITEK-2 Compact）。鑒定卡為法國生物梅里埃公司的配套產品。質控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC25923，國家衛生部臨檢中心提供。

1.3菌株鑒定 常規培養分離細菌，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版操作，采用VITEK-2 Compact儀器鑒定菌種。通過苯唑西林（MIC>≥4μg/mL））或頭孢西丁篩選陽性和VITEK-2 Compact儀器將金葡菌分離為甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）或MRSA。

1.4MRSA感染的疾病診斷 選擇原發產生皮膚軟組織創面的疾病作為MRSA感染的診斷，且為單一疾病診斷。去除診斷不明的菌株。

1.5MRSA感染的危險因素 包含是否使用抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑，要求在入院48h內使用為納入標準。

1.6統計分析 采用SPSS 24.0進行分析。對率及構成比的比較采用卡方檢驗，為雙側檢驗，P<0.05被認為有統計學意義。

2結果

2.1 皮膚科MRSA在多重耐藥菌株中的構成比 表1所示，皮膚科每年的MRSA感染在多重耐藥菌中占有絕大多數比例（54.90%～97.73%），平均構成比為83.19%。

2.2 皮膚科CA-MRSA和HA-MRSA感染的臨床診斷比較 表2顯示，與CA-MRSA感染相關的皮膚病依次為：天皰瘡28.1%，葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）16.7%，藥物性皮炎6.8%（含重癥4例）等。HA-MRSA感染依次為天皰瘡26.9%，藥物性皮炎12.8%（含重癥9例）和膿皰性銀屑病6.4%，MRSA感染以CA-MRSA感染為主占71.1%（192/270）。SSSS的CA-MRSA感染率要明顯高于HA-MRSA感染（16.7% vs.2.6% [P=0.002]）。

2.3 ?CA-MRSA及HA-MRSA感染的危險因素 表3所示，HA-MRSA感染患者使用抗生素的比例明顯高于CA-MRSA患者（P=0.001），但糖皮質激素及免疫抑制劑系統使用方面，CA-MRSA及HA-MRSA感染患者中沒有顯著差異。E5C04FCF-3DE6-4A71-B572-B02AD1A9241E

3.討論

本研究回顧性研究了2015年1月到2021年9月皮膚科MRSA感染的臨床診斷及導致MRSA感染的可能危險因素，可能是目前國內皮膚科最大的病例數分析研究報告。皮膚科MRSA的檢出率為31.4%，略低于2018年CHINET中國細菌耐藥監測報告中的34.1%[2]。7年來MRSA感染的平均占比83.19%，提示皮膚科最主要的多重耐藥菌為MRSA，為防治多重耐藥菌指明了方向。國內類似研究多以醫院各科室為研究對象，同樣得出MRSA在多重耐藥菌中檢出率最高[3]。CA-MRSA和HA-MRSA患者表現出不同的感染分布，CA-MRSA感染占71.1%，HA-MRSA占29.9%，我們觀察到CA-MRSA感染的病例數在表2的診斷中普遍比HA-MRSA要多，提示CA-MRSA感染是MRSA的主要感染類型，這一發現與美國醫院內MRSA感染的分布特點一致[4]。對于此現象，既往研究提示可能與CA-MRSA具有獨特的毒力因子和耐藥性有關，以致容易引起皮膚和軟組織感染[5]。

皮膚科CA-MRSA和HA-MRSA感染中，最主要的疾病是天皰瘡，但主要以CA-MRSA感染為主。天皰瘡是一種自身免疫性疾病，自身免疫與免疫缺陷和感染有關。天皰瘡水皰破裂后導致皮膚屏障功能破壞，同時抗生素及免疫抑制劑治療也可增加感染風險。一些研究報道天皰瘡的傷口有MRSA定植[6]，后者是感染的一個重要危險因素，其傷口金黃色葡萄球菌中MRSA菌株的患病率為43.2%。CA-MRSA感染位居第二位的是SSSS，但在34例患者中CA-MRSA感染占94.1%，與HA-MRSA感染相比差異非常顯著，提示SSSS的MRSA感染主要來自社區獲得。另外，有研究顯示銀屑病患者的鼻腔內未檢測出MRSA感染，原因考慮與銀屑病可以產生大量的抗菌肽有關[7]，但在本研究中發現膿皰性銀屑病可感染MRSA，故目前尚不能認為抗菌肽能抵抗銀屑病MRSA感染。

關于MRSA感染的危險因素較多，與之前的研究一致，抗生素使用史與MRSA感染密切相關，其使用數量與MRSA發生風險的增加顯著相關[8]，在本研究中也發現抗生素的使用增加HA-MRSA感染的比例，但沒有觀察到糖皮質激素及免疫抑制劑系統治療與HA-MRSA感染的相關性。

綜上所述，皮膚科MRSA感染最主要的是CA-MRSA，主要的疾病為天皰瘡、SSSS及重癥藥疹，抗生素使用可增加院內感染MRSA的風險，因此臨床上可在患者入院時對易感染MRSA的高危病種進行提前預警，及時采取有效的防控措施，從而減少MRSA醫院內傳播及感染風險。

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