“從血論治”銀屑病

郭宇杰 呂培文

摘要：燕京趙氏皮科流派起于趙炳南，呂培文老師將之發(fā)揚(yáng)，強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合的辨證思維體系，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合。在治療慢性遷延性疾病時(shí)擅長(zhǎng)運(yùn)用消、托、補(bǔ)三法，消中有補(bǔ)，補(bǔ)中有消;當(dāng)溫則溫、當(dāng)寒則寒。半陰半陽(yáng)之證，則必須先扶助正氣，采用健脾升陽(yáng)之法，同時(shí)注意益氣祛瘀的應(yīng)用，方可臨床奏效。活血化瘀法應(yīng)用于慢性復(fù)發(fā)性銀屑病治療體驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：活血化瘀法、四藤二紅湯、調(diào)和陰陽(yáng)

【中圖分類號(hào)】R758.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）02--01

時(shí)光飛逝，出師也快三年了！跟師四載，呂老在臨床診療時(shí)注重“氣血陰陽(yáng)辨證”，強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，對(duì)我在臨床診療疾病是的思路影響頗深。

針對(duì)慢性遷延性疾病，老師擅長(zhǎng)運(yùn)用消、托、補(bǔ)三法，“消中有補(bǔ)，補(bǔ)中有消;當(dāng)溫則溫、當(dāng)寒則寒”（1）。對(duì)于半陰半陽(yáng)之證（1），則須先扶助正氣，采用健脾升陽(yáng)之法，同時(shí)注意益氣祛瘀的應(yīng)用，方可臨床奏效。這些指導(dǎo)思想對(duì)于我在治療慢性頑固性銀屑病方面也有很好的指導(dǎo)意義。

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有3種比較成熟的學(xué)說——血熱論、血瘀論和血虛論，除此外腎虛論近年也有流行趨勢(shì)。“趙炳南教授、朱仁康教授”均認(rèn)為血熱是發(fā)病的主要依據(jù)，因七情內(nèi)傷，致氣機(jī)壅滯，郁久化火;飲食失節(jié)，致脾胃受傷，郁久化熱;或外受風(fēng)邪，夾雜燥熱之邪客于肌膚所致。顧伯華教授認(rèn)為該病由營(yíng)血虧虛、生風(fēng)生燥、肌膚失養(yǎng)而成，導(dǎo)致營(yíng)血失和，氣血不暢，阻于肌表而發(fā)病;或因病久，風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱之邪耗傷氣血，致使血虛風(fēng)燥;又或肝腎不足，沖任失調(diào)，致使?fàn)I血虧損;或因調(diào)治不當(dāng)，毒熱流串，入于營(yíng)血，內(nèi)侵臟腑，導(dǎo)致氣血兩燔而發(fā)病（4）。

趙老提出“血熱是機(jī)體的內(nèi)在因素，是銀屑病發(fā)病的主要根據(jù)”（2）。其中醫(yī)病機(jī)是“內(nèi)有蘊(yùn)熱，郁于血分”。若病程日久，營(yíng)血津液虧耗，則肌膚失養(yǎng)而成“血燥證”。若血受煎熬日久，氣血瘀結(jié)則成“血瘀證”（2）。

故尋常型銀屑病的治療應(yīng)從“血”著眼，臨床可將銀屑病分為血熱型、血燥型、血瘀型來論治。其中血熱又往往是發(fā)病的關(guān)鍵，因熱可以致瘀，血虛亦可致瘀;瘀久又可以化熱，加劇血熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血失常（3）。

所以呂培文教授認(rèn)為銀屑病的治療重在“理血”（1），在銀屑病進(jìn)行期，中醫(yī)辨證多屬血熱內(nèi)蘊(yùn)，治療重在涼血活血，使之涼血又不瘀滯;靜止期及消退期，中醫(yī)辨證多屬血燥或血瘀，治宜養(yǎng)血活血或活血化瘀，阻斷其瘀熱互結(jié)。整個(gè)治療過程中應(yīng)注意“益氣祛瘀”（1）的應(yīng)用，切不可拘于“炎癥”而過用清法，損傷正氣，反使疾病遷延不愈。

筆者認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與“血”關(guān)系密切。血分有熱是銀屑病的主要病因，久病耗傷氣血，則血虛風(fēng)燥，血熱血燥形成瘀血。而“瘀血”長(zhǎng)期存在，則是銀屑病遷延難愈的主要因素，故“益氣祛瘀”治療應(yīng)貫穿始終，而久病氣陰耗損，陰陽(yáng)失和，故診治時(shí)需調(diào)和陰陽(yáng)。同時(shí)不要無(wú)限制地使用涼血清熱藥，長(zhǎng)期大量使用苦寒清熱藥則會(huì)傷及脾胃，會(huì)造成寒凝血瘀，進(jìn)而又形成頑固性斑塊。

病案舉例：

患者王某，男性。49歲;2018年11月09日就診，患者既往體健，有銀屑病史20余年，呈冬重夏輕發(fā)病;自訴10月初，因淋浴后感冒，咽部疼痛，誘發(fā)銀屑病，軀干四肢散發(fā)綠豆大小的暗紅色斑疹，自覺瘙癢，對(duì)癥治療，療效欠佳，遂來就診。

現(xiàn)癥見：軀干四肢散發(fā)花生大小的暗紅色斑疹，部分皮損上覆銀白色鱗屑，夜間瘙癢明顯。以雙下肢為重;可見抓痕、血痂，無(wú)滲出;晨起口略干苦，咽癢，有白痰，大便偏稀溏，飲食、睡眠可，面色晦暗，腰膝酸軟，四肢畏寒，體倦乏力，舌淡黯，苔薄白略膩，脈弦滑。

中醫(yī)臨床診斷：白疕（脾胃寒濕，氣虛血瘀）

治法：健脾散寒，活血通絡(luò)，祛濕止癢。

處方：秦艽10g、地黃10g、牡丹皮10g、丹參10g、

川芎10g、雞血藤15g、首烏藤10g、忍冬藤15g、

絡(luò)石藤15g、茵陳15g、澤瀉10g、茯苓15g、

玄參10g、炒薏仁15g、赤小豆10g、地榆10g、

白鮮皮15g、海桐皮15g、大腹皮15g、椿根皮15g。

水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后溫服，禁食油膩、辛辣之品，少食海鮮、羊肉、韭菜及菌類食品。

外用青鵬軟膏與龍珠軟膏1：1混合，薄涂患處，揉熱封包半小時(shí)擦凈，每日一次。

二診：2018年11月16日

病情變化：患者服藥七劑，皮損處膚溫略高雙下肢皮損大部融合成片，鱗屑大部消退，瘙癢較前略有減輕，仍可見抓痕、血痂，無(wú)滲出;晨起口略干不苦，咽癢好轉(zhuǎn)，有少許白痰，大便成型偏軟，飲食欠佳，睡眠尚可，面色較前略紅潤(rùn)，腰膝酸軟、四肢畏寒、體倦乏力未見明顯改善，舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。

處方變化：

上方去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黃芪15g、炒白術(shù)10g、生山楂10g、生麥芽10g，余藥不變。14劑煎服法、外用藥及用藥禁忌同前。

三診：2018年12月02日

病情變化：服中藥14劑，現(xiàn)癥見：原有皮損大部融合成片，顏色變暗，鱗屑基本消退，未見新發(fā)皮損，瘙癢明顯減輕，近日再次感冒，咽癢、咽痛明顯，偶有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型，飲食較前略有好轉(zhuǎn)，排氣較少，面色略紅潤(rùn)，仍有體倦乏力，腰膝酸軟感，四肢畏寒明顯減輕;舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。

處方變化：

二診方去茯苓、玄參、生山楂、生麥芽加金蓮花10g、茜草炭15g、地榆炭15g、炒麥芽15g。共7劑煎服法及用藥禁忌同前。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997

外用龍珠軟膏外用，薄涂患處，涂后揉熱，封包半小時(shí)擦凈，每日一次。

四診：2018年12月10日

病情變化：患者針對(duì)感冒調(diào)方后，服中藥7劑，臨床見：原有皮損融合成片，鱗屑消退，遺留暗褐色色素沉著，可見少許新發(fā)皮損，偶有癢感，時(shí)有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型偏軟，飲食、睡眠尚可，食后自覺腹脹，排氣較少，面色紅潤(rùn)，仍有體倦乏力，腰膝酸軟感，四肢畏寒明顯減輕;舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)滑。

處方：秦艽10g、地黃10g、牡丹皮10g、丹參10g、

雞血藤15g、首烏藤10g、忍冬藤15g、絡(luò)石藤15g、

茵陳15g、澤瀉10g、白鮮皮15g、海桐皮15g、

大腹皮15g、椿根皮15g、生黃芪30g、炒白術(shù)10g、

金蓮花10g、焦山楂15g、焦神曲15g、焦麥芽15g。

水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后溫服，禁食油膩、辛辣之品，少食海鮮、羊肉、韭菜及菌類食品。外用同前。

病例探討：

患者初診有銀屑病史20余年，冬重夏輕，本病久耗氣血，以致血虛風(fēng)燥，熱瘀互結(jié);故辨證為：陰陽(yáng)不和，脾胃寒濕，氣虛血瘀。給予“雞血藤、首烏藤、忍冬藤、絡(luò)石藤”--四藤溝通上下，調(diào)和陰陽(yáng);秦艽、地黃、牡丹皮滋陰清熱，養(yǎng)血祛風(fēng);體倦乏力，大便稀溏等脾胃寒濕之像，給予茵陳、澤瀉、茯苓等，健脾利濕;面色晦暗，四肢畏寒，給予丹參、玄參、川芎，溫經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀;皮損暗紅、瘙癢給予白鮮皮等四皮涼血消斑，祛風(fēng)止癢;

青鵬和龍珠1：1混合外用以達(dá)活血散瘀，去腐生肌的功效，內(nèi)外配合治療銀屑病以增強(qiáng)療效。

二診部分斑疹融合，鱗屑基本消退，說明瘀滯散開，咽癢好轉(zhuǎn)，有少許白痰，大便成型偏軟，表明寒濕排出，四肢畏寒、體倦乏力未見明顯改善則體現(xiàn)了患者元?dú)馊杂胁蛔悖蕦?duì)癥去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黃芪、炒白術(shù)、生山楂、生麥芽以提胃氣，健脾氣，補(bǔ)元?dú)?

三診斑疹融合顏色變暗，鱗屑消退，說明瘀滯已基本消散。仍有腰膝酸軟感，但四肢畏寒明顯減輕，體現(xiàn)了元?dú)鉂u漸充足，但再次感冒，咽癢、咽痛，則提示外邪侵襲，須加強(qiáng)注意，防止病情反復(fù)，故對(duì)癥去茯苓、玄參、生山楂、生麥芽加金蓮花、茜草炭、地榆炭、炒麥芽;

且因肥厚性皮損基本變平，不在需要加強(qiáng)活血化瘀的功效，故單用龍珠軟膏以去腐生肌促進(jìn)新生皮膚。

四診皮損消退，遺留暗褐色色素沉著體現(xiàn)瘀滯散盡，仍有體倦乏力，四肢畏寒明顯減輕說明元?dú)庖苍诼a(bǔ)足，有少許新發(fā)皮損說明病情控制平穩(wěn)，故最后收尾方去茜草炭、地榆炭、炒麥芽加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、生黃芪用量加倍鞏固治療。

通看治療過程，益氣祛瘀，調(diào)和陰陽(yáng)貫穿始終，“四藤二紅湯”在本病案治療應(yīng)用療效顯著，內(nèi)外配合治療肥厚性皮損效果明顯。慢性銀屑病遷延過程中，常出現(xiàn)寒熱交雜，陰陽(yáng)不調(diào)，氣血失和之癥，因虛而瘀最為常見，故補(bǔ)氣養(yǎng)血也是必需的。“血以和為補(bǔ)，氣血平和，頑疾方退”（1），病人在藥力幫助下，恢復(fù)自身功能，才能減少疾病復(fù)發(fā)的概率。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂培文，王玉章皮外科及腫瘤證治精粹[M]。北京：科學(xué)技術(shù)出版社。

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[3]中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社。

[4]顧伯華，中醫(yī)外科臨床手冊(cè)[M]。上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997