口腔黏膜移植物尿道成形術治療硬化性苔蘚樣變致長段前尿道狹窄的臨床分析

惠鵬宇，張林琳，倪鋒，鄭亮，牛彬，于靳

（1.西安醫學院第二附屬醫院泌尿外科，西安 710038；2.西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，西安 710061）

發生在男性生殖器的陰莖硬化性苔蘚樣變（li-chen sclerosus，LS），也稱干燥閉塞性陰莖頭炎，是發生于男性包皮、陰莖頭及尿道的慢性上皮炎性皮膚病，病因不明確，常造成長段前尿道狹窄，局部尿道黏膜損害，其治療特殊［1］。長段復雜尿道狹窄一直是尿道修復重建中最為棘手的疾病之一。往往具有手術難度大、術后易復發的特征，而口腔黏膜以其獨特的組織學特性應用于尿道重建，逐漸成為前尿道狹窄治療的常用方法［2-3］。

本課題組已報道了口腔黏膜移植物替代治療各種原因導致的不同長度尿道狹窄中的應用，取得較滿意的療效［4］，但LS多導致長段或全長前尿道狹窄，治療更為復雜，少見總結報道。本研究采用口腔黏膜尿道成形術治療34例LS導致的長段前尿道狹窄，探討該術式的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年11月西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科34例LS導致的長段前尿道狹窄男性患者，要求狹窄段長度≥8 cm，排除既往開放尿道手術、骨盆骨折所導致尿道狹窄者。年齡32～72歲，平均年齡為51.0歲。狹窄段長度為8.0～17.0 cm，平均（11.7±2.6） cm。入院前10例最大尿流率為2.0～7.0 mL/s，平均（4.4±1.7） mL/s，已行膀胱造瘺24例。

1.2 術前評估

局部尿道查體觀察尿道外口、陰莖頭、包皮外形及陰莖段尿道海綿體是否可觸及質硬瘢痕組織，見圖1。順行或逆行尿道造影檢查觀察前尿道狹窄的部位和長度，如尿道外口狹窄不能行逆行造影，則僅行順行造影，見圖2。術前均于門診行恥骨上膀胱穿刺造瘺術。

圖1 LS病變累及的陰莖Fig.1 LS involved balanus

圖2 術前順行尿道造影Fig.2 Preoperative voiding cystourethrogram

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉及體位：行經鼻氣管插管全麻，取截石位。

1.3.2 尿道狹窄段切開：根據狹窄部位可取經陰莖，或經會陰部切口陰莖脫套，注意偏向左側游離尿道海綿體，于背側2點～3點縱行剪開狹窄段尿道，向兩端擴大剪開至約0.5 cm正常黏膜處，術中多次稀釋碘伏沖洗創面，直尺測量狹窄長度，以確定所需長度。

1.3.3 切取口腔黏膜：碘伏消毒口腔及黏膜，無菌記號筆標記舌下黏膜、頰黏膜或下唇黏膜取材部位。取舌黏膜時要避開舌下腺導管開口，切取頰黏膜時，要避開腮腺導管開口，舌下黏膜單側最大可取1.5 cm×7 cm，如＞15 cm的超長段尿道狹窄，可雙側取材，亦可將兩側舌下及舌尖下部分一并選取。腎上腺素生理鹽水黏膜下注射（濃度為1∶200 000～1∶100 000），后切取黏膜條，創面5-0可吸收縫線間斷或連續關閉。注意在取唇黏膜后壓迫止血，勿縫合，確需縫合者，術后1 d即拆除縫線，以防術后唇內翻。使用前需剔除黏膜下脂肪及纖維組織備用，見圖3。

圖3 術中取材之口腔黏膜Fig.3 Intraoperative oral mucosa

1.3.4 尿道成形術：黏膜條擴大狹窄段尿道，常采用腹側或背側加蓋2種術式，本研究采用背外側加蓋的方式，是指在縱向剖開的狹窄段尿道床邊緣，6-0可吸收線將黏膜條并行側側縫合于切開的尿道黏膜上，見圖4、圖5，留置F16～F18尿管于尿道內。注意術中多次用稀釋碘伏沖洗術區。當尿道狹窄近心端靠近尿道球部時，由于空間狹小，口腔黏膜與近端尿道黏膜吻合難度大，本課題組用類似后尿道“端端吻合”的方法，即先逆時針穿線黏膜條近端與尿道遠端，而不收緊與打結，待縫合4～5針后再逐一打結，保證吻合口平整，見圖6。繞尿管縫合關閉尿道，后用陰莖皮下筋膜層多層交錯覆蓋成形尿道，黏膜外翻行尿道外口成形，見圖7。

圖4 尿道擴大成形Fig.4 Urethroplasty broaden urethra

圖5 尿道擴大成形示意圖Fig.5 Urethroplasty schematic diagram

圖6 縫合狹窄段近端與黏膜條近端Fig.6 Purethra and proximal mucosal were sutured

圖7 尿道外口黏膜外翻成形Fig.7 Uorifice mucosa exstrophy urethroplasty

1.4 術后處理

術后彈力繃帶包扎，注意勿過緊，4～5 d后首次換藥，暴露切口，碘伏消毒2次/d。術后1 d即可開始飲水，冷鹽水漱口3次/d，如腸道可耐受，開始進流食，3～4 d后可逐漸改換至普食。術后常規口服M受體阻斷藥物索利那新5～10 mg，1次/d，以減少膀胱痙攣引起的尿液隨尿管排出，據術前藥敏試驗選取或使用廣譜抗生素5～7 d預防感染。術后4周拔除導尿管排尿。

1.5 隨訪

隨訪排尿情況，術后1個月行尿流率檢查，定義手術成功為正常排尿最大尿流率＞12 mL/s，部分患者行尿道造影檢查，排尿正常后拔除膀胱造瘺管。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計量資料以±s表示，治療前后數據的比較采用配對t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共隨訪10～67個月，平均（34.4±18.1） 個月。術后1個月評估，排尿通暢31例（91.2%）；尿流率檢查最大尿流率為12.0～30.5 mL/s，平均（19.7±5.3） mL/s，較術前入院時尿流率有統計學差異（P＜ 0.01）。尿道狹窄再發者3例（8.8%），1例術后6個月尿道外口狹窄再次行尿道外口成形術；2例吻合口狹窄，分別發生于術后12個月及術后26個月，行尿道擴張1例，再次行頰黏膜替代1例。移植黏膜均存活，見圖8。尿道造影可見成形尿道寬闊，見圖9，無尿道皮膚瘺及感染并發癥。本研究中，術中取供體舌黏膜26例，舌黏膜+頰黏膜5例，舌黏膜+唇黏膜3例，患者對口腔黏膜取材耐受良好，供體區創面術后觀察5～7 d愈合良好，取下唇黏膜者術后無唇內翻發生，術后4例有口腔緊縮感及麻木感，于術后2～3個月恢復。

圖8 術后2個月見黏膜物成活良好Fig.8 Postoperative urethral orifice two months later

圖9 術后2個月尿道造影Fig.9 Postoperative voiding cystourethrogram two months later

3 討論

LS是發生在男性包皮、陰莖頭及尿道的慢性炎性、自身免疫性、皮膚纖維化性疾病，導致嚴重性功能與排尿障礙，且可導致鱗狀細胞癌的發生［5］。術中可見尿道黏膜蒼白，萎縮變硬，缺乏彈性，黏膜凹凸不平，嚴重者表面可見多發嵴狀凸起，與張羽萌等［6］描述一致。長段尿道狹窄尚無明確定義，WARNER等［7］總結了8個中心466例患者，將狹窄段長度≥8 cm作為長段復雜尿道狹窄的納入標準，本研究亦采用此標準。受取材限制，＞7.5 cm的狹窄很難通過一條移植片修補［8］。本研究中所用口腔黏膜首選舌黏膜，其次為頰黏膜、唇黏膜，口腔黏膜獲取的寬度為1.5～2.0 cm，舌黏膜單側最長獲取8.5 cm。本課題組曾報道雙側舌黏膜連在一起獲取長段黏膜條，最長可達15 cm，單側頰黏膜最長可達5.0 cm，雙側可同時取材，并發癥較少，頰黏膜術中暴露相對困難，唇黏膜最多可獲取5.0 cm，且有術后唇內翻風險，鑒于舌黏膜取材的優越性［4］，本研究取材首選舌黏膜。

KULKARNI等［9］報道了一側尿道切開背側口腔黏膜尿道成形術，不需完全游離尿道，減少損傷周圍血管神經，是一種微創的對傳統背側尿道成形術的改良，2009年報道了24例，平均隨訪22個月，成功率達92%，后又報道了該項技術在117例患者中的應用［10］，平均隨訪59個月，成功率達83.7%。本研究采用改良偏向一側尿道切開背外側口腔黏膜尿道成形，相對較少了背側尿道的游離，創傷相對減小，并發癥減少，平均隨訪34.4個月，成功率達91.2%。傅強［11］定義手術成功為最大尿流率＞12 mL/s，本研究亦采用此標準。

雖然此項技術的療效較滿意，但切取口腔黏膜為有創操作，組織工程化尿道為本研究提供了新的思路。RAM-LIEBIG等［12］取口腔黏膜組織培養制作黏膜移植物，后移植到尿道，隨訪12個月成功率為67.3%，隨訪24個月成功率為58.2%，無口腔內并發癥。MANDAL等［13］對9例患者行牛心包細胞組織工程化尿道，隨訪8個月，成功率為88.9%。總體該方法在臨床不盡人意，但仍有較好的應用前景［14］。

提高LS所致尿道狹窄手術效果細節總結如下：（1） 術前均行膀胱造瘺術，避免尿管堵塞并發癥，以及膀胱痙攣影響吻合口愈合；（2） 行截石位尿道海綿體背側2～3點切開，不必完全游離尿道，避免了影響尿道血供，且補片部分位于尿道背側面，減少了形成腹側尿道憩室、尿瘺的風險；（3） 術中勿過分電凝創面滲血，以免影響移植黏膜血供，但動脈性出血必須切實止血，以免形成移植物下血腫；（4） 當尿道狹窄近端靠近尿道球部時，空間狹小，運用類似后尿道“端端吻合”的技術；（5） 抗生素的應用，術前對于尿常規白細胞陽性者不要求尿培養陰性，術中注意多次使用稀釋碘伏沖洗創面，減小感染風險。

綜上所述，口腔黏膜移植物尿道成形術適用于陰莖硬化性苔蘚樣變致長段前尿道狹窄的治療，口腔黏膜可作為較理想的尿道替代物，具有較高的成功率，其中，舌黏膜具有取材方便、材料充足等優點，故首選舌黏膜。