克羅恩病相關性肛瘺和普通性肛瘺間的超聲影像學特征比較*

王淙錦 楊雅蘭 莊華 溫忠慧 王玉芳

(1.四川大學華西醫院超聲醫學科，四川 成都 610041；2.四川省樂山市人民醫院超聲影像科，四川 樂山 614000；3.四川大學華西醫院消化內科，四川 成都 610041)

肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚間的異常感染性管道，其中最常見的普通性肛瘺屬于非特異性感染，是由于肛門的隱窩腺發生感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，當膿腫破潰或者引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3]，約占80%～90%。其余肛瘺是由于克羅恩病、特異性感染、創傷、惡性腫瘤等特殊原因形成的[4-5]。克羅恩病是一種慢性非特異性腸道炎性疾病，其病因及發病機制尚不清楚[6]。肛瘺是克羅恩病的一種嚴重的并發癥，它通常意味著患者的疾病亞型更具侵襲性，更容易復發，隨著時間推移，臨床可能需要升級治療以應對不良的后果[7]。普通性肛瘺和克羅恩病相關性肛瘺的治療目標和方法是完全不一樣的。兩者的治療方案制訂都取決于瘺管性質、病程和有無合并膿腫。前者的首選治療是手術，后者則優先選擇抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子等藥物治療[8]。世界胃腸病組織2014年發布的共識指出，克羅恩病相關性肛瘺治療的短期目標是膿腫引流和減輕癥狀，長期目標是解決瘺管分泌物，改善生活質量，促進瘺管愈合，維持括約肌功能，避免直腸切除及造瘺術[9]。近年來，國內外專家開始關注克羅恩病相關性肛瘺的影像學特點，但是大部分研究以MRI為主，國內在該領域的研究很少，主要是關于普通性肛瘺的影像學特點，本研究旨在探討克羅恩病相關性肛瘺與普通肛瘺間在超聲圖像特征中存在的差異，以期獲得兩者中的鑒別診斷依據，從而填補國內該領域研究的空白。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月～2020年9月在四川大學華西醫院就診，經臨床確診為肛瘺的患者。收集患者的臨床信息、超聲檢查資料、其他影像檢查資料等。根據患者的病歷資料，記錄患者的住院號、姓名、性別、年齡等各項臨床資料。將所有患者分為克羅恩病相關性肛瘺和普通性肛瘺兩組。克羅恩病相關性肛瘺患者的納入標準：①年齡≥18歲。②所有患者在四川大學華西醫院消化內科，按照1975年世界衛生組織制訂(2017年修訂)的標準，被消化病專家確診為克羅恩病。③經臨床及影像證實合并肛瘺。排除標準：①不能耐受經會陰和/或經直腸腔內超聲檢查的患者。②患者年齡小于18歲。③合并消化系統、心血管系統、呼吸系統、免疫系統的其他疾病者。④合并腫瘤病史者。⑤臨床信息不完整或超聲資料不全者。在同期數據庫中按照年齡、性別匹配，按1∶3的比例(克羅恩病相關性肛瘺患者/普通性肛瘺患者)選出普通性肛瘺患者后隨機納入，需排除：①由其它特異性感染、創傷、惡性腫瘤等特殊原因引起的肛瘺。②合并消化系統、心血管系統、呼吸系統、免疫系統的其它疾病者。按照上述標準，共有25例克羅恩病相關性肛瘺患者以及75例普通性肛瘺患者最終進入研究。本研究經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 儀器與方法 本研究采用意大利MyLab Twice超聲系統，配備雙平面腔內探頭(TRT33，線陣頻率4～13 MHz，凸陣頻率3～9 MHz)，檢查前，患者排盡大便，清潔肛周，檢查時取左側臥位，膝部盡量貼近胸部，患者右手幫助充分暴露肛周區域，檢查過程中作360°旋轉掃查，并適當調節顯示深度，獲得直腸肛管周圍區域的清晰顯示效果。記錄瘺管的數量及是否具有分支，查看瘺管的走行(順時針旋轉/逆時針旋轉/直行)，記錄各內口位置(幾點鐘，距白線的距離)，測量瘺管的寬度(≥3 mm或<3 mm)，觀察瘺管腔內有無異常回聲(如氣體的強回聲、有流動感的細弱回聲等)、瘺管有無合并肛周膿腫或其他肛周病變、有無合并直腸炎等。分辨瘺管是否在肛瘺與周圍的高回聲組織之間存在菲薄的低回聲帶，該低回聲帶代表了增厚的瘺管壁。觀察瘺管是否遵循Goodsall規律。然后，經體表對肛門周圍進行掃查，充分顯示肛周解剖結構。觀察瘺管的外口位置(幾點鐘)，進行彩色多普勒血流顯像了解瘺管的血流信號，上述所有掃查同時留存瘺管的代表性聲像圖，必要時保存動態圖像。檢查同時記錄每一個肛瘺的相關的超聲圖像特征。總結超聲檢查中所獲得每個肛瘺的多個超聲圖像特征，包括：瘺管有無旋轉、瘺管有無分支、瘺管內口方位、瘺管寬度、瘺管內異常回聲、有無合并膿腫、瘺管血流信號、瘺管壁有無增厚、是否符合Goodsall規律(圖1～6)。上述超聲特征中，連續性變量記錄數值，二分類變量(陽性或者陰性結果，例如有無血流)記錄為0或1。

圖1 瘺管的分支形成

圖3 瘺管內強回聲氣體線

圖4 瘺管伴肛周膿腫形成

圖5 瘺管壁合并血流信號

圖6 瘺管壁增厚征

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 所納入克羅恩病相關性肛瘺患者年齡為19～49歲，平均(28.48±6.73)歲；25例患者中，男性18例(72%)，女性7例(28%)，男女比例為2.57∶1，其中大于40歲2例(8%)，19～40歲23例(92%)。同期普通性肛瘺患者數量共10251例，隨機匹配的年齡及性別分布特征與克羅恩病相關性肛瘺患者基本一致。上述25例克羅恩病患者共合并38個肛瘺，75例普通性肛瘺患者共有95個肛瘺。

2.2 肛瘺分型 25例克羅恩病相關性肛瘺患者中，6例(24.0%)合并簡單性肛瘺，19例(76.0%)合并復雜性肛瘺；75例普通性肛瘺患者中，39例(52.0%)合并簡單性肛瘺，36例(48.0%)合并復雜性肛瘺，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 肛瘺與肛周括約肌間的關系 對25例患者的38個克羅恩病相關性肛瘺，按照主瘺管的解剖，參考Parks標準進行分型[10]，其中括約肌間型23個(60.5%)、經括約肌型8個(21.0%)、括約肌上型3個(7.9%)、括約肌外型2個(5.2%)、淺表型2個(5.2%)。對75例共95個普通性肛瘺，按照主瘺管的解剖進行Parks分型，其中括約肌間型51個(53.6%)、經括約肌型18個(18.9%)、括約肌上型14個(14.7%)、括約肌外型7個(7.4%)、淺表型5個(5.2%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 肛瘺的內口方位 按照膀胱截石位時的方位對瘺管內口進行點鐘定位，發現普通性肛瘺與克羅恩病相關性肛瘺內口方向均以6點鐘方向居多，分別約占24.2%和21%，而其余方位的分布均勻。普通性肛瘺與克羅恩病相關性肛瘺在內口位置分布上的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 普通性肛瘺與克羅恩病相關性肛瘺內口位置分布[n(×10-2)]

2.5 瘺管有無旋轉 如果肛瘺的內口方位與外口方位不相同，則瘺管發生旋轉。部分患者有內口無外口，屬盲瘺。其中，克羅恩病相關性肛瘺中，14個瘺管發生旋轉(36.8%)，無旋轉24個(63.2%)。而普通性肛瘺患者中發生旋轉26個(27.4%)，無旋轉69個(72.6%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 瘺管有無分支 25位克羅恩病相關性肛瘺患者中有分支者9位(36%)，其中兩支以上分支者2位(8%)，兩支分支者7位(28%)，無分支者16位(64%)。75位普通性患者中有分支者18位(24%)，其中兩支以上分支者2位(2.7%)，兩支分支者16位(21.3%)，無分支者57位(76%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.7 瘺管寬度 38個克羅恩病相關性肛瘺中，瘺管寬度≥3 mm的有25個(65.8%)，瘺管寬度<3 mm中有13個(34.2%)，95個普通性肛瘺中瘺管寬度≥3 mm中有43個(45.2%)，瘺管寬度<3 mm中有52個(54.8%)。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.8 瘺管內異常回聲 38個克羅恩病相關性肛瘺中，瘺管內出現異常回聲者有25個(65.8%)，瘺管內沒有出現異常回聲者有13個(34.2%)；95個普通性肛瘺中，瘺管內有異常回聲中有18個(18.9%)，瘺管內無異常回聲有77個(81.1%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.9 有無合并膿腫 38個克羅恩病相關性肛瘺中，合并有膿腫的有13個(34.2%)，瘺管未合并膿腫的有25個(65.8%)；95個普通性肛瘺中，瘺管中合并有膿腫的有17個(17.9%)，瘺管中未合并有膿腫的有78個(82.1%)。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.10 瘺管內合并血流信號 38個克羅恩病相關性肛瘺中，瘺管壁出現血流信號有11個(28.9%)，瘺管壁未見血流信號有27個(71.1%)；95個普通性肛瘺中，瘺管壁出現血流信號有26個(27.3%)，瘺管壁未見血流信號有69個(73.7%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.11 瘺管壁有無增厚 38個克羅恩病相關性肛瘺中，合并有瘺管壁增厚的有34個(89.5%)，未見明顯瘺管壁增厚有4個(10.5%)；95個普通性瘺管中合并有瘺管壁增厚的有37個(38.9%)，未見明顯瘺管壁增厚的有58個(61.1%)。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.12 是否符合Goodsall規律 38個克羅恩病相關性肛瘺中符合Goodsall規律的有16個(42.1%)，瘺管不符合Goodsall規律有22個(57.9%)；95個普通性瘺管中符合Goodsall規律的有64個(67.4%)，瘺管中不符合Goodsall規律的有31個(32.6%)。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.13 克羅恩病相關性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學特征 本研究發現以合并膿腫作為克羅恩病相關性肛瘺或者普通性肛瘺的標準，其敏感性為65.7%，特異性為82.1%；以不符合Goodsall規律作為克羅恩病相關性肛瘺或者普通性肛瘺的標準，其敏感性為57.8%，特異性為67.3%；以瘺管寬度≥3 mm作為克羅恩病相關性肛瘺或者普通性肛瘺的標準，其敏感性為65.7%，特異性為54.7%；以瘺管壁增厚征作為克羅恩病相關性肛瘺或者普通性肛瘺的標準，其敏感性為89.4%，特異性為61.0%。兩組超聲學特征比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 克羅恩病相關性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學特征

3 討論

肛瘺是肛腸外科中常見的疾病之一，由于復雜多變的特性以及不同的病理狀態，明顯影響著患者的生活質量[11]。無一種治療方式適用于所有肛瘺：若在克羅恩病相關性肛瘺治療中采用與普通性肛瘺相同的治療方式，可能會產生病灶遷延不愈，甚至導致患者大便失禁，終身殘疾。因此采用適當的檢查方式，準確鑒別出兩者十分必要，而超聲在術前檢查，術后隨訪中有其獨特的優勢。

普通肛瘺通常是由于肛腺隱窩被阻塞并感染引起[12]，這與克羅恩病相關性肛瘺發病原因可能并不相同。盡管克羅恩病的病因及發病機制目前尚未完全清楚，但現有研究表明克羅恩病相關性肛瘺的發病機理涉及的因素遠較普通性肛瘺復雜，包括炎性浸潤中轉化生長因子，TNF和IL-13的產生增加，這些炎癥因子誘導上皮向間充質轉化并上調基質金屬蛋白酶，從而導致組織重塑和瘺管形成[13]。專家共識也指出，克羅恩肛周病變意味著病變的侵襲性較強，通常容易合并穿通性病變，故其預后更差[14]。

臨床醫師常常根據Goodsall規律，定位普通性肛瘺的瘺管路徑，引導尋找瘺管的內口。Goodsall規律在普通性肛瘺組中符合率達64%，與Jayarajah等[15]研究結果一致。而在克羅恩病相關性肛瘺組中，遵循Goodsall規律的僅42%。這表明克羅恩病相關性肛瘺不同于普通性肛瘺，多不遵循Goodsall規律[16]。另外一些研究也表明在克羅恩病相關性肛瘺和普通性肛瘺患者中存在與上述相同的差異[17]。

Zawadzki等[18]在2012年中的一篇文獻中提出了在克羅恩病相關性肛瘺患者中常常會發現呈低回聲的瘺管與周圍的高回聲組織之間存在一層不規則的薄的低回聲區，并稱其為“克羅恩病超聲瘺管征”(Crohn's Ultrasound Fistula Sign，CUFS)；本研究發現與之類似的超聲圖像特征，即克羅恩病相關性肛瘺的瘺管壁常常增厚。目前，還不清楚瘺管壁增厚的原因，但Zawadzki等推測這可能是由于與克羅恩病相關的長期慢性的炎癥病程相關。在研究中我們稱之為“瘺管壁增厚征”，較普通性肛瘺管壁明顯增厚。

2016年11月美國結直腸外科醫師學會(American Society of Colon & Rectal Surgeons ASCRS)發表了《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》，將影像學輔助檢查技術推薦等級從2011年11月指南中的1C提高到了1B[19-20]。隨后，中國醫師協會肛腸醫師分會在2020年制訂的《肛瘺診治中國專家共識》中，也將超聲在術前評估中的作用推薦為1B[11]。上述指南提出，對于復雜肛瘺以及不清楚原因的肛周膿腫，或者已確診的克羅恩病相關性肛周病變中，可以選擇超聲檢查，為了確保診斷的準確性及提供最佳治療方案，同時應結合各種檢查方法，以明確病變性質。

超聲針對肛瘺的檢查方法有多種，如經體表檢查、經陰道檢查、經直腸腔內檢查，以及在此基礎上的彩色多普勒成像、彈性成像、三維成像、超聲造影檢查等[21]，而本研究中所有肛瘺均采用經會陰及經直腸腔內聯合掃查的方法。經直腸腔內超聲與經會陰高頻超聲在肛瘺的診斷中均有不同優勢，比如經直腸腔內超聲能清晰地顯示內口以及括約肌間瘺管[22]，經會陰高頻超聲對外口及體表段的瘺管顯示清晰[23]，兩者結合的超聲檢查可以對肛瘺的評估達到最優化。

若準確地確定肛瘺的解剖，需要檢查者具備豐富的經驗[24]。本研究中時間跨度較大，長期來看多名醫師可能存在診斷經驗不同而導致診斷結果有所差異。另外本研究也有一定的局限性，比如普通性肛瘺組中的患者不排除在本院檢查之后，又在院外確診了克羅恩病后失去隨訪信息，而被納入了普通性肛瘺組中。而克羅恩病相關性肛瘺組中也不能排除其感染的原因為隱窩腺源性。上述原因，有可能導致結果存在偏倚。

4 結論

超聲具有無創無輻射、簡便快捷、可重復性好等優點，在肛瘺的檢查中具有重要的作用。利用具有特征性的超聲聲像圖特征，如克羅恩病相關性肛瘺瘺管壁較厚，瘺管更寬，更容易出現肛周膿腫等，有助于區分克羅恩病相關性肛瘺和普通性肛瘺，為臨床治療決策提供更多的信息。