基于衛生政策分析的基層醫療衛生機構在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用研究

周瑞，姚能亮*，陳芳芳

國內新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的發生，致使眾多企業停工停產、學校延期開學，對全國人民的生活產生了重大的影響。新冠肺炎是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病，對人類生命安全和健康造成了嚴重威脅。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，要堅持“以基層為重點，預防為主”的新時期衛生與健康工作方針，將衛生健康的工作重心下移，充分發揮基層醫療衛生機構“健康守門人”的作用[1]。基層醫療衛生機構主要包括城市的社區衛生服務中心（站）和農村的鄉鎮衛生院及村衛生室，為居民提供包括基本醫療和公共衛生服務在內的初級衛生保健服務。疫情防控工作經驗提示，應著力提升基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務能力，充分發揮其在新冠肺炎疫情防控中的“網底”“第一道防線”作用。明確基層醫療衛生機構在疫情防控中應該承擔的職責和工作任務，是基層醫療衛生機構充分發揮作用的首要前提。而如何確保基層醫療衛生機構從嚴從緊把疫情防控各項工作落實、落細，就成了疫情防控的關鍵一環。

我國發生新冠肺炎疫情以來，衛生健康行政部門出臺了包括工作方案、管理方案及服務指南等一系列政策文件，這些文件中既有新冠肺炎疫情防控的綱領性文件，也有聚焦疫情防控具體實施辦法與措施執行的文件。但政策層面對基層醫療衛生機構的關注度相對較低，少數涉及基層醫療衛生機構的政策文本也僅對其承擔的部分工作做出了要求和規范。目前，尚無政策文件全面且系統地闡述基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中應當承擔的主要任務。本文通過梳理國家衛生健康委員會、國家衛生健康委員會基層衛生健康司、國務院應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制等多部委發布的政策文件，系統總結基層醫療衛生機構在疫情防控中應承擔的工作任務，明確其工作職能，旨在助力基層結合當前疫情防控形勢因地制宜開展疫情防控工作，守好疫情防控的“第一線”。通過初步梳理相關政策文件發現，現有政策主要針對社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院這兩類機構，尤其以社區衛生服務中心更為突出。因此，本研究中的“基層醫療衛生機構”主要指的是城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 于2021年8月，研究者通過查詢國家衛生健康委員會及其下設委機關的官方網站，以“基層醫療衛生機構/基層機構/基層防控，新型冠狀病毒肺炎/新冠肺炎，新冠肺炎疫情防控/新冠疫情防控/疫情防控”為檢索詞，檢索2019年12月至2021年8月出臺的與主題相關的規范性文件。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）政策文件來源于國家衛生健康委員會及其下設委機關官方網站；（2）我國發生新冠肺炎疫情以來，衛生健康行政部門出臺的一系列政策文件，包括工作方案、管理方案及服務指南；（3）新冠肺炎疫情防控的綱要性文件，或聚焦疫情防控具體實施辦法與措施執行的文件；（4）政策文件內容須涉及基層醫療衛生機構。排除標準：地方各級衛生健康行政部門根據上級文件精神制定的政策文件。

1.3 資料提取與整理分析 下載滿足條件的政策文件，經過人工去重，將政策文件按發布時間順序進行梳理，提取政策文件的名稱、發文機關、發文時間、內容等核心信息。采用人工精讀、分析和總結的方式，通過對政策文件進行深入學習、對政策內容進行逐節逐條的梳理，抓住政策關鍵詞，分析政策的要點，厘清政策脈絡、適用情境、適用對象、適用范圍，做好歸納總結[2]。在對政策文件內容進行分析、總結的過程中，盡量保持客觀、中立的立場，避免主觀因素的干擾。

2 結果

2.1 納入政策文件基本特征 初篩共獲得50份政策文件。按照納入與排除標準，逐一閱讀文件內容，最終納入34份政策文件（34份政策文件的完整列表請掃描本文二維碼獲取）。納入研究的政策文件主要來源于國家衛生健康委員會、國家衛生健康委員會基層衛生健康司、國家衛生健康委員會醫政醫管局、國家衛生健康委員會疾病預防控制局等網站，發文單位主要為國家衛生健康委員會辦公廳、國務院應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制、國家衛生健康委員會基層衛生健康司等。政策發布時間上，2020年上半年是政策出臺最為密集的階段。經過梳理，按照文件的內容，政策文件大致可以分成兩類。一類是綜合性的政策文件，即從多個方面概括性地描述了基層醫療衛生機構應該承擔的工作任務的文件，如《國家衛生健康委辦公廳關于加強基層醫療衛生機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[3]、《國家衛生健康委基層司關于進一步做好基層醫療衛生機構防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情工作的通知》[4]等；另一類則是專用性的政策文件，即從某個單一方面較為詳盡地描述了基層醫療衛生機構應該承擔的疫情防控任務的文件，如《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》[5]、《關于印發基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控期間為老年人、慢性病患者提供醫療衛生服務指南（試行）的通知》[6]等。本研究僅呈現部分具有代表性的政策文件的詳細信息，見表1。

表1 國家衛生健康行政部門出臺的部分與基層醫療衛生機構新冠肺炎疫情防控相關的代表性政策文件Table 1 Some representative policy documents related to the prevention and control of COVID-19 by primary care institutions issued by China's health administrative departments

2.2 基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控工作中的功能和作用

2.2.1 病例的早發現與早報告 社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室和診所、門診部等各類基層醫療衛生機構，都要嚴格落實首診負責制，在有條件的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設置預檢分診處和發熱哨點診室[5]；在預檢分診處對患者進行體溫檢測，查看健康碼、行程碼；對發熱患者進行信息登記，將相關信息報告至屬地衛生健康行政部門，并由分診處護士引導發熱患者至發熱哨點診室；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院需要對全部發熱患者進行核酸檢測和血常規檢查，以便快速做出診斷[5]；鄉鎮衛生院需要設置相對獨立的隔離觀察留觀室，對發熱患者進行醫學隔離觀察[7]；對于不明原因的發熱患者，機構醫務人員必須詢問患者發病前14 d內的旅居史或可疑的暴露史，進行完整信息登記，并立即將患者就近轉診至設有發熱門診的上級醫院[7]。

2.2.2 強化疫情防控知識的培訓和應急演練 醫務人員是疫情防控的重要力量，加強對基層醫務人員的疫情防控知識和技能培訓，有助于提升基層疫情防控能力。政策文件指出，疫情防控期間要加強對社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院醫生、護士、管理人員及鄉村醫生等的全員知識培訓；主張采取視頻會議、直播等線上培訓方式，使醫務人員及時掌握和更新疫情防控相關知識，包括病例的發現與報告、流行病學調查、轉診要求、院感防控和個人防護措施[3]。同時基層醫療衛生機構要加強對《基層醫療衛生機構重大疫情防控預案與演練手冊（2020）》的學習和應用，參照手冊指引，結合屬地疫情防控形勢變化，制定適用于不同疫情防控形勢下的防控應急預案，明確第一責任人和各部門職責分工，細化疫情防控流程，定期開展演練，提高基層醫療衛生機構疫情防控的能力和水平[8]。疫情防控期間，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院要建立和完善包片聯動機制，指導轄區內的社區衛生服務站和村衛生室合理開展診療活動，扎實做好疫情防控工作，切實提升機構的疫情防控能力[8]。

2.2.3 做好院感防控和個人防護 基層醫療衛生機構要強化感染防控底線思維，健全機構內部感染控制管理制度，明確機構主要負責人職責。基層醫療衛生機構要嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》（WST 367-2012），做好醫療器械、器具、物品清潔消毒工作，有序處置醫療廢物，嚴格執行終末消毒[8]，保持院內環境衛生良好。基層醫療衛生機構醫務人員要樹立和提高自我防護意識，熟練掌握新冠肺炎防控知識和技能；在開展預檢分診、醫學觀察等工作時，必須嚴格按照分級防護標準，遵循相關技術規范，做好個人防護、手衛生等防護工作[4]，嚴防醫務人員感染事件的發生。

2.2.4 會同社區做好疫情防控工作 社區防控是疫情防控的基礎性環節。《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區防控工作的通知》和《關于進一步動員城鄉社區組織開展新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的緊急通知》指出：要強化社區防控網格化管理；發揮城鄉社區組織、社區工作者凝聚作用和社區、社會組織、社會工作、社區志愿者聯動機制協同作用，會同基層醫療衛生機構、基層醫務人員，動員廣大社區居民參與，切實做好疫情監測、信息報送、宣傳教育、環境整治、困難幫扶等各項工作，切實把社區防控的“網底”兜住、兜實[9-11]。各級醫療衛生機構要強化與社區的配合，指導社區做好新冠肺炎疫情的發現、報告、防治和應急處置工作[9]。

社區實行網格化管理；社區衛生服務中心應加強與社區的密切聯動，協助社區開展“地毯式”摸查[4]，做到早發現、早報告，加強重點人群排查和健康管理。社區衛生服務中心醫務人員和家庭醫生隊伍要將“中高風險地區返鄉人員、異地返鄉人員”作為重點人群，對其進行信息登記，加強對其的健康管理和健康監測，督促其進行兩周的居家（集中）醫學觀察[10]。社區衛生服務中心保健醫生、家庭簽約醫生和社區網格員要對密切接觸者做好規范管理，協助疾控機構開展確診病例的流行病學調查及其密切接觸者的追蹤管理，對密切接觸者實行隔離醫學觀察，及時按程序啟動排查、診斷和隔離治理等措施[9]，發現異常情況及時報告、處置。在農村地區，鄉鎮衛生院和村衛生室的鄉村醫生承擔了類似的疫情防控任務，主要包括農村地區的篩查、預檢分診和轉診，密切接觸者的醫學觀察及流動人口、返鄉人員的健康管理等[12]。同時，鄉鎮衛生院和村衛生室的鄉村醫生要及時做好信息登記和上報工作，實行日報告制度，落實各項疫情防控措施。

2.2.5 科學開展健康教育工作 疫情防控期間，基層醫療衛生機構開展健康教育時，要加強對互聯網信息技術的應用。主張通過信息化平臺、微信、短視頻等多種傳播媒介，向轄區居民實時推送、宣傳疫情防控知識[13]；邀請專業醫生線上開展疫情防控專項知識講座，多途徑地開展健康宣教工作，創新健康教育的宣傳形式，普及疫情防控知識。對于社區內的醫學隔離觀察對象，社區衛生服務中心醫務人員可通過微信、電話、家庭醫生簽約APP等方式與觀察對象進行溝通交流，及時掌握觀察對象的健康狀況，有效做好健康監測工作[3，14]。農村地區的信息化水平相對落后，鄉鎮衛生院或村衛生室開展健康教育時，可充分利用社區黑板報、農村大喇叭、公示欄等載體，向村民廣泛宣傳疫情防控信息，引導村民自覺養成佩戴口罩的衛生習慣，不參與聚集性活動及超過規模范圍的群體性活動[10]，提高個人防護能力。

2.2.6 重點人群的健康管理 老年人、孕產婦、兒童是社區疫情防控工作中的重點人群。疫情防控特殊時期，基層醫療衛生機構和社區更需要全面掌握轄區內獨居、空巢、留守、失能及患有多種慢性病的老年人信息[15]；相較平時，要更加關注衰弱老年人的健康狀況，給予老年人更多關心，做好衰弱老年人的健康管理工作。對于社區內的老年人聚集場所（老年活動室、老年護理站等），基層醫療衛生機構要加強對服務人員的疫情防控知識宣傳教育，指導其做好清潔消毒和空氣凈化工作；加強對老年人群的健康狀況監測[16]，提出有針對性的防護建議，發現發熱老年患者要立即轉診到定點醫院就醫。

與社區老年人疫情防控工作方案相類似，基層醫療衛生機構需要全面掌握社區兒童信息，做好兒童健康管理工作。基層醫療衛生機構要將中、高風險地區返鄉兒童、異地返鄉兒童作為重點人群，加強對該類兒童的發熱癥狀監測和日常健康管理，同時要對家長和兒童開展健康指導，引導其正確認識和科學預防傳染病，提高傳染病防控意識，加強個人自我防護[17]。疫情防控期間，鼓勵基層醫療衛生機構暫停“面對面”新生兒訪視和兒童健康體檢，通過微信、電話、視頻等方式開展在線咨詢和指導。

經家庭醫生評估后，對于診斷明確、病情穩定并且有長期用藥需求的慢性病人群，基層醫療衛生機構可以向其提供長期處方服務[6]。之后，可以通過微信、電話等方式與慢性病患者溝通，及時掌握慢性病人群的健康狀況，并對其進行針對性的指導。對于出門困難的失能、高齡老年人和慢性病患者，有條件的基層醫療衛生機構可提供上門巡診、家屬代取藥等服務[6]。

2.2.7 核酸檢測樣本采樣和送檢 開展全員核酸檢測是發現新型冠狀病毒感染者的快速且有效手段，是落實“早發現、早報告、早隔離、早治療”四早策略的重要舉措[18]。在全員核酸檢測工作中，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院主要承擔核酸樣本的采集和送檢任務。在農村地區的疫情防控工作方案中，要求實行“鄉鎮采樣，縣區檢測”，即由鄉鎮衛生院承擔樣本采集和送檢工作，由縣疾控、縣醫院或者第三方實驗室負責核酸檢測工作[19-20]。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院可為群眾提供電話、微信小程序、手機APP、現場等不同采樣預約方式，借助信息化手段，來減少人群聚集，實現錯峰采樣。在核酸采樣現場，要規范現場秩序，指導居民正確佩戴口罩，要求人與人之間保持1 m以上間隔[20]。

2.2.8 疫苗接種與宣傳 新型冠狀病毒疫苗（簡稱新冠疫苗）全員接種有助于構建有效的群體免疫，接種新冠疫苗是防控疫情的有效手段。承擔接種任務的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，應完善環境條件，設置獨立的新冠疫苗接種區域，功能區設置中至少應包含候診、詢問/登記/告知、接種、留觀等區域[21]。在開展接種工作前，要做好疫苗接收、入庫、存儲、人員調配和培訓等工作[22]。開展疫苗接種工作時，采取分時段、分區域的形式，避免機構內部人員聚集[8]。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應嚴格按照《疫苗管理法》《預防接種工作規范》相關規定，依法依規開展新冠疫苗接種工作，嚴格遵循新冠疫苗接種流程；接種過程中充分告知，在知情、同意、自愿的前提下，為居民免費接種疫苗。接種疫苗的居民需要在機構留觀區觀察30 min；機構醫務人員需要告知接種者新冠疫苗常見不良反應及注意事項等[21-22]。新冠疫苗接種是基層醫療衛生機構新冠肺炎疫情防控常態化工作中的重要內容，基層醫療衛生機構要加強疫苗接種宣傳引導，實時向居民答疑解惑，向公眾傳遞科學的疫情防控信息，不斷提升居民傳染病防治素養水平。

3 討論

本研究通過系統梳理由國家衛生健康委員會及其下設委機關發布的政策文件，著力探討基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中的任務和職能，旨在為基層醫療衛生機構提供一份較為完整的、可參考的疫情防控政策指南，為各地基層醫療衛生機構開展具體的疫情防控工作提供指導。

在梳理政策文件的過程中，可以發現《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》《新冠病毒疫苗接種技術指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》等一直處于不斷更新的狀態，其中《新型冠狀病毒肺炎診療方案》為更新次數最多、最快的文件，已更新至試行第八版（2021年4月）。國內新冠肺炎疫情的形勢在不斷發生變化：2020年上半年國內疫情形勢較為嚴峻；下半年偶爾有地區發生疫情，國內絕大多數地區是低風險地區；隨后國內開始并堅持實施常態化的疫情防控工作。隨著國內新冠肺炎研究的不斷深入，防控方案、診療策略不斷更新完善。國家衛生健康行政部門對基層醫療衛生機構應承擔的疫情防控任務的認識也不是一蹴而就的，是逐步探索和完善的過程。疫情發生早期，我國的疫情防控工作主要由大型三級醫院承擔救治任務；基層醫療衛生機構則發揮“守門人”角色，設置預檢分診，將新冠肺炎疑似病例識別關口前移，以緩解三級醫院的就診壓力。之后，隨著國內疫情快速發展，基層醫療衛生機構需要與社區協同做好網格化管控工作。在中、高風險地區疫情防控工作中，基層醫療衛生機構工作人員是開展核酸檢測、人群篩查、轉運和上報等工作的主力。2021年初，我國新冠疫苗研制成功并投入使用后，絕大多數的基層醫療衛生機構又承擔起了新冠疫苗接種任務。國內的疫情防控形勢處于動態變化的狀態，基層醫療衛生機構承擔的疫情防控任務也在不斷豐富和發展。基于目前梳理出的基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中應承擔的主要工作任務，可嘗試制定《基層醫療衛生機構新型冠狀病毒肺炎預防與控制指南（試行版）》，并依據現實情況，對其中的基層醫療衛生機構疫情防控工作內容進行更新和完善，最終形成適用于基層醫療衛生機構的更新版指南。

在梳理國家衛生健康委員會及其下設委機關發布的政策文件時，鮮有文件提及要在信息化的支撐下做好常態化的疫情防控工作，尚未發現有政策文件明確提及基層醫療衛生機構需利用信息化技術來落實疫情防控任務。近年來，我國衛生信息化建設步伐加快。早在2012年，國家衛生健康委員會發布《關于加強衛生信息化建設的指導意見》（衛辦發〔2012〕38號），提出要把衛生信息化建設作為保障醫藥衛生體系有效規范運轉的重要舉措，加快推進衛生信息化建設。新冠肺炎疫情背景下，國家衛生健康委員會相繼發布了《關于做好信息化支撐常態化疫情防控工作的通知》（國衛辦規劃函〔2020〕506號）、《新冠肺炎疫情社區防控工作信息化建設和應用指引》（民辦發〔2020〕5號）等文件，鼓勵運用網絡信息技術做好疫情防控工作，強調要充分發揮大數據與人工智能在疫情監測、溯源追蹤、健康管理、遠程醫療等多個領域的重要作用。但在這些有限的政策文件中，并沒有文件專門適用于基層醫療衛生機構信息化防控。基層醫療衛生機構在疫情防控中承擔的工作量大，需要耗費大量的人力物力，將信息技術運用于基層醫療衛生機構疫情防控工作，將會有效地提高其疫情防控效率。

總的來說，本文通過梳理政策文件厘清了基層醫療衛生機構應當承擔的疫情防控工作任務。在日常疫情防控工作中，需要結合各地實際情況，來判定基層醫療衛生機構需要發揮的作用。值得注意的是，通過梳理政策文件，本文系統總結出了基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中承擔的8個不同方面的工作，但這并不意味著，這些工作一定由基層醫療衛生機構獨立承擔。比如對于新冠疫苗接種工作而言，我國實行兩步走方案，第一步主要是針對部分重點人群展開接種，第二步是對符合條件的群眾實現“應接盡接”，上級醫療機構在第一步中發揮了主要作用，而基層醫療衛生機構則主要助力第二步任務的實現，在構筑群體免疫屏障工作中發揮了關鍵作用。再比如，基層醫療衛生機構也可以承擔核酸采樣和檢測工作，但不是所有的基層醫療衛生機構都具備核酸采樣和檢測的能力，同時上級醫院也可以完成核酸采樣和檢測工作。可以認為基層醫療衛生機構在核酸采樣和檢測工作中發揮了重要作用，但不能斷言其起到了主要作用。另外，通過梳理疫情防控政策文本，本文發現部分疫情防控工作內容缺少相應配套的指導性文件，這也導致在總結基層醫療衛生機構的疫情防控工作任務時，不同工作內容在內容詳略方面存在較大的差異。本研究的立意只是從政策文本的角度，指出基層醫療衛生機構應該承擔的職能任務。目前，已出臺的部分政策文本內容不夠詳細，僅是概括性地指出基層醫療衛生機構需要完成這項工作，根據其內容，無法直接判斷出村級衛生機構（村衛生室）能否在疫情防控中切實發揮作用，同時也無法從實踐經驗的角度回答政策實際落地的效果如何這一問題。對于疫情防控工作的執行者而言，疫情防控政策文件在其工作實踐中發揮著指導性作用；而對于政策制定者來說，基于各地開展疫情防控工作的實踐經驗，其可以對政策文本的內容進行豐富和具體化：二者之間存在著相輔相成的關系。在此基礎上，后續可對基層醫療衛生機構疫情防控實踐經驗進行總結，從實踐的角度驗證政策落地的效果、分析落地中出現的問題。

作者貢獻：周瑞、姚能亮提出研究選題方向，負責論文整體構思與設計；周瑞、陳芳芳負責文獻/資料檢索與整理；周瑞負責論文撰寫與修訂；姚能亮對研究進行可行性分析，負責英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。