新型冠狀病毒肺炎疫情下北京市社區慢性病患者醫療服務保障政策研究

康良鈺，商偉靜，劉玨，劉民

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）流行給全球的慢性病醫療服務帶來了巨大的挑戰。世界衛生組織（WHO）于2020年5月在全球范圍內開展的新冠肺炎疫情下慢性病醫療衛生資源和服務狀況的評估結果顯示，在參與調查的163個國家或地區中，122個國家或地區報告慢性病醫療衛生服務中斷[1]。我國慢性病患者人數眾多：心血管疾病現患人數約3.30億[2]，糖尿病患者人數估計為1.298億[3]，≥40歲人群慢性阻塞性肺疾病患者人數近1億[4]。社區衛生服務機構是慢性病管理和防控的主要場所[5]。因此，在新冠肺炎疫情應對期間（2020年1—4月）和常態化防控階段（2020年5月至今）如何保障社區慢性病患者的醫療服務顯得非常重要。本文梳理和綜述了疫情應對和常態化防控期間北京市社區慢性病患者醫療服務保障政策和相關措施，并與國內外相關政策和措施進行了比較，簡要評價了這些政策效果的文獻和資料，期望為進一步優化社區慢性病患者醫療服務保障政策提供參考。

1 新冠肺炎疫情下北京市社區慢性病患者醫療服務的保障政策

1.1 推行“長處方”政策 新冠肺炎疫情應對期間，在原有慢性病可開具1～2個月長期處方政策基礎上，北京市衛生健康委員會和醫療保障局于2020-01-26發布了《關于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間門診開藥有關問題的通知》（京衛醫〔2020〕8號），對于診斷明確、病情穩定、需長期用藥、較長時間服用過同種藥品的患者，接診醫師在保障用藥安全的條件下，可根據病情需要適當增加開藥量，并將符合《處方管理辦法》有關規定的長處方藥品納入醫保報銷范圍[6-7]。隨后，北京市醫療保障局也出臺了相應的政策，合理放寬醫保管理要求，積極支持實施“慢性病適當放寬開藥量”等特殊政策[8]。同時，北京市發布了相應的政策，重視發揮基層醫療衛生機構的作用，并結合疫情防控形勢，強化工作責任，統籌做好慢性病管理、健康指導和長期處方服務[9-10]。

在疫情常態化防控階段，北京市發布了多項政策要求社區衛生服務機構做好疫情常態化防控期間的醫療服務和用藥保障工作，繼續落實慢性病患者長期處方服務[11-12]。為了提高長期處方的質量、促進合理用藥，北京市衛生健康委員會發布了《關于進一步加強社區合理用藥工作的通知》（京衛藥械〔2020〕2號），要求進一步發揮北京市社區處方三級點評的作用，加強社區醫務人員合理用藥知識與技能培訓，探索開展區域處方前置審核工作試點，不斷提高社區處方合格率，保障社區患者用藥安全[13]。北京市還加強了對長期處方的管理，市衛生健康委員會和醫療保障局發布的《關于進一步做好疫情常態化防控期間門診開藥有關工作的通知》（京衛醫〔2020〕51號），要求：各醫療機構加強對使用長期處方患者的用藥教育，細化本機構開具長期處方的管理制度，加強對醫務人員的管理和培訓；衛生部門應加大對醫療機構的指導和監督力度，做好長期處方管理工作[14]（表1）。

表1 北京市社區慢性病患者醫療服務保障政策Table 1 The policies implemented in Beijing for guaranteeing healthcare services for community-dwelling patients with non-communicable diseases

1.2 提供“互聯網+醫療”服務 疫情應對期間，北京市通過納入醫保支付范圍、實時結算、加強監管等方式積極推行“互聯網+醫療”服務。2020-02-24，北京市醫療保障局和衛生健康委員會發布《關于制定互聯網復診項目價格和醫保支付政策的通知》（京醫保發〔2020〕7號），制定了互聯網復診項目及價格，并將互聯網復診項目納入本市基本醫療保險支付范圍[15]。為了方便廣大參保人員就醫購藥，減少人群聚集和交叉感染風險，2020-03-02，北京市醫療保障局提出對“互聯網+”醫保服務進行實時結算，明確了結算范圍和流程，并要求加強基金監管[16]。而且，北京市重視基層醫療衛生機構“互聯網+醫療”服務的發展，要求：各醫療機構積極采取信息化手段，加強“互聯網+醫療”服務，通過電話語音咨詢、網上咨詢、互聯網復診、預約檢查、藥品預約配送等多種渠道滿足群眾的就醫需求；并且強化基層醫療衛生機構服務，鼓勵社區衛生服務機構對門診慢性病患者開展線上咨詢和就醫指導[17]。

在疫情常態化防控階段，北京市繼續探索在基層醫療衛生機構開展更加創新和多樣化的“互聯網+醫療”服務，如“互聯網+家庭醫生簽約服務”[18]、“互聯網+藥學服務”[13]、“互聯網+護理服務”[19]，進一步健全“互聯網+醫療健康”服務體系，保障常態化防控階段群眾的就醫、用藥和護理等醫療服務需求。《2020年北京市基層衛生健康工作要點》（京衛基層〔2020〕10號）提出，在基層發展“互聯網+健康醫療”，推動結構化基層電子病歷建設，大力發展人工智能在基層的應用，探索開展社區衛生服務機構互聯網醫療服務[20]。為加強對互聯網醫療服務的監管，北京市還提出建立并完善北京市互聯網醫療“1個互聯網醫療服務監管平臺+N個互聯網醫療子平臺”的發展模式[21]。《北京市“十四五”時期現代服務業發展規劃》（京發改〔2021〕1606號）提出，推進“互聯網+醫療”便民惠民服務，探索“社區衛生服務中心+互聯網”模式，開展面向居民的家庭醫生簽約、健康管理等智能化服務。針對老年人在互聯網掛號就醫方面遇到的困難，北京市衛生健康委員會要求所有醫療機構開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的“綠色通道”；積極推進社區預約轉診，方便老年患者就近預約掛號[22]（表1）。

1.3 落實分級診療制度 疫情應對期間，北京市強調充分發揮醫聯體分級就診機制和一級醫院、社區衛生服務機構等基層醫療醫療衛生機構作用，引導慢性病患者到就近的社區衛生服務機構首診[23]。在疫情常態化防控階段，北京市通過提升基層衛生機構服務能力、做好基層醫療衛生機構預約轉診工作、加強科普宣傳和信息化支撐等方式，持續推進分級診療[24-25]。《北京市醫療衛生設施專項規劃（2020—2035年）》提出，提升基層醫療衛生機構服務能力，加強緊密型醫聯體、專科醫聯體建設，強化大醫院對基層醫療衛生機構的帶動提升，加快形成科學合理的分級診療就醫秩序，實現基層首診、合理分流患者[24]。2021-05-11，北京市衛生健康委員會發布政策，要求做好基層醫療衛生機構預約轉診工作，暢通轉診預約通道，優先保障基層轉診號源供應，對于綜合醫聯體內的核心醫院和其他三級醫院，在醫院常規放號周期前，應至少提前2周向區域內所有醫聯體內的基層醫療衛生機構預留30%以上號源，并對確需轉診的簽約居民在醫聯體內的就診需求予以滿足，還強調了規范基層預約轉診服務，做好宣傳引導，強化信息化支撐[25]（表1）。

1.4 發揮家庭醫生的作用 疫情應對期間，北京市充分發揮家庭醫生簽約服務工作優勢，落實家庭醫生網格化責任制管理，主動了解社區居民健康狀況，做好慢性病管理等工作，最大限度滿足社區居民基本醫療和公共衛生服務需求[10]。在疫情常態化防控階段，北京市衛生健康委員會要求發揮家庭醫生“健康守門人”作用，主動與簽約服務對象聯系，提供針對性的健康服務[11]。北京市還計劃調整家庭醫生簽約服務費，建立與服務對象健康指標、服務評價等相掛鉤的家庭醫生健康績效評價體系，提高家庭醫生的積極性[26]。為進一步深化家庭醫生簽約服務供給側改革，北京市衛生健康委員會等部門發布了《北京市提升家庭醫生簽約服務質量與規模工作方案》（京衛基層〔2021〕14號），提出增加家庭醫生簽約服務供給，優化家庭醫生簽約服務，賦權家庭醫生完善預約轉診服務，提供多種時長簽約服務周期供居民選擇，為高血壓、糖尿病患者等重點人群制定個性化簽約服務包，開展線上、線下服務，整合全市家庭醫生簽約服務APP[18]。

1.5 開展“送藥上門”服務 疫情應對期間，為了減少老年人到醫療機構就診次數，降低交叉感染風險，北京市基層醫療衛生機構為老年人提供了送藥上門服務。2020-02-29，北京市衛生健康委員會、醫療保障局和民政局發布《關于為老年人“送藥上門”工作的通知》（京衛基層〔2020〕3號），提出65歲以上診斷明確、病情穩定的簽約老年慢性病患者可以在簽約的社區衛生服務機構享受“送藥上門”服務[27]。2020-03-20，北京市新冠肺炎疫情防控工作領導小組醫療保障組發布相應的政策，鼓勵社區衛生服務機構通過在線問診等方式，在保證安全的情況下開具處方，通過社區衛生服務工作人員、社區志愿者或藥品配送企業配送上門等方式，為符合條件的簽約老年慢性病患者提供“送藥上門”服務[28]。在疫情常態化防控階段，北京市繼續落實為老年人送藥上門政策，為簽約的老年慢病患者提供更好的用藥服務[12]（表1）。

2 與其他地區社區慢性病患者醫療服務保障政策的比較

2.1 與國外比較 與國內相似，國外也采用遠程醫療等信息化技術、分診、長處方/保障藥品供應等策略和措施來緩解慢性病醫療服務中斷的問題[29-30]。但是，只有14%的國家減免服務費用，這可能會對疫情期間慢性病患者獲得基本衛生服務造成潛在影響[29]。而北京市出臺了相應的政策將符合規定的長處方藥品和互聯網復診項目納入醫保報銷范圍，更好地保障了慢性病患者的醫療服務。而且，國外許多慢性病患者存在服藥依從性的問題[31]，而北京市通過家庭醫生和互聯網復診等政策及時開展用藥指導、藥物治療管理、重點人群用藥監護等服務，保障了慢性病患者用藥的安全。

國際上一些疫情下慢性病管理的應對策略和措施也可以為我國慢性病的防控和管理提供啟示。首先，WHO建議查明現有的資源和弱點，確定重點需求領域，建立有復原力的全民衛生保健系統[32]。其次，新冠肺炎流行期間WHO開展的基本衛生服務連續性調查顯示，超過半數的國家已經開始加強醫療隊伍建設[30]，我國也應加強醫藥衛生人才培養。還有一些國家在疫情期間持續開展控煙、限酒等措施，以控制慢性病的危險因素[33-35]。此次新冠肺炎流行表明，疾病監測等許多疫情防控所需的工具也是防治非傳染性疾病所需的工具[33]，因此對慢性病及其危險因素的監測也不容忽視。

2.2 與國內比較 北京市與國內其他地區社區慢性病患者醫療服務保障政策基本一致。但是，北京市一些特色的政策和措施可以為國內其他地區疫情下社區慢性病管理提供參考，包括：開展“送藥上門”服務，在降低交叉感染風險的同時保障慢性病患者的用藥[27]；建立互聯網醫院監管服務體系，加強對“互聯網+醫療”服務的監管[21]；調整家庭醫生簽約服務費標準，并根據健康績效進行考核管理，提高家庭醫生主動參與疫情防控、開展公共衛生服務的積極性[18]。

同樣，其他地區的一些措施也可以為新冠肺炎疫情下北京市社區慢性病管理提供啟示。如上海市推進慢性病患者“1+1+1”醫療機構組合簽約[36]，落實延伸處方政策[37]，強調精準化健康教育[38]，在社區探索建立慢性病自我管理小組[39]，將運動處方和運動干預加入老年人慢性病防控與康復范疇[40]；浙江省推廣“兩慢病（高血壓、糖尿病）”全周期健康管理和基層首診改革經驗[41]，探索實施“兩慢病”患者免費用藥保障政策[42]，開展重點人群、重點疾病（結直腸癌、慢性阻塞性肺疾病）免費篩查[43]。

3 疫情下北京市社區慢性病患者醫療服務保障政策實施效果

3.1 長處方和送藥上門服務保障了慢性病患者用藥需求，降低了感染風險 據統計，2020年北京市社區衛生服務中心總診療人次數與2019年相比降低了14.7%；2020年社區開展長處方服務512.0萬人次，其中3個月長處方162.9萬人次，為老年人送藥上門59.5萬人次[44]。北京市衛生健康委員會的數據顯示，僅2020-01-23至2020-03-25，全市社區衛生服務機構提供的長期處方服務量就是2019年全年的29倍[7]。雖然“長處方”政策會導致門急診量的減少，但是并不意味著基層醫療衛生機構對慢性病患者醫療服務的提供減少。北京市衛生健康委員會通過數據分析發現，如去除“長處方”因素，2020-01-23至2020-03-25，全市社區衛生服務機構提供的門急診服務人次數比2019年同期增長了25%[7]。“長處方”和“送藥上門”服務保證了慢性病患者的用藥需求，降低了患者因多次往返醫療機構帶來的感染風險。

3.2 “互聯網+醫療”服務提高了慢性病患者就醫的可及性，減少人群流動 2020年，北京市推進“互聯網+醫療”服務，確定了10家互聯網試點醫療機構，“互聯網+護理服務”試點區擴至7個，互聯網診療服務機構達92家[45]。北京市還將“互聯網+醫療”服務和家庭醫生結合起來，加快發展“互聯網+家庭醫生”簽約服務，探索建立線上、線下協同聯動機制，提升了慢性病健康管理的質量和效率[45-46]。例如，北京市方莊社區衛生服務中心應用智能化慢性病管理系統，對于高血壓、2型糖尿病等慢性病簽約患者，根據其自測的血糖、血壓等指標及提供的臨床問題推送評估報告和健康指導，使其居家獲取家庭醫生線上個性化慢性病指導；同時，有醫護人員下沉社區，負責慢性病患者的跟蹤管理。這種線上、線下協同聯動機制保障了慢性病患者能及時獲取健康指導和就醫指南，并且有效地減少了人員流動，降低了暴露風險和近距離接觸導致的交叉感染風險[46]。

3.3 分級診療合理配置和優化調整了醫療資源，提高了基層首診率 2020年北京市分級診療建設取得了一定成績：醫聯體建設穩步推進；基層醫療衛生服務體系逐漸健全；基層醫療衛生服務能力不斷提升；基層醫療衛生機構藥品目錄品種得到擴充，實現了基層醫療衛生機構與二/三級醫院的藥品采購目錄統一；基層“先診療后結算”、慢性病患者用藥長處方管理、二/三級醫療機構預約轉診“綠色通道”等改善醫療服務的舉措受到群眾普遍歡迎[47]。北京市衛生健康委員會的數據顯示，2020年全市建成了62個綜合醫聯體、36個緊密型醫聯體，居民基層首診率達51.9%[45]。疫情防控期間，北京市通過推進分級診療制度的落實，發揮基層醫療衛生服務機構的作用，合理分配和優化調整醫療資源，積極地滿足了慢性病患者的醫療服務需求[48]。

綜上，在新冠肺炎疫情應對期間和常態化防控階段，北京市通過積極推行“長處方”政策、提供“互聯網+醫療”服務、落實分級診療制度、發揮家庭醫生的作用、開展“送藥上門”服務等政策和相應的措施，保障了社區慢性病患者醫療服務的可及性，滿足了社區慢性病患者醫療服務需求，實際效果如何需進一步開展實證研究。未來，可以考慮從加強基層醫務人員培養、重視慢性病及其危險因素監測、精準化健康管理、繼續落實分級診療制度、探索慢性病全周期健康管理等方面進一步優化疫情持續狀態下的社區慢性病管理。

作者貢獻：劉民提出研究思路、設計研究方案、負責文章質量控制及審校；康良鈺、商偉靜負責文獻/資料收集與整理；康良鈺撰寫論文；劉玨、劉民負責論文的修訂。

本文無利益沖突。