社區全科門診慢性病患者參與治療決策現狀及影響因素研究

馬文翰，白雪霏，陳照娟，2，趙亞利*

醫患共同決策（SDM）是指在醫生與患者就治療方案的療效、獲益及風險進行充分溝通、討論的情況下，患者向醫生表達自身對疾病治療方案及其風險的看法，最終在醫生的引導下，由醫患雙方共同對治療方案做出合理選擇的過程[1]。SDM的核心是倡導患者參與到醫療決策制定的過程中。SDM使得患者的意愿、價值觀、選擇能夠更好地與醫療方案、臨床證據相結合，真正實現了“以患者為中心”的醫療模式與循證醫學的深度融合[2]。SDM還有助于提升患者對醫患關系、醫患溝通的認知[3]，改進決策質量，提高患者的疾病知識水平及其對醫療風險的感知水平[4]，改善患者的治療滿意度與依從性[5]，減少抗菌藥物的不當使用[6]，更好地實現精準化醫療。由于社區衛生服務中心全科醫生長期接診慢性病患者，全科醫生對慢性病患者及其家庭成員的健康情況較為了解，慢性病患者也對全科醫生抱有親近感和信任感，這不僅有助于良好醫患溝通的建立，還為SDM的實施提供了便利條件[7]。同時，慢性病患者常需要通過改變生活方式和習慣，來改善健康狀況，為了使慢性病患者在自身健康管理中發揮更加積極主動的作用，給予慢性病患者足夠的時間和機會以審視決策的可行性和合理性亦具有必要性[8]。總體而言，社區門診慢性病診療是SDM的核心應用場景，全科醫生是SDM的最佳踐行者[9]。然而，在全科診療過程中，全科醫生仍主要運用傳統的臨床決策模式進行醫療活動，對于患者參與SDM的需求關注和重視程度不足，且針對基層醫療衛生機構SDM實施開展的研究也較少[10]。針對這些問題，本研究通過對社區全科門診慢性病患者就診過程進行非參與式觀察，了解其參與治療決策的現狀和程度，并分析影響其參與治療決策的因素，以期為提高全科醫生的業務素質，推動基層醫療衛生機構SDM的實施，改進社區衛生服務質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法，于2019年10月至2020年1月，選取北京城區雙榆樹社區全科門診的全科醫生及其接診的慢性病患者為研究對象。慢性病患者納入標準：（1）已確診患慢性病〔按照國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）分類的慢性非傳染性疾病[11]〕者；（2）年齡≥18歲；（3）在研究期間，僅有1次因慢性病至社區全科門診就醫的經歷；（4）面臨與慢性病相關的治療決策，治療決策即患者和/或醫生基于患者健康狀況、疾病相關的診治信息和醫生的經驗等，對采取（或不采取）的治療方案做出抉擇的過程[12]；（5）知曉研究的目的，愿意參與本研究者。患者排除標準：（1）為單純購藥的慢性病復診患者；（2）有精神疾病（史）或認知障礙（史）者；（3）患有慢性病，但就醫目的為幫助家人購藥者。全科醫生納入標準：（1）在社區全科門診工作時間＞1年；（2）知曉研究的目的，愿意參與本研究者。

本研究擬采用多重線性回歸分析影響社區全科門診慢性病患者參與治療決策的因素，基于文獻回顧初步擬定12個自變量。假設樣本量應為自變量數目的5～10倍，同時考慮拒訪和無效問卷，再將樣本量擴大10%，最終確定所需的樣本量為133。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，調查內容包括：（1）慢性病患者的性別、年齡、學歷、婚姻狀況、就診時長、是否由簽約醫生接診、主要診斷、慢性病家族史、慢性病病程、居住狀態、就診咨詢時是否被他人打斷、家屬是否陪同就診等；（2）社區衛生服務中心全科醫生的性別、年齡、學歷、專業背景、職稱、工作年限。

1.2.1.2 中文版患者參與醫療決策量表-5（OPTION-5）

采用中文版OPTION-5[13-14]評估醫療咨詢過程中全科醫生促進患者參與治療決策的程度。中文版OPTION-5共5個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，0分代表“沒有嘗試，未觀察到嘗試的行為”，1分代表“稍許嘗試，可看出或領會到其嘗試溝通”，2分代表“適當嘗試，觀察到使用基本的短語或句子”，3分代表“熟練嘗試，觀察到使用實質性的短語或句子”，4分代表“示范嘗試，觀察到使用清晰、明確的溝通方法”。各條目得分之和即為總分，得分范圍為0～20分，總分越高，則表明醫生促進患者參與治療決策的程度越高。本研究中，OPTION-5的 Cronbach'sα系數為0.746。中文版OPTION-5各條目的內涵與內容具體見表1。

表1 中文版OPTION-5各條目內涵與內容Table 1 Connotation and content of each item of the Chinese version of OPTION-5

1.2.2 調查過程與質量控制 正式開始調查前，對調查員（1名，為課題組成員）進行針對調查工具、調查方法的培訓。在社區衛生服務中心全科醫生簽署知情同意書的同時，由調查員對全科醫生的一般資料進行收集。正式開始調查時，調查員作為觀察者，置身于門診診療現場，在不影響正常診療工作前提下，通過現場非參與觀察，采用中文版OPTION-5評估醫療咨詢過程中全科醫生促進患者參與治療決策的程度，并采集與患者就診情況相關的信息。每次診療活動結束后，調查員通過居民健康檔案管理系統，對慢性病患者個人特征、就診情況方面的信息進行采集，并及時檢查所填問卷有無漏項，如有漏填項目，則通過詢問慢性病患者或其家屬的方式進行補填，進而確保收集數據的質量。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016錄入數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（±s）表示；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準；計數資料以相對數表示。采用多重線性回歸探討影響慢性病患者參與治療決策的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般特征 共納入符合標準的慢性病患者149例、全科醫生7例。149例慢性病患者中，女91例（61.1%）；年齡50～85歲，平均年齡為（64.8±7.8）歲；58例（38.9%）學歷為初中及以下；127例（85.2%）已婚；就診時長0.1 ～17.4 min，平均就診時長為（4.1±2.7）min；112例（75.2%）由簽約醫生接診；88例（59.1%）主要診斷為高血壓；94例（63.1%）有慢性病家族史；68例（45.6%）患慢性病≥10年；130例（87.2%）與家人共同居住；75例（50.3%）就診咨詢時未被他人打斷；141例（94.6%）就診時無家屬陪同。7例全科醫生中，6例為女性，1例為男性；年齡32～53歲，中位年齡為39.0（13.0）歲；學歷為本科、碩士研究生者各有4、3例；專業背景均為臨床醫學（全科醫學）；高級職稱者2例，中級職稱者5例；工作年限為5～10年者2例，11～15年者2例，＞15年者3例。

2.2 慢性病患者參與決策情況 149例慢性病患者OPTION-5中位得分為6.00（3.00）分。其中各有61例（40.9%）在條目1上的得分為1、2分；在條目2、3、4、5上，分別有92例（62.4%）、98例（65.8%）、88例（59.1%）、94例（63.1%）得分為1分；無慢性病患者在任一條目上的得分為4分，見表2。

表2 149例雙榆樹社區衛生服務中心全科門診慢性病患者OPTION-5各條目得分情況Table 2 OPTION-5 scores of 149 patients with chronic diseases selected from the general practice clinic of Shuangyushu Community Health Center

2.3 不同特征社區門診慢性病患者OPTION-5得分比較 不同年齡組、就診時長的慢性病患者OPTION-5得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結果顯示：60～69歲組和70～85歲組間的OPTION-5得分比較，差異有統計學意義（P=0.008）；就診時長0.1～3.7 min 組 與 3.8～7.5 min 組、7.6～17.4 min 組間的OPTION-5得分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；就診時長 3.8～7.5 min 組與 7.6～17.4 min 組間的 OPTION-5得分比較，差異有統計學意義（P=0.001），見表3。

表3 不同特征雙榆樹社區衛生服務中心全科門診慢性病患者OPTION-5得分比較〔M（QR），分〕Table 3 Comparison of OPTION-5 score of patients with chronic diseases in general practice clinic of Shuangyushu Community Health Center by personal characteristics

2.4 社區全科門診慢性病患者參與治療決策影響因素的多重線性回歸分析 經殘差分析檢驗，資料滿足多重線性回歸分析的前提條件Line。以149例慢性病患者的OPTION-5得分為因變量（賦值方式：原值進入），以表3中P＜0.200的變量[15]及就診咨詢時是否被他人打斷（研究團隊結合臨床實際、現場觀察情況，一致認為就診咨詢時是否被他人打斷對慢性病患者參與治療決策有較大影響）作為自變量，進行多重線性回歸分析。結果顯示，就診時長、就診咨詢時是否被他人打斷、家屬是否陪同就診是影響社區全科門診慢性病患者參與治療決策的因素（P＜0.05），見表4。

表4 雙榆樹社區衛生服務中心全科門診慢性病患者參與治療決策影響因素的多重線性回歸分析結果Table 4 Results of multiple linear regression analysis of factors influencing the OPTION-5 score of patients with chronic diseases in general practice clinicof Shuangyushu Community Health Center

3 討論

3.1 社區全科門診慢性病患者實際參與治療決策程度較低 本研究結果顯示，149例社區全科門診慢性病患者OPTION-5中位得分為6.00（3.00）分，整體得分水平較低，且在各條目上的得分多以1分或2分為主。在使用OPTION-5對SDM過程進行評估時，使用者多站在第三方視角對醫患雙方的行為進行觀察與判斷，研究結果在一定程度上表明，無論是醫生引導患者參與決策還是患者主動參與決策的意愿均不強烈，醫患雙方因素共同導致了社區全科門診慢性病患者參與決策的程度較低這一狀況的發生。

在全科醫生方面，工作量過大可能是造成其主動引導患者參與決策意愿不強的重要原因。特別是近年來，隨著醫保政策不斷向基層傾斜、基層醫療衛生機構藥品“零加成”的全面實施、醫藥分開改革持續深入，基層醫療衛生機構獲得了長足發展，門診量迅速增加。但相較于迅速增長的門診量，基層全科醫生的數量卻增長緩慢[16]。供需矛盾使得社區衛生服務中心全科醫生承擔的工作任務日益繁重，具體表現為工作內容變得更加多元、復雜，工作量大幅度增加。在有限的門診時間之內，社區衛生服務中心全科醫生常傾向于盡快完成診療工作，而引導患者參與決策一定程度上增加了全科醫生的工作壓力，并加重了其工作負擔。除此之外，全科醫生促進患者參與決策的意識不強、缺乏所需的溝通技巧等因素也會阻礙慢性病患者切實參與治療決策。從患者角度來說，至社區全科門診就診的患者以老年人為主，如本研究中觀察對象（慢性病患者）的平均年齡為（64.8±7.8）歲。老年人由于理解、認知、記憶能力下降，在與醫生交流、討論時，常難以完全正確、客觀地理解醫生話語中的含義，不能準確表達自身的意愿，這也導致老年人在診療中的表現偏向被動，較少參與決策。NEWSOME等[17]的研究證實，患者在45歲之后參與治療決策的態度會由積極轉變為被動。另外，在傳統社會環境中，老年人的醫療決策權多由其子女代為行使，老年人主動參與決策的機會較少[18]。但同時也存在另一種現象，部分長期患有慢性病的老年患者，由于對自身所患疾病極為重視，常常在社區門診就診過程中，積極主動地爭取參與醫療決策的權利，甚至讓社區衛生服務中心全科醫生聽從自己的“指揮”。有研究結果顯示，相對緊張的醫患關系、對社區衛生服務中心全科醫生能力的質疑是導致患者試圖主導決策的主要原因[19]。

3.2 慢性病患者參與治療決策的影響因素 本研究發現，延長診療過程中的醫患溝通時間、確保診療過程不被打斷及診療時給予患者一個私密的空間，可能有助于促進患者參與決策，實現SDM。

3.2.1 患者就診時長 本研究中，全科醫生與慢性病患者溝通、交流的平均時間為（4.1±2.7）min，這一結果低于2010年國內一項來自社區的觀察性研究中報告的6.3 min[20]，也低于一項來自荷蘭的研究中報告的9 min[21]。本研究結果提示，相較于就診時間較短的慢性病患者，就診時長較長者參與SDM的程度更高。在就診時間充足的情況下，醫患之間可充分交換意見，進而有助于和諧、良好醫患關系的構建，從而有利于患者深度參與決策[22]。而當診療時間較短時，醫患之間的溝通多不充分。此時，醫生主導診療，并傾向于直接給出“最優”診療方案，且未能向患者分析每種方案的收益和風險；患者也沒有過多的時間對醫生所表達的專業性內容進行思考、分析，無法透徹理解疾病、自身現狀與診療建議之間的關系，更沒有足夠的機會向醫生表達自己的訴求（存在的困惑與疑慮）并參與到決策中來[23]。HAJIZADEH等[24]認為，大多數醫生為了不愿讓其他候診患者長時間等候，常采用簡單的溝通方式與患者溝通，以爭取盡快結束診療任務；過多的候診患者，也一定程度上導致醫生開展SDM的意愿大幅降低。但值得注意的是，并非診療時間越長，SDM的實施效果越好。在患者缺乏基本醫學知識或健康素養較差的情況下，為了確保SDM順利實施并取得良好效果，醫生常需要耗費較長時間來溝通與解釋。過長時間的溝通、交流也易造成溝通偏離主題，進而導致診療效率降低[22]。因此，有必要對診療的最佳時長進行探討。SANTOS等[25]依據巴西衛生部第3046號法令和WHO的建議對診療時間進行分類。依據該分類，診療時間11.4 ～15 min為最佳，7.6 ～11.3 min 為較好，3.8 ～7.5 min 為正常，0.1 ～3.7 min為不足。

針對這一問題，從醫生角度出發，一方面應通過提高醫生對SDM的認知，強化醫生的共情能力和情感投入，建立有效的激勵機制，使醫生愿意將更多的時間與精力投入到幫助患者中去[26]；另一方面還應加強對醫務人員的培訓，提高其溝通技巧，以確保SDM的實施有效且高效[27]。工具方面，可通過開發/使用輔助決策工具，促進信息共享、醫患雙方的良好溝通，降低SDM模式的實施“門檻”，提高患者的決策準備度，進而保障SDM的順利實施[28]。從管理層面而言，可嘗試構建適合我國國情的SDM實施流程，如在正式就診前，由低年資的醫生或護士對患者進行健康教育或信息采集，以提升SDM的實施效率，加快SDM的實施進程[29]。從宏觀政策角度出發，則可通過深化基層醫療供給側改革，提高全科醫學人才培養質量，加大全科醫生培養力度，以確保工作量目標值制定的合理性，進而使全科醫生有充足的時間來引導患者參與決策[26]。

3.2.2 診療過程的連續性 本研究顯示，就診過程未被打斷的慢性病患者參與決策的程度較被打斷者高。通過對社區全科門診慢性病患者就診過程進行非參與式觀察，研究者發現，對于社區全科門診而言，嚴格“一人一診” 執行難度較大，這也導致醫生與其接診患者溝通的過程常受到其他因素的干擾，如診室內其他患者或其家屬打斷對話、電話呼入。此時，醫生和患者的注意力被分散、轉移，兩人之間的對話也隨之中斷。接聽電話一定程度上體現了醫生在態度上對患者不夠重視，未能全身心投入SDM，而當診室內其他患者或其家屬打斷對話后，正在接受診治的患者常感到個人隱私受到侵犯，不愿再向醫生表達自己的意愿或自身存在的困惑。此時，醫患雙方在前期交流過程中建立起的信任關系已經破裂，并且破裂的信任關系難以重新構建，患者參與治療決策的主動性和積極性明顯下降[30]。針對診療過程連續性不足這一問題，基層醫療衛生機構可采取的措施包括增加診室數量、打造私密的診療空間、在診室外設立更多候診座椅、提供更優質的候診服務等[31]。

3.2.3 家屬因素 本研究顯示，無家屬陪同的慢性病患者，其參與決策的程度較高。分析原因可能為，在有家屬陪同就診的情況下，患者可能會在心理上對家屬產生依賴，并從行事果斷變得猶豫不決，進而使自己處于被動地位，最終導致其參與決策的意愿明顯降低；而無家屬陪同就診時，患者需要主動承擔起自我管理的責任，這也使其自然而然地進入決策的最佳狀態，進而有助于其參與診療決策的制定。侯曉婷等[32]的調查結果顯示，13.3%的結直腸癌住院患者并不期望家屬參與治療決策過程，但實際上僅有6.2%患者的家屬未參與決策制定，有相當一部分家屬在違背患者意愿的情況下參與了治療決策，替代患者承擔了管理自身所患疾病的責任，最終影響了患者參與醫療決策的意愿。但也有學者表示，在科學運用家庭參與式SDM模式、群體（患者）SDM模式的情況下，患者可通過與他人交流、交換意見、共同討論來進行深入思考和反思，并獲得更多的來自他人的支持和鼓勵，這不僅有利于患者對各診療方案的利弊進行充分、多角度的分析，還有助于其更快、更好地做出決策[33]。因此，社區衛生服務中心全科醫生需要平衡好家屬參與患者診療決策的尺度。一方面，家屬需引導患者正視疾病，做好患者心理疏導工作，鼓勵患者積極參與治療決策；另一方面，當患者做出不恰當決策或無法做出決策時，家屬要積極發揮“矯正”作用，平衡各方利益[26]。

本研究僅針對1家社區全科門診的醫生及其接診的慢性病患者展開調查，樣本量較小，故研究結論的外推在一定程度上可能受限。因本研究調查的全科醫生僅7例，且采集的有關全科醫生的資料種類亦較少，本研究僅從患者層面分析了影響SDM實施的因素，未能從醫生層面出發針對全科醫生因素對SDM實施過程產生的影響進行深入分析，這也是本研究的另一個不足之處。在今后的研究中，需擴大樣本量，進而使研究結果更加穩定、全面。

志謝：感謝研究實施過程中的被觀察對象——全科醫生及其接診的慢性病患者，在他們的認同和支持下數據得以順利收集。

作者貢獻：趙亞利提出研究方向及主要研究目標，負責設計研究方案及確定研究方法、論文的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；馬文翰、趙亞利負責文章的可行性分析、論文修訂；白雪霏負責文獻/資料收集；白雪霏、陳照娟負責文獻/資料整理；馬文翰、白雪霏負責論文撰寫；馬文翰、陳照娟、趙亞利負責英文修訂。

本文無利益沖突。