基于行為轉變階段模型的患者教育對高血壓患者服藥行為和血壓的影響研究

孫昕霙，郭怡，陳平，何朝

《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，中國成人高血壓的患病率高達27.5%[1]；中國另一項35～75歲人口監測的數據顯示，高血壓的治療率僅為30.1%，控制率僅為7.2%[2]。高血壓患者服藥行為是指為控制疾病、緩解癥狀、預防合并癥及提升健康而采取遵醫囑服用高血壓藥物的行為。高血壓患者服藥行為是一個復雜和動態的過程，患者是否能夠按醫生要求服用藥物并長期保持，受其自身生理、心理、社會等各方面因素的影響，因此有必要進行深入研究以指導基層實踐。美國心理學教授PROCHASKA于1979年首次提出“行為轉變階段模型”的概念[3]。該模型認為，個體的行為變化是一個連續的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態循環變化的階段變化程序發展的。對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，促使其向更良好和高級的階段轉變。該模型將行為轉變劃分為5個連續漸進的階段：（1）意向前期，指個體尚未意識到自己行為的危險性，在未來6個月內沒有改變行為的打算；（2）意向期，指個體意識到自己存在不良行為，計劃在未來6個月內改變自己的行為；（3）準備期，指個體計劃在未來1個月內改變行為，并向著行為采取一些小的行動舉措；（4）行動期，指個體已經做出了行為改變，但持續的時間不超過6個月；（5）維持期，指個體成功發生行為改變并持續超過6個月。處于不同階段的個體在行為改變的過程中可能向前變化，也可能會退回，并且可能會選擇在行為變化的不同變化點重新進入[4]，即個體進行行為改變的變化階段可以被認為是循環往復的。本研究探討運用行為轉變階段模型對高血壓患者服藥行為的干預是否能夠使高血壓患者進入良好的服藥行為階段并將行為固定下來，以期為在社區患者管理中開展相關干預提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2018年6月，選擇北京市順義區基本情況（人口規模、醫療衛生條件等）相當的6個社區衛生服務中心，以社區為單位通過拋硬幣的方法進行隨機分組，其中3個社區衛生服務中心為干預組，另3個為對照組。在每個社區衛生服務中心服務半徑內由家庭醫生團隊招募高血壓患者70例左右。納入標準：（1）按照國際疾病分類標準第九版（ICD-9）401-401.9編碼被診斷的原發性高血壓患者；（2）年齡≥18歲；（3）入組時未服藥或者服藥時間＜6個月。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病、精神疾?。唬?）不愿簽署知情同意書者。最終共納入研究對象400例，其中干預組206例，對照組194例。本研究通過了北京大學生物倫理委員會的審查（IRB0000105215040）。

1.2 調查內容和血壓測量 本研究采用問卷調查收集資料，分別于基線及干預3、6、12個月對兩組患者進行問卷調查。問卷內容包括：社會人口學特征（如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫療保險類型等）、高血壓家族史、其他慢性病（如心臟病、糖尿病、高脂血癥）共病情況、服藥行為階段、服藥障礙等。服藥行為階段以行為轉變階段模型為理論框架，參考相關文獻[4]，自行設計評估服藥行為5個變化階段的問題。該問題共5個選項，5個選項分別對5個行為階段進行界定。（1）意向前期：現在沒有服降壓藥，也不打算服藥。（2）意向期：現在沒有服降壓藥，但在考慮是否開始服藥。（3）準備期：現在沒有服降壓藥，但決定近期開始服藥。（4）行動期：現在正在服降壓藥，但是持續時間＜6個月。（5）維持期：現在正在服降壓藥，持續時間≥6個月。服藥障礙為自行設計的Likert 5級評分量表[5]，包含4道題目（擔心吃降壓藥會有副作用，覺得降壓藥的吃藥方式太復雜，高血壓藥物的報銷比例太低，降壓藥太貴），評分越高表明障礙越少。量表的Cronbach'sα系數為0.713，內部一致性信度良好。

采用歐姆龍血壓計重復測量3次血壓，要求居民到達社區衛生服務中心后至少靜息5 min后測量第1次，然后間隔1～2 min分別測量第2、3次，取3次測量的平均值。

1.3 干預實施 本研究應用行為轉變階段模型設計干預內容，制作成標準幻燈片課件，對干預組所在社區的醫務人員進行培訓，演練合格后方可擔任主講醫生。以患者小組聽課和討論的方式進行干預，由社區衛生服務中心醫務人員進行講解，每次20～30 min。講解全過程中有1～2名研究人員進行現場督導。（1）結合意向前期的認知特點，在基線調查后立即進行第1次階段化的健康教育：內容主要包括高血壓的基本知識（血壓分級、危害、癥狀及并發癥、治療方式和原則）及如何正確地測量血壓，通過教育使居民能夠正確認識高血壓及其癥狀表現，并重視血壓如果高于參考范圍且得不到控制對機體會造成嚴重危害，以及服用降壓藥進行治療的重要性，同時引導患者形成良好的健康生活方式，以此喚起居民服藥、控制血壓的積極性。（2）結合意向期和準備期的認知特點，基線干預滿3個月進行第2次階段化的健康教育：內容主要是通過一系列具體案例來向居民展示未服藥時及在服藥過程中容易出現的服藥誤區和心理問題，通過案例中患者的經歷，使居民更直觀、生動地認識到拒絕服藥行為的一些原因和所產生的嚴重后果，引導患者正確認識服藥行為的障礙和益處，加深患者對于控制血壓的積極和重視，并解除患者的一些客觀顧慮和問題，同時繼續教導患者正確地測量血壓及養成定期監測血壓的良好習慣。（3）基線干預滿6個月進行的第3次階段化的健康教育，主要是結合行動期的特點和預防行為后退的目的進行的強化：內容主要是繼續通過一系列具體案例來向患者展示服藥過程中容易出現的服藥誤區，通過貼近患者的實例展示來使患者認識和理解自身可能存在的一些錯誤的服藥觀念和不良的服藥行為，并剖析存在客觀障礙或錯誤想法的原因，進一步讓患者加強合理規律服藥的理念，同時繼續教導患者養成定期測量血壓的良好習慣，以及維持合理膳食、戒煙限酒、適量運動、減輕精神壓力等健康生活方式。對于部分患者提出的個性化問題通過“一對一”咨詢解決。對照組按照國家基本公共衛生服務要求進行常規管理。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據平行雙錄入，使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示；計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用廣義估計方程進行有序多分類Logistic回歸評價干預效果，由于行為階段為分類變量，聯接函數采用累計logit函數，工作相關矩陣采用獨立結構。以α=0.05為標準，P＜0.05定義為具有統計學意義或允許進入模型。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點社會人口學特征比較 基線共納入患者400例（干預組206例，對照組194例）；3個月后完成第1次隨訪者375例（干預組202例，對照組173例），相對于基線的失訪率為6.3%（干預組失訪率為1.9%，對照組失訪率為10.8%）；6個月后完成第2次隨訪者290例（干預組147例，對照組143例），相對于第1次隨訪的失訪率為22.7%（干預組失訪率為27.2%，對照組失訪率為17.3%）；12個月后完成第3次隨訪者263例（干預組134例，對照組129例），相對于第2次隨訪其失訪率為9.3%（干預組失訪率為8.8%，對照組失訪率為9.8%）。失訪發生的高峰是研究進行到半年時，主要原因是患者主動退出研究、搬家、季節性到南方過冬等。兩組高血壓患者不同時間點的主要社會人口學特征比較結果顯示，基線時及干預3、6個月，對照組和干預組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、高血壓家族史、其他慢性病情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組醫療保險類型、家庭月收入在各時間點比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）；12個月時兩組年齡、婚姻狀況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高血壓患者不同時間點主要特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the main characteristics of two groups of patients at different time points

2.2 兩組患者不同時間點服藥障礙得分情況 基線及干預3、6、12個月時，對照組服藥障礙得分分別為（11.2±4.7）、（11.5±4.0）、（12.6±3.9）、（12.0±4.2）分，干預組服藥障礙得分分別為（10.7±4.3）、（11.0±3.6）、（11.4±3.8）、（13.2±4.1）分。

2.3 兩組患者不同時間點服藥行為階段比較 基線及干預3、12個月時，兩組隨訪高血壓患者的服藥行為階段比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。具體來說，基線時干預組和對照組患者處于行動維持期的比例分別為27.7%、50.0%，處于意向前期的比例分別為40.3%、27.3%；12個月后，干預組和對照組患者處于行動維持期的比例分別為53.0%、34.1%，處于意向前期的比例分別為27.6%、40.5%。

表2 兩組高血壓患者不同時間點服藥行為階段比較Table 2 Comparison of medication-taking behavior between two groups of hypertensive patients at different time points

2.4 兩組患者干預3、6、12個月服藥行為階段變化情況 按照行為轉變階段模型的5個階段，將向所建議的階段發展定義為階段前進，相反定義為階段后退。兩組患者在隨訪各時點服藥行為階段均存在著階段前進和階段后退，但主要在干預3、12個月比例有較大差別，而且干預組整體上以階段前進為主，對照組整體上則以階段后退為主（圖1）。

圖1 兩組患者3、6、12個月服藥行為階段變化情況Figure 1 Paired comparison of medication behavior between the two groups at the end of three-，six- and 12-month follow-ups

2.5 服藥行為階段影響因素的廣義估計方程模型 為進一步對兩組隨訪患者服藥行為階段整體干預效果進行評價，以服藥行為階段為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫療保險類型、其他常見慢性病、高血壓家族史、服藥障礙得分、組別、隨訪時間點為自變量，采用廣義估計方程進行有序多分類Logistic回歸（變量賦值見表3），采用逐步法篩選變量，進入模型的標準為α＜0.05。結果顯示，年齡、服藥障礙得分、組別、隨訪時間點、組別×隨訪時間點是服藥行為階段的影響因素（P＜0.05），見表4。具體來說：控制其他變量的情況下，年齡為≥60歲的患者相對于年齡＜50歲者更易處于較高級的服藥行為階段〔OR（95%CI）=2.296（1.371，3.846）〕；服藥障礙得分越高的患者更易處于更高級的服藥行為階段〔OR（95%CI）=1.038（1.006，1.070）〕?？刂屏松鲜鲆蛩氐挠绊懞螅深A措施對干預組在3個月后〔OR（95%CI）=3.928（2.628，5.870）〕、6個月后〔OR（95%CI）=3.651（2.333，5.712）〕、12個月后〔OR（95%CI）=4.133（2.315，7.377）〕均存在正向效應，即干預組經過干預更多地進入了更高級服藥行為階段。

表3 變量賦值情況Table 3 Variable assignment table

表4 服藥行為階段影響因素的廣義估計方程模型Table 4 Generalized estimation equation model of medication behavior stage of two groups of hypertensive patients

2.6 兩組患者血壓影響因素的廣義估計方程模型 兩組高血壓患者不同時間點收縮壓、舒張壓情況見表5。以兩組患者的收縮壓、舒張壓為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫療保險類型、其他常見慢性病、高血壓家族史、服藥障礙得分、服藥行為階段、組別、隨訪時間點、組別×隨訪時間點為自變量，采用廣義估計方程進行一般線性回歸，變量賦值見表3。工作相關矩陣采用獨立結構〔其準似然獨立準則（QIC）值最小〕。模型結果顯示：（1）性別、年齡、文化程度、家庭月收入、服藥行為階段、組別、隨訪時間點、組別×隨訪時間點是影響隨訪患者收縮壓的因素（P＜0.05）。在控制其他變量的情況下，服藥行為階段為行動維持期的患者相對于意向前期患者收縮壓更低〔b（95%CI）=-2.295（-4.092，-0.497）〕。交互項顯示：干預措施對干預組的收縮壓在3個月〔b（95%CI）=-4.616（-8.558，-0.675）〕、6個月〔b（95%CI）=-4.348（-8.569，-0.127）〕、12個 月〔b（95%CI）=-6.462（-11.208，-1.716）〕均存在積極交互效應。（2）相對于服藥行為階段為意向前期患者，意向準備期患者舒張壓更高〔b（95%CI）=1.575（0.081，3.069）〕，而行動維持期患者舒張壓更低〔b（95%CI）=-2.010（-3.251，-0.768）〕。干預措施對干預組的舒張壓在3 個月〔b（95%CI）=-3.549（-6.271，-0.827）〕存在積極交互效應，見表6。

表5 兩組高血壓患者不同時間點血壓情況（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

表5 兩組高血壓患者不同時間點血壓情況（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

注：1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_76_843_2716_865_2748.png組別 基線 3個月 6個月 12個月例數 收縮壓 舒張壓 例數 收縮壓 舒張壓 例數 收縮壓 舒張壓 例數 收縮壓 舒張壓對照組男 51 139±16 87±11 42 137±11 88±8 31 137±14 85±10 42 140±15 88±9女 143 136±12 84±10 131 136±14 85±8 112 132±14 80±11 87 136±15 82±9干預組男 68 144±16 86±13 67 136±12 83±9 43 136±12 81±9 38 137±16 82±11女 138 140±13 83±11 135 135±14 81±9 104 130±16 77±10 96 132±14 77±8images/BZ_76_1316_2719_1337_2751.pngimages/BZ_76_1794_2716_1816_2748.png

3 討論

本研究采用整群社區干預試驗，基于行為轉變階段模型設計干預措施，以社區醫生在6個月內給患者小組講課3次為主要形式，研究對社區內新診斷的高血壓患者進行了長達1年的隨訪。結果顯示，干預組隨訪患者的服藥行為階段整體上向高級階段轉變，主要是由意向前期、意向準備期向行動維持期轉變，而對照組隨訪患者的服藥行為階段整體上向低級階段轉變，主要是由行動維持期向意向前期轉變。從兩組隨訪患者服藥行為階段的比例變化來看，本研究的干預效果與鄒益群[6]、陳怡靜[7]、劉甜等[8]的干預研究類似，干預組處于行動維持期的患者比例相比于對照組均提高了30%，而優于JOHNSON等[9]的干預研究，其干預組處于行動維持期的患者比例相比于對照組僅提高了15.5%。同時，本研究較其他研究的追蹤時間更長，持續追蹤了12個月，本研究收縮壓的降壓效果略好于曹雪群[10]的研究和劉甜等[8]的研究，但略差于SCALA等[11]的研究。

本研究應用行為轉變階段模型對高血壓患者服藥行為進行干預，針對意向前期、意向期、準備期患者采取以認知轉變策略為主的健康教育，并在診斷后盡早開展教育活動，針對行動期、維持期患者采取以行為轉變策略為主的健康教育，并通過講座和小組活動進行強化，同時在整個行為階段中以服藥決策平衡中的服藥益處和服藥障礙來強化行為轉變意向，以典型案例（如各種服藥誤區會帶來嚴重后果）來警示患者，并提高其自我效能，最終研究結果顯示基于階段變化模型的干預方式是有效的。對于新發患者，在確診時及干預3、6個月開展3次醫生主講的患者小組活動從基層實施來看也是可行的。

由于本研究追蹤時間較長，可以觀察到患者服藥行為的“進退”變化，實施常規慢性病管理的對照組更能體現這種變化的自然趨勢，由于本研究納入的均是高血壓新發患者，其對“終身服藥”認知不充分，且尚未形成堅持服藥的習慣，因此在沒有被強化干預的常規管理中會出現明顯的行為后退，即服藥中斷或者停止的情況，且比例較高，而且隨時間的推移，行為后退并沒有減少的趨勢。研究還發現患者的行為變化在前3個月是最快的。提示在國家基本公共衛生服務的慢性病管理中，需要對新發患者更加關注，在確診早期可以適當增加隨訪頻率。另外，由于本研究發現年齡、服藥障礙影響患者的服藥行為，在社區中需要加強對年輕患者及存在服藥障礙患者的管理。

本研究的局限性在于：（1）本研究最終的失訪率雖然低于JOHNSON等[9]進行的高血壓患者服藥行為階段干預研究中的37%及高脂血癥患者服藥行為階段干預研究中的42%[12]，但仍處于較高水平，可能帶來偏倚。（2）對于患者的服藥行為均依靠階段性自我報告，而無法采用更嚴格的監控手段。填寫問卷時，患者對于服藥開始或者中途停止的時間的回憶不夠準確，由于這種情況在干預組和對照組同時存在，因此在一定程度上控制了信息偏倚。（3）本研究對干預組患者進行的基于行為轉變階段模型設計的健康教育活動仍為群體性的而未完全達到個體化。IMERI等[13]對10篇使用行為改變階段模型研究慢性病服藥行為的研究進行了綜述，其中8篇提示該行為模型可以預測或者改善慢性病患者的服藥行為，2篇是陰性結果，因此未來需要更多的研究尤其是長期的追蹤研究來驗證該模型的效用。

作者貢獻：孫昕霙提出研究思路、設計研究方案、撰寫論文初稿，對文章整體負責；何朝進行研究的實施與可行性分析；郭怡、何朝參與數據收集；郭怡、陳平進行數據整理；孫昕霙、陳平負責統計分析。

本文無利益沖突。