偏遠縣城青少年抑郁障礙基于知識轉化模式的健康管理模式構建及應用效果

盧和麗，劉云，黃澤文，郭明，黃筱琴，徐茜，王碧漪，董香麗，李冠華，胡飛虎

本研究價值：

本研究探究基于知識轉化模式的健康管理模式在青少年抑郁障礙患者中的應用效果，對改善患者焦慮抑郁情緒、減少患者非自殺性自殺行為和手機使用依賴有一定指導和借鑒作用，對偏遠縣城抑郁障礙患者的門診治療效果尤為出色。基于知識轉化模式的健康管理模式巧妙借助了互聯網平臺的優點，能讓身處偏遠縣城的青少年抑郁障礙患者便捷地獲取專業團隊的專業指導和幫助，減少了患者往返途中人力和物力的耗費。

本研究局限性：

本研究未對患者長期療效進行隨訪評估，后續需不斷優化抑郁障礙患者健康管理方案，并對其進行長期療效的觀察，以期為抑郁障礙患者提供更優質的醫療服務。

我國學齡期兒童及青少年心理異常發生率達15.6%[1]，其中以抑郁障礙發生率最高，兒童抑郁障礙發生率約為2.8%、青少年抑郁障礙發生率約為5.6%[2]。抑郁障礙嚴重影響患者心理健康和人格發展，甚至危及患者生命[3]。若想取得治療抑郁障礙的最佳效果，則需對患者進行完整的全病程治療[4]，但目前國內精神衛生從業人員較少，難以滿足患者診斷、治療需求。偏遠縣城患者到省會城市就診路途遙遠，耗時耗力，更難以獲得相應醫療資源。幫助偏遠縣城青少年抑郁障礙患者及時獲取正確的干預和治療對推動患者學會自我管理有重要意義。

知識轉化模式（KTA）是一種醫療人員通過建立“知識-應用循環圈”、強化患者對專業知識的了解、糾正患者消極態度、進而幫助患者建立特定行為方式、最終引導患者改變原有行為并能自覺保持新建立行為方式的治療方法[5-6]。XU等[7]基于KTA建立了支持關節置換術患者自我管理的“4KT策略”，結果發現KTA提升了醫療服務質量。既往研究也表明，KTA能夠促使患者加深對自身疾病的認知，改正原有錯誤觀念，最終影響自身行為[8-9]。目前，KTA已在痙攣型腦性癱瘓、手部燒傷、關節置換術等領域中應用并取得了良好效果[7，10-11]，但少見有關KTA應用于青少年抑郁障礙患者效果的報道。本研究選擇偏遠地區青少年抑郁障礙患者為研究對象，構建并評估基于KTA的健康管理模式在患者中的應用效果，以期獲得可滿足偏遠縣城青少年抑郁障礙患者個性化治療需求的自我管理實施方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇南昌大學第二附屬醫院心身醫學科門診2020年6—12月收治的94例青少年抑郁障礙患者為研究對象，采用隨機數字表法分為常規組和KTA組，每組47例。納入標準：（1）符合《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》[12]中的“抑郁障礙”診斷標準；（2）經心身醫學科兩名臨床醫生評估達到“重度抑郁”標準[12]；（3）14～18歲；（4）首次確診為抑郁障礙；（5）出現非自殺性自傷行為；（6）來自蓮花縣等距離南昌路程較遠的偏遠縣城；（7）愿意接受藥物治療。排除標準：（1）有強烈的自殺念頭或自殺行為者；（2）既往已接受過抑郁障礙相關知識培訓者；（3）中途主動要求退出者。本研究患者及其監護人均簽署知情同意書；本研究已獲南昌大學第二附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準〔倫審號：研臨審【2020】第（037）號〕。

1.2 研究方法

1.2.1 常規組干預方式 常規組患者入組后接受本研究項目組心理治療師的常規健康管理干預，1次/月，45 min/次，具體包括：（1）記錄患者基本情況；（2）為患者講解抑郁障礙的流行病學、臨床癥狀、治療原則、藥物常見不良反應、藥物起效時間、門診診治中注意事項等疾病知識。

1.2.2 KTA組干預方式 KTA組患者入組后接受健康管理團隊基于KTA的健康管理、健康教育，具體如下。

1.2.2.1 基于KTA的健康管理模式構建 （1）組建健康管理團隊：團隊遵循自愿原則，由2名心理治療師、2名主任醫師、1名主治醫師、4名住院醫師、1名心理學研究生組成。（2）提出具體方案：經團隊所有成員討論后，共同決定基于KTA的健康管理模式具體實施方案；（3）成員分工：由熟悉KTA的心理治療師對組員進行培訓；住院醫師參與討論健康管理、健康教育的具體實施方案；主治醫師和心理治療師負責健康管理、健康教育的實施與效果評估；主任醫師負責統籌、監督患者健康管理進程。

1.2.2.2 基于KTA的健康管理模式實施步驟 （1）知識獲取：團隊系統檢索各大數據庫、查閱文獻、咨詢臨床專家，并對獲得的相關證據進行討論，學習抑郁障礙相關知識、正念冥想技巧和認知行為干預技術，采用線上認知行為治療進行基于KTA的健康管理及教育。（2）知識運用：①明確患者困惑：第1～4周，心理治療師在門診診療中通過訪談法了解患者在自身健康管理中的困惑，確定患者急需解決的問題（如抑郁障礙病因、抗抑郁藥物使用注意事項等）；同時每周為患者提供1次線上認知行為治療，以建立咨訪關系，明確患者病情，并堅定患者改變不合理信念的信心。②將知識引入特定情境：第5～8周，心理治療師每周為患者提供1次線上認知行為治療，了解每位患者臨床癥狀和醫療需求，并采用垂直下降技術識別患者不合理信念，以改變患者對己、對人、對事的看法與態度，并最終改變患者思維、行為模式。線上治療過程中，心理治療師同時根據患者個人特點制訂并實施基于KTA的個性化健康管理計劃。③評估障礙因素：第1～8周，主治醫師、心理治療師、患者三方不定期討論患者臨床癥狀和情緒行為管理能力，并從人力、財力、物力等維度就患者基于KTA的健康管理模式實施中所遇到的問題進行分析。④監測、評價和維持知識應用：第9～12周，心理治療師每周2次通過網上診室與患者進行電話溝通，了解在新的認知行為模式實施過程中患者遇到的困難，并為患者提供持續性心理技術支持，落實基于KTA的健康管理方案。另外，患者可通過網上診室與心理治療師保持聯系，并在遇到困惑時主動反饋信息給心理治療師，聽取心理治療師給予的指導意見，協助調整基于KTA的健康管理模式的具體實施方案。

1.2.3 評價方法 于干預前及入組后12周由心理治療師對患者進行面對面問卷調查，調查內容包括：（1）青少年非自殺性自傷行為：采用青少年非自殺性自傷行為問卷[13]進行評價。問卷共2個維度、12個條目，每個條目設置“沒有、偶爾、有時、經常、總是”5個選項，采用Likert 5級評分法進行“0～4分”的評分，各條目評分累加為問卷總分，總均分為問卷總分除以條目數，總均分越高表明患者非自殺性自傷行為越嚴重。問卷Cronbach's α系數為0.92，分半信度為0.85，重測信度為0.84。（2）青少年手機使用依賴狀況：采用青少年手機使用依賴自評問卷（SQAPMPU）[14]進行評價。問卷共3個維度、13個條目，每個條目設置“從不、偶爾、有時、經常、總是”5個選項，采用Likert 5級評分法進行“1～5分”的評分。各條目評分累加為問卷總分，總分越高表明患者對手機依賴程度越嚴重。問卷Cronbach's α系數為0.87，分半信度為0.80。（3）焦慮情緒：采用兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（SCARED）[14]進行評價。量表共41個條目，每個條目設置“沒有、有時有、經常有”3個選項，按照“0～2分”評分，各條目評分累加為問卷總分，總分≥23分認為存在焦慮，總分越高表明焦慮情緒越嚴重。量表Cronbach's α系數為0.89，半個月重測信度為0.61。（4）抑郁情緒：采用兒童抑郁障礙自評量表（DSRS）[14]進行評價。量表共18個條目，每個條目設置“沒有、有時有、經常有”3個選項，每個條目按“0～2分”計分（1、2、4、7、8、9、11、12、13、16 項為反向計分），各條目評分累加為問卷總分，以總分≥15分為存在抑郁，總分越高表明抑郁情緒越嚴重。量表Cronbach's α系數為0.73，分半信度為0.72，間隔2周重測信度為0.65。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 剔除失訪及未堅持治療病例后，納入研究的KTA組患者共45例，常規組患者共45例。兩組性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general demographics between depressive disorder adolescents of two groups

2.2 兩組干預前及入組后12周非自殺性自傷行為問卷得分比較 兩組患者干預前非自殺性自傷行為問卷得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入組后12周，KTA組患者非自殺性自傷行為問卷得分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者入組后12周非自殺性自傷行為問卷得分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前及入組后12周非自殺性自傷行為問卷得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the mean total score of the Adolescent Nonsuicidal Self-injury Assessment Questionnaire between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

表2 兩組干預前及入組后12周非自殺性自傷行為問卷得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the mean total score of the Adolescent Nonsuicidal Self-injury Assessment Questionnaire between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：a表示與干預前比較，P＜0.001

組別 人數 干預前 入組后12周常規組 45 1.5±0.8 1.0±0.4a KTA組 45 1.4±0.7 0.7±0.2a t值 0.445 3.738 P值 0.657 ＜0.001

2.3 兩組干預前及入組后12周SQAPMPU得分比較兩組患者干預前SQAPMPU各維度（戒斷癥狀、渴求性、身心影響）得分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入組后12周，KTA組患者SQAPMPU各維度得分及總分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者入組后12周SQAPMPU各維度得分及總分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前及入組后12周SQAPMPU得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the mean total score of the Self-rating Questionnaire for Adolescent Problematic Mobile Phone Use between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

表3 兩組干預前及入組后12周SQAPMPU得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the mean total score of the Self-rating Questionnaire for Adolescent Problematic Mobile Phone Use between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：SQAPMPU=青少年手機使用依賴自評問卷；a表示與干預前比較，P＜0.05

images/BZ_99_920_2282_942_2312.pngimages/BZ_99_1373_2282_1395_2312.pngimages/BZ_99_1826_2282_1847_2312.png組別 例數 戒斷癥狀 渴求性 身心影響 總分干預前 入組后12周 干預前 入組后12周 干預前 入組后12周 干預前 入組后12周常規組 45 19.4±7.2 13.6±2.4a 7.7±2.7 6.2±2.0a 11.6±4.19 9.5±1.5a 38.7±12.6 29.3±4.6a KTA 組 45 19.1±6.5 10.3±1.7a 8.2±2.5 4.8±1.3a 11.6±3.44 6.6±1.4a 38.9±11.3 21.8±3.2a t值 0.169 7.511 0.853 3.749 0.053 9.467 0.070 8.994 P值 0.866 ＜0.001 0.396 ＜0.001 0.958 ＜0.001 0.944 ＜0.001

2.4 兩組干預前及入組后12周SCARED、DSRS得分比較 兩組患者干預前SCARED、DSRS得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入組后12周，KTA組患者SCARED、DSRS得分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入組后12周兩組患者SCARED、DSRS得分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前及入組后12周SCARED、DSRS得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of mean total scores of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders and Depression Self-Rating Scale for Childhood between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：SCARED=兒童焦慮性情緒障礙篩查量表，DSRS=兒童抑郁障礙自評量表；a表示與干預前比較，P＜0.05

組別 例數 SCARED得分images/BZ_99_1478_2849_1500_2879.pngDSRS得分干預前 入組后12周 干預前 入組后12周常規組 45 58.7±13.6 38.3±10.8a 27.0±3.4 18.84±3.6a KTA 組 45 59.3±13.6 32.0±9.2a 27.2±3.4 15.44±3.8a t值 0.193 2.951 0.399 4.373 P值 0.847 0.004 0.691 ＜0.001

3 討論

近年來，青少年抑郁障礙患病率呈現上升趨勢，但偏遠縣城青少年抑郁障礙患者家庭對疾病認知度普遍較低，患者及其家屬對藥物治療有很多顧慮，常難以完成全病程治療。全病程治療單靠門診時間難以完成，由于青少年患者自控能力較差，因此完成全病程治療還需要患者家屬共同參與。抑郁障礙具有高患病率、高復發率、高致殘率、低服藥依從性等特點，給患者及其家庭造成了嚴重影響。相關研究表明，基于KTA的健康管理模式在青少年抑郁障礙患者父母、雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒及其父母中的應用減輕了患者及其父母的負性情緒及家庭負擔，促進患者全面康復[15-16]。

本研究選取偏遠縣城的青少年抑郁障礙患者為研究對象，對其進行基于KTA的健康管理，結果發現：入組后12周KTA組患者的SCARED得分、DSRS得分均低于常規組及干預前，這與本研究項目組既往研究[15]結果一致。本研究結果可能與以下因素有關：（1）患者從團隊獲得抑郁障礙疾病專業知識后，能在專業團隊指導下將知識更有效地應用于生活，并能以更加平和的心態看待生活中的各類事件。患者看待事件的態度轉變后，行為方式也隨之發生變化，有效減少了患者的負性情緒。（2）患者接受專業團隊提供的個性化線上認知行為治療后，其個人困惑能得到個性化幫助，且在實施線上認知行為治療過程中心理治療師也不斷對治療方案進行“調整-評估-調整”的動態修正，心理治療師和患者建立了合作、互動關系[17]，不斷優化患者看問題的角度和行為方式，有效改善了患者負性情緒。（3）團隊心理治療師利用空閑時間主動對患者進行線上干預，改變了線下心理干預過程中患者主動尋求心理治療才能獲得幫助的情況。本項目組心理治療師變被動為主動，提高了患者的治療依從性，明顯改善了患者負性情緒。（4）在為期12周的干預過程中，心理治療師不斷引導患者識別、嘗試糾正患者的不合理信念，促使患者將新習得的看問題的角度和方式、方法應用于生活，逐漸改變并順應全新的認知行為模式，使其更加理性地面對生活中的各類事件，有效改善了患者負性情緒。

本研究還發現：在進行了12周的干預后，KTA組患者SQAPMPU的戒斷癥狀得分、渴求性得分、身心影響得分、總分和非自殺性自傷行為問卷得分均低于常規組，且兩組患者SQAPMPU的戒斷癥狀得分、渴求性得分、身心影響得分、總分和非自殺性自傷行為問卷得分均低于干預前。這可能與以下因素有關：在個性化線上認知行為治療過程中，心理治療師會引導每個患者思考自己的認知評價系統影響下的思維方式和行為模式，引導患者采用大眾化發泄情緒的方式和大眾化的娛樂方式來面對生活中的負性事件，使患者在認知和行為上產生積極變化，最終減少了患者對手機的依賴，也減少了非自殺性自傷行為，逐漸回歸正常生活，這與暢臨亞等[18]研究結果一致。暢臨亞等[18]研究發現對輕癥抑郁患者進行線上結構式團體認知行為治療，不僅臨床療效與面對面干預治療相當，而且患者對治療的依從性較好。本研究中研究對象為重度抑郁患者，考慮到這類患者疾病成因可能包含心理社會因素，且癥狀更重，故選擇一對一的個性化線上認知行為治療，結果表明手機使用依賴情況和非自殺性自傷行為均能得到改善。可見基于KTA的健康管理模式能廣泛應用于抑郁障礙患者的門診治療，也可應用于偏遠縣城的患者。

綜上所述，基于KTA的健康管理模式有效改善了青少年抑郁障礙患者焦慮抑郁情緒，減少了其非自殺性自傷行為和手機使用依賴情況，且尤其適用于偏遠縣城的患者。在基于KTA的健康管理模式中，巧妙借助了互聯網平臺，極大減少了患者往返治療途中耗費的人力、物力，使得身處偏遠縣城的青少年抑郁障礙患者能更加便捷地獲得專業團隊的指導和幫助。

作者貢獻：盧和麗負責項目實施、評估、撰寫論文、成文并對文章負責；盧和麗、黃澤文、劉云負責質量控制與審校；董香麗、徐茜、王碧漪、李冠華負責資料整理；盧和麗、黃筱琴、郭明、胡飛虎負責文章構思與設計、可行性分析。

本文無利益沖突。