認知行為療法聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療青少年失眠癥患者的效果研究

徐鷗，齊培，祝綺莎

本研究價值：

青少年心理健康問題已成為社會高速發(fā)展下的重要課題，青少年失眠癥的逐年增多讓傳統(tǒng)的認知行為療法難以滿足更多患者的需求。本研究將認知行為療法聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一種新的治療方式開展初步的探究，其中虛擬現(xiàn)實技術(shù)具有高沉浸感、安全性高、操作簡便、可重復等特點，彌補了傳統(tǒng)治療方法的不足。未來本研究團隊將通過虛擬現(xiàn)實結(jié)合增強現(xiàn)實技術(shù)提供更好的浸潤式體驗，通過數(shù)字孿生醫(yī)生替代心理治療師開展認知行為療法，提高臨床心理治療的效果。

失眠癥是常見的青少年睡眠障礙疾病。流行病學調(diào)查顯示，青少年群體失眠癥發(fā)病率達4%～5%[1-2]。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初中生、高中生群體失眠發(fā)病率分別為30.47%、44.75%，患有失眠癥的青少年常伴有孤獨感、學業(yè)壓力、焦慮和情緒低落等問題[3]。

失眠傳統(tǒng)療法有藥物治療、認知行為療法等，對青少年失眠癥有一定效果，但存在治療周期長、治療結(jié)束后易復發(fā)、易產(chǎn)生藥物依賴等問題[4]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual reality，VR）是一種新的治療方式，具有高沉浸感、安全性高、操作簡便、可重復等特點，彌補了傳統(tǒng)治療方法的不足。研究表明，VR在青少年心理治療領域存在廣闊的應用前景[5]，但目前少有研究將VR應用于青少年失眠癥的治療。本研究在傳統(tǒng)的認知行為療法基礎上聯(lián)合VR治療青少年失眠癥，旨在為未來使用VR治療青少年失眠癥奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月—2021年6月杭州市第七人民醫(yī)院收治的77例青少年失眠癥患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國失眠障礙診斷和治療指南》[6]中慢性失眠的診斷標準；（2）年齡15～17歲；（3）認知功能正常，能夠接受量表測試。排除標準：（1）伴全身性疾病或其他睡眠障礙；（2）外界因素干擾導致的失眠；（3）因路途遙遠等原因不能堅持治療；（4）近3個月服用過苯二氮類、激素類藥物。脫落標準：（1）依從性差；（2）自行退出；（3）未按照研究方案開展治療；（4）在研究中出現(xiàn)其他狀況，不宜繼續(xù)接受研究?；颊邔Ρ狙芯烤橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)杭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準通過（2021年倫審第003號）。

1.2 研究方法 采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和試驗組，對照組采用認知行為療法，試驗組采用認知行為療法聯(lián)合VR（聯(lián)合療法），療程為4周。

1.2.1 認知行為療法 （1）認知療法：改變患者對睡眠的不合理觀念，以達到減輕患者焦慮和抑郁情緒的目的。（2）睡眠限制療法：要求患者記錄每天睡眠情況，包括每天臥床時間、入睡時間、入睡后覺醒次數(shù)和時間，以及實際睡眠時長，由經(jīng)過專業(yè)培訓且有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師計算睡眠效率得分，并通過減少患者臥床時間來提高其睡眠效率。（3）刺激控制療法：要求患者只有在感到十分困倦時才能上床睡覺，上床后除睡覺外不得做其他事，若臥床超過20 min仍未入睡則應到臥室以外的地方活動或放松，感到困倦后再重新回到臥室。（4）睡眠衛(wèi)生教育：幫助患者了解不良生活方式對睡眠的影響，告誡患者盡量少飲茶、咖啡等刺激性較強的飲品，戒煙戒酒，適當參加鍛煉。認知行為療法在心理治療室進行，給予患者一定的健康教育，消除其對失眠的恐懼心理，重新建立患者對睡眠的良好認知，并改善患者不良睡眠習慣，以達到治療的目的。持續(xù)治療4周，每周1 次，每次 50～60 min。

1.2.2 VR 讓患者在安靜的房間中佩戴HTC ViveCONG頭戴式虛擬現(xiàn)實眼鏡（杭州心景科技有限公司研發(fā)，批號：XJKJ200316001），從 VR訓練內(nèi)容庫中選取場景進行VR沉浸性體驗。VR訓練內(nèi)容庫中共有3個模塊、22個場景。每個場景約10 min。模塊一：松弛治療，共6個場景（包括清晨竹海、秀美園林等）；模塊二：音樂治療，共8個場景（包括落雨聽禪、銀河塵起、自然之聲等）；模塊三：催眠治療，共8個場景（包括草原風光、舒心臥室、月夜觀海等）。每個場景均設有視頻和音樂，共制定8個標準療程，每個療程包含上述3個模塊中各1個場景。持續(xù)治療4周，每周2次，每次30 min。

1.3 評價指標

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） 分別在患者治療前和第4周時采用PSQI對兩組患者進行評價。PSQI于1989年由匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse博士編制，主要用于評價睡眠質(zhì)量。PSQI由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7部分。各部分采用0～3分的四級計分法，累加得分為PSQI總分（0～21分），得分越高表明受試者睡眠質(zhì)量越差。PSQI Cronbach'sα系數(shù)0.84，重測信度系數(shù)0.81[7]。

1.3.2 臨床療效 以PSQI得分減分率作為患者臨床療效評價指標，PSQI得分減分率=（治療前PSQI總分-治療后PSQI總分）/治療前PSQI總分×100%。臨床痊愈：PSQI得分減分率≥85% ；顯效：50%≤PSQI得分減分率＜85% ；有效：20%≤PSQI得分減分率＜50% ；無效：PSQI得分減分率＜20% 。有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 治療滿意度 在療程全部結(jié)束后，對患者進行治療滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意3檔。滿意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/各組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究初步納入青少年失眠癥患者77例，刪除脫落15例，最終納入62例，其中對照組32例，試驗組30例。對照組中男14例、女18例，平均年齡（15.9±0.2）歲；試驗組中男14例、女16例，平均年齡（15.8±0.2）歲。兩組性別（χ2=0.06、P=0.82）、年齡（t=0.06、P=0.96）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組治療4周后PSQI得分比較 兩組治療前PSQI各項得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療4周后的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率得分及 PSQI總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療4周后睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI各項得分及總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the total score of PSQI and scores of its domains between two groups of adolescents with insomnia after treatment

表1 兩組患者治療前后PSQI各項得分及總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the total score of PSQI and scores of its domains between two groups of adolescents with insomnia after treatment

注：PQSI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 1.82±0.56 1.62±0.36 1.71±0.45 1.57±0.61 2.03±0.28 1.92±0.74 1.88±0.56 1.66±0.42試驗組 30 1.73±0.34 1.12±0.45 1.65±0.37 1.06±0.41 1.96±0.36 1.45±0.67 1.85±0.46 1.20±0.32 t值 0.23 2.42 0.45 3.82 0.39 2.53 0.1 2.49 P值 0.46 0.03 0.73 ＜0.01 0.68 0.01 0.89 0.02images/BZ_103_979_2483_1001_2513.pngimages/BZ_103_1414_2483_1436_2513.pngimages/BZ_103_1849_2483_1871_2513.pngimages/BZ_103_933_2843_955_2872.pngimages/BZ_103_1350_2843_1372_2872.pngimages/BZ_103_1859_2843_1881_2872.png組別 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能障礙 PQSI總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 1.65±0.39 1.51±0.31 1.72±0.42 1.68±0.64 1.81±0.31 1.72±0.71 11.65±1.96 10.78±2.12試驗組 1.55±0.49 1.47±0.27 1.68±0.28 1.55±0.47 1.75±0.45 1.61±0.54 11.38±2.10 8.99±2.47 t值 0.48 0.35 0.52 0.43 0.34 0.65 0.41 6.31 P值 0.58 0.77 0.67 0.59 0.51 0.54 0.78 ＜0.01

2.3 兩組患者臨床療效比較 試驗組治療有效率為93.33%（28/30），高于對照組的71.88%（23/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.89，P=0.03），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較（例）Table 2 Comparison of treatment response rates between two groups of adolescents with insomnia

2.4 兩組患者治療滿意度比較 試驗組患者治療滿意度為90.00%（27/30），高于對照組的65.63%（21/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.26，P=0.02），見表3。

表3 兩組患者治療滿意度比較（例）Table 3 Comparison of treatment satisfaction between two groups of adolescents with insomnia

2.5 兩組患者脫落率比較 對照組患者脫落12例，脫落率27.27%（12/44）；試驗組患者脫落3例，脫落率9.09%（3/33）。試驗組患者脫落率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.97，P=0.04）。

3 討論

良好的睡眠是機體恢復體能、整合信息和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是維持人體健康不可或缺的。青少年時期是人一生當中特殊的生長時期，是身體和心理發(fā)育的關鍵期，睡眠質(zhì)量直接影響青少年的身心健康、學習效率、日間記憶、認知和注意力。目前臨床治療青少年失眠癥的方法多以認知行為療法和藥物療法為主，較為局限。認知行為療法是目前國內(nèi)公認的治療失眠癥的有效方法之一，但長期使用苯二氮類或非苯二氮類藥物可使青少年出現(xiàn)藥物依賴癥狀，影響身心發(fā)展和學習、記憶功能[8]。

本研究顯示，經(jīng)聯(lián)合療法治療后的青少年失眠癥患者睡眠質(zhì)量得分、入睡時間得分、睡眠時間得分、睡眠效率得分、PSQI總分均低于單用認知行為療法者，提示聯(lián)合療法對青少年失眠癥的治療效果較單用認知行為療法好，可有效改善患者睡眠質(zhì)量。

既往研究已證實，認知行為療法不僅可以改善患者夜間睡眠、日間疲勞和嗜睡癥狀，還可減輕其失眠造成的痛苦[9]，具體包括認知療法、睡眠限制療法、刺激控制療法、生物反饋療法、放松療法、睡眠健康教育等。睡眠限制療法、刺激控制療法、睡眠健康教育被認為是失眠癥患者的一線治療措施，同時也是認知行為療法中必須包含的核心組成部分。認知行為療法無論短期或長期使用均有效，并且療效持久，因此在國內(nèi)外指南中均被推薦為慢性失眠癥的一線治療方法[10]。但傳統(tǒng)認知行為療法存在治療時間長、需治療師“一對一”與“面對面”心理輔導、臨床需求量大、受到患者依從性等因素影響的問題，患者脫落率較高。本研究中有15例患者脫落，其中對照組12例，試驗組3例，這也提示未來臨床醫(yī)師或治療師在開展傳統(tǒng)治療時要在保證治療效果的同時，根據(jù)實際情況靈活做出治療方案的調(diào)整。

近年來，VR已廣泛應用于心理學領域，在治療焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥、恐怖癥、創(chuàng)傷后應激障礙、孤獨癥、注意力缺陷障礙、厭食癥等[9，11-17]方面取得了良好的效果。目前已有研究證實VR治療可改善患者失眠癥狀：李佳等[18]對50例腦卒中失眠患者進行VR治療，結(jié)果表明VR可以改善腦卒中患者的失眠情況，且對腦卒中失眠患者的生活質(zhì)量、認知功能無不良影響；楊明紅等[19]使用多源信息融合交互的三維動態(tài)視景和實體行為系統(tǒng)仿真使受試者沉浸到虛擬環(huán)境中，從而改善睡眠質(zhì)量；高明柯等[20]設計了一種沉浸式VR失眠障礙心理治療系統(tǒng)，能使患者更快進入催眠狀態(tài)，從而提升失眠治療的效果。以上研究證實VR可以改善患者睡眠質(zhì)量，為本研究提供了有力的理論保障。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合療法治療者的治療滿意度明顯高于單用認知行為療法者，這可能與聯(lián)合療法相較于單用認知行為療法對失眠癥患者睡眠質(zhì)量的改善效果更好有關。本研究將認知行為療法和VR兩種方法聯(lián)合應用于青少年失眠癥的治療，結(jié)果提示具有良好的效果，為臨床治療青少年失眠癥提供了新的思路與方法。

綜上所述，認知行為療法和VR聯(lián)合療法對青少年失眠癥的治療效果較好，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，具有很好的臨床應用價值，且能為未來VR在治療青少年失眠癥的領域提供理論和操作基礎。但本研究目前所使用的VR設備、內(nèi)容設計與音頻質(zhì)量仍很大提升空間，今后將繼續(xù)研究如何優(yōu)化VR設備以達更好治療效果，也將開展VR治療失眠效果的研究，且增加后期隨訪，觀察停止治療后患者失眠的復發(fā)情況，以進一步評價VR治療的近期和遠期效果。

作者貢獻：徐鷗、祝綺莎提出對青少年睡眠進行認知療法與VR干預效果評價研究思路，設計完善聯(lián)合治療的研究方案，研究命題的提出、設計，負責進行實驗，研究過程的實施，進行試驗和調(diào)查、負責對調(diào)查對象的入組評估、問卷與實驗數(shù)據(jù)的采集，負責最終版本修訂，并對論文負責；祝綺莎負責數(shù)據(jù)收集、清洗和統(tǒng)計學分析的過程；徐鷗負責論文起草。

本文無利益沖突。