基層治理視角下鄉村醫生疫情防控職責的實證研究

徐婷，劉蘭秋*，李進

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發的突發性、嚴重性以及大規模的流動人口跨區域遷移返鄉致使農村成為疫情防控的重要戰場。2021年年初，河北、黑龍江等多地農村暴發的疫情也再次警示，要把農村地區疫情防控作為重中之重。2020-02-14召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議指出，農村基層防控是疫情防控的第一道防線，要健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村等基層防控能力建設[1]。本文調查了北京市懷柔區鄉村醫生在農村疫情防控中承擔的職責，探討其中存在的問題，并提出相應的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年4—7月以北京市懷柔區為現場組織開展調研活動，根據地理位置、衛生服務可及性、村衛生室和鄉村醫生配置狀況、疫情發生情況與疫情發生風險程度，在懷柔區選擇長哨營滿族鄉、渤海鎮、廟城鎮3個鄉鎮，每個鄉鎮分別選取2個大型村（常住人口601～1 000人）、2個中型村（常住人口201～600人）和1個小型村（常住人口不超過200人），共15個行政村為樣本村，對村落進行非參與式觀察和利益相關者的半結構化訪談，以信息飽和為原則，訪談對象為樣本村的18例鄉村醫生。廣義的鄉村醫生是指在鄉村醫療衛生機構從事醫療、預防、保健工作的所有醫務人員，狹義的鄉村醫生則是指尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在鄉村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的人員[2]。本研究對象是廣義的鄉村醫生。

1.2 方法 在廣泛查閱文獻資料和咨詢專家意見的基礎上，編制訪談提綱，內容包括：（1）鄉村醫生基本個人情況（包括執業地點、性別、年齡），（2）鄉村醫生從業資質（包括學歷、執業起始時間和執業資質），（3）疫情防控工作參與情況（包括“村衛生室疫情防控十須知”知曉情況、疫情防控參與情況以及疫情防控物資擁有情況）。采用多（2～3名訪談員）對一（1例鄉村醫生）、半結構化的個人深入訪談，訪談員均事先經過統一規范化培訓，避免誘導性提問，減少研究偏倚。

2 結果

2.1 鄉村醫生年齡分布情況 18例鄉村醫生中男9例，女9例；年齡39～76歲，中位年齡為65歲。超過法定退休年齡的鄉村醫生13例（72.2%），其中年齡在55歲及以上的女性鄉村醫生5例，年齡在60歲以上的男性鄉村醫生8例；按照60歲及以上年齡分層，有11例（61.1%）鄉村醫生≥60歲；按照懷柔區“原則上年齡滿70周歲必須退出鄉村醫生崗位”的要求，有6例（33.3%）鄉村醫生超過70歲，詳見表1。

表1 鄉村醫生年齡分布情況Table 1 Age distribution of 18 rural physicians

2.2 鄉村醫生從業資質情況

2.2.1 鄉村醫生學歷情況 18例鄉村醫生中，基礎學歷為初中及以下文化程度12例（66.7%），高中文化程度2例（11.1%），中專文化程度1例（5.6%），大專文化程度1例（5.6%），本科及以上文化程度2例（11.1%）。在醫學專業學歷方面，18例鄉村醫生以中專學歷為主（8例，占比44.4%），其次為大專學歷（5例，占比27.8%），本科及以上學歷（2例，占比11.1%），無學歷3例（16.7%）。詳見表2。

表2 鄉村醫生學歷情況Table 2 Education level of 18 rural physicians

2.2.2 鄉村醫生執業資質情況 18例鄉村醫生中14例（77.8%）有鄉村醫生證書，3例（16.7%）有鄉村全科助理醫師證書，1例（5.6%）有執業助理醫師證書，2例（11.1%）有執業醫師證書，部分鄉村醫生還有赤腳醫生證書、接生證和中醫證，詳見表3。

表3 鄉村醫生執業資質情況Table 3 Practicing qualifications of 19 rural physicians

2.3 “村衛生室疫情防控十須知”的知曉情況 2021-01-15，國家衛生健康委員會基層司印發《新冠肺炎疫情常態化防控下村衛生室人員接診十須知》，要求鄉村醫生做到：一莫大意，二熟程序，三勤通風，四重防護，五量體溫，六問癥狀，七查旅居，八錄信息，九快報告，十嚴消毒。訪談結果顯示，18例鄉村醫生中，17例（94.4%）知曉“村衛生室疫情防控十須知”，1例（5.6%）不知曉該須知，見表4。

表4 鄉村醫生對“村衛生室疫情防控十須知”的知曉情況Table 4 Awareness of 10 instructions for COVID-19 pandemic prevention and control in village clinics among 18 rural physicians

2.4 鄉村醫生疫情防控參與情況 2020-01-26，國家衛生健康委員會辦公廳發布的《關于加強基層醫療衛生機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（國衛辦基層函〔2020〕72號）中明確規定了村衛生室要“及早發現和報告病例，協助管理密切接觸者和來自疫情發生地區人員……協助追蹤、督促來自疫情發生地區的人員居家醫學觀察，監測其健康狀況……配合上級疾控機構規范開展病例流行病學調查，協助落實密切接觸者居家醫學觀察措施，做好健康指導服務……開展宣傳教育工作”等，同時要求鄉村醫生“加強精準管理和服務，重點對轄區內老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性疾病人群做好健康管理工作”。本次調研發現，在鄉村疫情防控中，鄉村醫生確實承擔了不少職責。本次訪談的18例鄉村醫生中，參與度前3位的疫情防控工作內容分別是健康宣教（94.4%）、信息報送（72.2%）和診療工作（66.7%）；參與最少的工作是咽拭子采樣，僅有1例（5.6%）；參與其他疫情防控工作的有3例，工作內容為村中人員排查、指導村中疫情防控工作和為村民采購食品。詳見表5。

表5 鄉村醫生疫情防控工作參與情況（n=18）Table 5 Participation of 18 rural physicians in providing COVID-19 pandemic containment services

2.5 鄉村醫生疫情防控物資擁有情況 在疫情防控一級響應期間，僅有10例（55.6%）鄉村醫生表示疫情防控物資充足，8例（44.4%）表示疫情防控物資不足。其中，渤海鎮三岔村鄉村醫生說：“衛生院給我們發過幾次口罩，但數量都不多，讓我節約著用，連酒精消毒液都是我自己買的。”擁有前4位的疫情防控物資分別是普通一次性醫用口罩（72.2%）、84消毒液（72.2%）、75%乙醇消毒液（66.7%）和醫用外科口罩（61.1%），擁有最少的疫情防控物資是醫用防護服（27.8%）和護目鏡（0），其他類型的疫情防控物資還包括體溫槍、鞋套、消毒片等。

在疫情防控常態化期間，16例（88.9%）表示疫情防控物資充足，2例（11.1%）表示疫情防控物資仍不充足。疫情防控常態化下前4位的疫情防控物資分別是84消毒液（72.2%）、普通一次性醫用口罩（66.7%）、一次性手套（66.7%）和醫用外科口罩（61.1%），擁有最少的疫情防控物資是醫用防護服（38.9%）和護目鏡（11.1%），其他類型的疫情防控物資還包括隔離衣、手部消毒液、體溫槍等。有29.4%的疫情防控物資由鄉村醫生自行購買，每月用于消耗性疫情防控物資的投入平均為57.77元，15.1%的疫情防控物資由村委會提供，55.4%的疫情防控物資由鄉鎮衛生院提供，詳見表6。

表6 鄉村醫生疫情防控物資擁有情況Table 6 Personal protective equipment materials for COVID-19 owned by 19 rural physicians

3 討論

鄉村醫生是村民健康的第一“守門人”，在新型冠狀病毒肺炎疫情中，鄉村醫生發揮了重要作用，但通過調研訪談，本研究發現鄉村醫生仍然存在疫情防控能力有限、參與居家隔離監測缺乏法律明確授權、提供咽拭子采樣服務超出其能力范圍以及疫情防控物資缺乏等困境，阻礙了鄉村醫生作為健康“守門人”更好地發揮作用。因此，本研究在對上述困境進行分析的基礎上，提出相關建議，助力鄉村醫生充分發揮健康“守門人”的作用。

3.1 鄉村醫生疫情防控職責存在的問題

3.1.1 鄉村醫生在疫情防控中提供健康教育的能力有限 為村民提供健康教育服務是《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》[3]以及《鄉村醫生從業管理條例》[4]等法律、法規明確規定的鄉村醫生的常規職責，而在疫情期間，鄉村醫生除了需要宣傳日常的衛生保健知識外，還需要對村民進行傳染病防控相關的健康教育。本調研結果顯示，對于國家衛生健康委員會要求的《新冠肺炎疫情常態化防控下村衛生室人員接診十須知》，還有鄉村醫生表示不知曉，可見鄉村醫生對疫情防控知識都不是十分了解，又如何對村民進行健康教育。

鄉村醫生主動學習疫情防控知識的積極性不夠高，如在疫情期間，國家衛生健康委員會在網上開辟了鄉村醫生專欄，但截至2020-02-10，全國144萬鄉村醫生中僅有56萬（38.9%）通過網絡學習了新型冠狀病毒肺炎的防控知識[5]。本調查結果顯示，目前鄉村醫生人員結構老齡化嚴重，且受教育程度較低。

新型傳染病仍在不斷涌現，不斷有新的健康知識和防治傳染病知識需要學習，對大部分年老且受教育程度偏低甚至難以掌握信息化手段的鄉村醫生隊伍來說，屬實有點強人所難，但不學習新知識，不跟上醫學發展，又難以在疫情防控中發揮好“守門人”的健康宣教作用[2]。

3.1.2 鄉村醫生參與居家隔離監測缺乏法律明確授權 居家隔離是指在家庭環境下，對密切接觸者、可疑暴露者、新型冠狀病毒肺炎出院者、醫師評估可以居家隔離的輕微癥狀疑似患者以及因客觀原因無法前往集中地點隔離的疑似患者，采取一定的措施進行管理的過程[6]。根據《關于加強基層醫療衛生機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件要求，鄉村醫生要對居家隔離人員進行監測。本訪談結果顯示，部分鄉村醫生確實參與了對居家隔離人員的監測管理，但該職責缺乏明確的法律授權。

《中華人民共和國傳染病防治法》（修訂草案征求意見稿）雖規定“基層醫療衛生機構應承擔責任范圍內的隔離醫學觀察等工作”[7]，但此規定存在三方面問題：第一，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》附則的規定可知，基層醫療衛生機構不僅指村衛生室，還包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、醫務室、門診部和診所等[3]，但村衛生室與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）在規模、人員結構等方面存在明顯差距，此處將三者的疫情防控職責一并做同等規定，有失妥當；第二，根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》，隔離醫學觀察包括集中隔離醫學觀察和居家醫學觀察，二者在管理對象、場所要求、管理要求等方面均存在差異，此規定直接籠統地規定為隔離醫學觀察，并將該職責賦予一切基層醫療衛生機構不太合理；第三，對于“責任范圍內”未做詳細解釋。

3.1.3 鄉村醫生提供咽拭子采樣服務超出其能力范圍 參與訪談的18例鄉村醫生中有1例（5.6%）稱自己承擔了咽拭子采樣的工作。但《中華人民共和國傳染病防治法》（修訂草案征求意見稿）并未賦予鄉村醫生采集新型冠狀病毒樣本的權利[7]，且根據《村衛生室管理辦法（試行）》第9條的規定，村衛生室提供的基本醫療服務主要包括疾病的初步診查和常見病、多發病的基本診療以及康復指導、護理服務[8]，采集傳染病病毒樣本顯然超出了鄉村醫生的能力與職權。同時，《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》中的附件10《新冠病毒樣本采集和監測技術指南》要求，從事標本采集的技術人員應當經過生物安全、監測技術培訓并合格，熟悉標本采集方法，熟練掌握標本采集操作流程。但鄉村醫生的日常工作中基本不會接觸標本采集[8]，又何談“熟悉標本采集方法”。再者，從事新型冠狀病毒標本采集對醫務人員的防護要求較高，而本訪談結果顯示，18例鄉村醫生中，無論是在疫情一級響應期間，還是在疫情防控常態化期間，均有7例（38.9%）鄉村醫生缺乏醫用外科口罩，更別提護目鏡與醫用防護服了。因此，讓鄉村醫生從事咽拭子采集工作非但缺乏法律授權，也不符合疫情防控要求，更無法保障鄉村醫生的健康。

3.1.4 鄉村醫生疫情防控物資缺乏，影響職責的履行 雖然《北京市突發公共衛生事件應急條例》第41條第1款第2項規定，街道辦事處、鄉鎮人民政府應當以社區、村為單元，配備人員力量，提供應急物資保障[9]。《國務院應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯防聯控機制關于進一步做好農村地區新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》也規定，基層黨委政府要抓好農村地區消毒用品、口罩和防護服等防護用品、體溫計等的調撥儲備，確保農村基層醫療衛生機構物資供應。但在疫情初期，各地尚未建立完善的應急物資儲備體系，基層疫情防控物資極為短缺，鄉村醫生僅穿著白大褂、戴著普通一次性口罩就直接和重點人群近距離接觸，大大增加了交叉感染的風險[10]。本訪談結果也顯示，在疫情防控一級響應期間，缺乏醫用外科口罩的鄉村醫生7例（38.9%），缺乏普通一次性醫用口罩的鄉村醫生5例（27.8%），缺乏75%乙醇消毒液的鄉村醫生6例（33.3%），缺乏84消毒液的鄉村醫生5例（占27.8%），13例（72.2%）鄉村醫生沒有醫用防護服，多達44.4%的鄉村醫生表示疫情防控一級響應期間疫情防控物資不充足。可見，鄉村醫生在疫情防控一級響應期間十分缺乏疫情防控物資，在疫情防控常態化期間則略有改善，僅2例（11.1%）鄉村醫生稱疫情防控物資不足。

3.2 完善鄉村醫生疫情防控職責的對策

3.2.1 完善相關法律法規，為鄉村醫生疫情防控職責提供法律依據 黨的十九大報告指出：“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設……推動社會治理重心向基層下移”[11]，這既對加強基層公共衛生治理提出了新要求，也為社會治理指明了方向。基層醫療衛生機構是疾病預防控制的第一道防線，習近平總書記指出，要“加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線”[12]。鄉村醫生作為農村醫療衛生方面的專業人士，在“織密織牢第一道防線”中扮演著重要角色，因此，完善相關法律法規，為鄉村醫生的疫情防控職責提供法律依據極為重要。首先，應修改《中華人民共和國傳染病防治法》（修訂草案征求意見稿）和《傳染病防治法實施細則》，對不同的基層醫療衛生機構在疫情期間應承擔的職責予以明確和細化，使各類基層醫療衛生機構承擔與其能力相適應的防疫職責。其次，對集中隔離醫學觀察和居家醫學觀察進行分別規定，尤其是應對兩者的管理對象、場所要求、管理要求以及管理主體等予以明確。最后，建議將《村衛生室管理辦法（試行）》上升為行政法規或部門規章，賦予其立法上的“法”的約束力，從立法層面明確村衛生室的功能定位和服務范圍，明確村級醫療衛生人員在公共衛生尤其是在疫情防控中的職責。

3.2.2 將鄉村醫生納入村委會公共衛生委員會的隊伍中 村委會公共衛生委員會是《憲法》授權的村民委員會下設的專門負責公共衛生治理的基層群眾性自治組織，國家衛生健康委員會、財政部等三部門聯合發布的《關于做好2021年基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2021〕23號）以及民政部與國家衛生健康委員會聯合發布的《關于進一步提高城鄉社區防控精準化精細化水平的通知》（民發〔2021〕11號）均強調了村公共衛生委員會在疫情防控中的重要作用，《社區（村）新冠肺炎疫情防控指南》也提到，要充分發揮黨的組織領導作用，健全社區（村）疫情防控工作體系，以社區（村）居民委員會及其公共衛生委員會為基礎，落實社區網格化管理綜合防控措施。由于鄉村醫生與村公共衛生委員會存在部分職能交叉的情況，如健康教育等，因此，為了更好地發揮兩者的作用，可將鄉村醫生作為兼職成員納入村委會公共衛生委員會中，并通過立法進行規范，形成鄉村疫情防控合力，共同做好農村基層疫情防控的“守門人”，促進農村基層治理能力與治理水平的提升。

3.2.3 保障鄉村醫生應急物資供給，助力鄉村醫生發揮職能法律法規與政策文件均對鄉村醫生的疫情防控職責進行了規定，而鄉村醫生在履行防疫職責時又會接觸各類重點人群，存在很高的職業暴露風險，且鄉村醫生若是出現感染，將給疫情防控帶來嚴重后果，因此需要保障鄉村醫生的人身安全，首要的便是提供充足的疫情防控物資，尤其是最基礎的醫用外科口罩。筆者通過訪談了解到，村衛生室在疫情期間獲取疫情防控物資的渠道主要包括5個方面：村委會購買并發放、鄉鎮政府調撥、鄉鎮衛生院調撥、企業捐贈以及鄉村醫生自行購買，且不同鄉鎮不同村落還存在不同情況。對此，應通過立法明確規定對村衛生室負有提供疫情防控物資責任的主體，令其做好日常儲備，以備不時之需。

3.3 本研究的優點和局限性 本研究通過對北京市懷柔區部分鄉村醫生進行深入訪談，結合政策文件及法律法規來分析訪談數據，數據較為可靠，所得結論亦較可靠。本研究存在一定的局限性，對國內其余地區鄉村醫生參與疫情防控的具體情況的調研與了解不足。

作者貢獻：徐婷進行文章的構思與設計、資料收集與整理，撰寫論文；徐婷、劉蘭秋進行文章的可行性分析、論文修訂；劉蘭秋負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。