飲食干預聯合康復治療對自閉癥患兒臨床癥狀及生存質量的影響

何風英 孫巖 王霞 張愛榮 張巧魚

自閉癥是一種以交往障礙和社會交流為主要表現的早期廣泛性發育障礙類疾病，同時伴有重復刻板行為和局限興趣，極差的預后和高額的康復費用給社會和家庭造成較為沉重的負擔[1]。目前，臨床上關于自閉癥發病機制認為可能與變態反應等免疫狀態異常、對某些特定種類的食物及與生命早期腸道菌群的失調有關[2]。對于自閉癥患兒，除卻神經系統功能異常，亦常常伴有胃腸脹氣、便秘、腹瀉等胃腸道功能紊亂癥狀[3]。研究顯示，食物不耐受是某些特定種類的營養物質或食物引發的機體異常反應，患兒出現腹脹、腹瀉以及腹痛等胃腸道癥狀，其中患兒血液中出現大量的IgG型抗體，與異常的免疫反應有關[4]。臨床研究顯示，普通人群中食物IgG抗體的檢出率在18%左右；而自閉癥患兒食物抗體具有較高的陽性率[5,6]。食物不耐受可以一定程度增加自閉癥患兒的腸道的通透性，進而影響患兒的神經系統功能[7]。本研究通過食物不耐受的結果制定相應的飲食干預方案，確定飲食干預對于自閉癥患兒核心癥狀和胃腸功能改善的有效性，其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市第八醫院臨床確診為自閉癥伴有胃腸功能紊亂患兒80例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和禁食組，每組40例。對照組中，男32例，女8例；年齡2～8歲，平均年齡(4.06±0.59)歲；輕度自閉癥10例，中度自閉癥14例，重度自閉癥16例；父母文化程度：初中及以下9例，高中14例，大專及以上17例。禁食組中，男30例，女10例；年齡2～8歲，平均年齡(4.11±0.51)歲；輕度自閉癥9例，中度自閉癥16例，重度自閉癥15例；父母文化程度：初中及以下11例，高中15例，大專及以上14例。2組患兒在年齡、性別比、自閉癥程度及患兒父母文化程度等一般資料比較，差異無統計意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患兒符合美國精神障礙診斷和統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)中關于自閉癥伴有胃腸功能紊亂的診斷標準[8]；②之前未進行康復及相關治療者；③存在胃腸功能紊亂癥狀；④食物不耐受檢測均為陽性者；⑤患兒及家屬同意并簽署知情協議書者。

1.2.2 排除標準：①合并分裂癥、強迫癥等精神疾病者；②并發腦癱、癲癇等疾病者；③兒童分裂樣精神病、童年瓦解性精神障礙及瑞特綜合征等廣泛性發育障礙患兒者；④合并嚴重焦慮抑郁等心理狀態異常者；⑤無法堅持完成治療者；⑥依從性差，中途退出者。

1.3 方法 對照組患兒給予常規行為康復訓練；禁食組患兒在上述治療的基礎上，外加不耐受食物(包括有蛋類、奶、麩以及檢測出來的其他不耐受藥物者)禁食干預治療，療程均為3個月。

1.4 觀察指標 觀察比較2組患兒治療前后ABC量表評分、C-PEP量表評分、ATEC量表評分、CLSQ量表評分以及QOL量表評分變化。①C-PEP內容包括有口語認知、認知表現、手眼協調、粗動作、細動作、感知以及模仿等7個方面，患兒心理障礙程度越重分值越低[9]。②ATE內容包含有行為、感知、社交以及語言等4個方面，患兒病情越輕，評分相對較低[10]。③ABC內容包含有自理能力、語言能力、運動能力、交往能力以及感覺能力等5個方面，患兒病情越輕評分越低[11]。④CLSQ內容包括有表達評分(14項內容)和認知評分(11項內容)，分值越高，臨床語言功能改善越強[12]。⑤QOL量表內容包含有食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、同事的理解與配合、家庭理解與配合、對治療的態度、自身對癌癥的認識、治療的副作用以及日常生活等內容，分值越高，其生存質量相對越好[13]。⑥通過自制調查問卷形式對患兒挑食癥狀、變態反應、興奮、睡眠障礙、胃腸道障礙等進行比較，其中變態反應包含有哮喘、皮膚瘙癢、皮膚紅腫等；興奮癥狀包含有傻笑、情緒高昂、不明原因的極度開心、多動或者坐立不安等；睡眠癥狀包含有早醒及入睡困難等；胃腸道癥狀包含有打嗝、腹脹、便秘、腹瀉以及腹痛等。

2 結果

2.1 2組患兒治療前后ABC量表評分變化比較 與治療前比較，2組患兒治療后的ABC量表格各目評分均明顯降低，且禁食組患兒上述評分降低更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后ABC量表評分變化比較 n=40,分,

2.2 2組患兒治療前后C-PEP量表評分變化比較 與治療前比較，2組患兒的C-PEP量表各項目評分均明顯升高，且禁食組患兒上述評分升高更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后C-PEP量表評分變化比較 n=40,分,

2.3 2組患兒治療前后ATEC量表評分變化比較 與治療前比較，2組患兒治療后的ATEC量表各項目評分均明顯降低，且禁食組患兒上述評分降低更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后ATEC量表評分變化比較 n=40,分,

2.4 2組干預前后其他癥狀的改善情況 禁食組患兒在挑食、興奮癥狀以及胃腸道癥狀等方面的改善明顯高于對照組(P<0.05)。2組患兒在睡眠障礙及變態反應方面差異無統計意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒干預前后其他相關癥狀的改善情況 例(%)

2.5 2組患兒治療前后CLSQ及QOL量表評分變化比較 與治療前比較，2組患兒的CLSQ及QOL量表評分均明顯升高，且禁食組患兒上述評分升高更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒治療前后CLSQ及QOL量表評分變化比較 n=40,分,

3 討論

兒童自閉癥患兒最常見的一種臨床現象，對某些特定的營養成分以及食物耐受性較差。CYuen等[14]研究顯示，對照組患兒食物不耐受的檢出率要明顯低于自閉癥兒童，且自閉癥患兒的食物不耐受性相對較為嚴重。食物不耐受可一定程度引發腸道黏膜炎癥，同時致使便秘、腹瀉、噯氣以及腹脹等多種胃腸道癥狀的發生[15]。目前臨床上大都認為自閉癥患兒對特定的營養成分或者食物耐受性較差，可能與體內某些腸道菌群紊亂、腸道通透性增加、免疫功能異常以及某些消化酶活性異常等因素關系密切[16,17]。目前臨床上通常采用心理訓練、結構化教育、感知統合訓練、行為訓練、音樂療法、游戲療法等方法進行治療[18]。盡管藥物治療是臨床必要手段，但是由于自閉癥病情相對較為復雜，影響疾病的生化生理因素也相對較多，效果較差[19,20]。目前,已有多種飲食干預方法和理論,主要包括無麩質/無酪蛋白飲食(gluten-free/casein-free diet,GF/CF)、特殊碳水化合物飲食(the specific carbohydrate diet,SCD)、 腸道和心理綜合征飲食(gut and psychology syndrome diet,GAPS)、低草酸飲食(low oxalate diet)、生酮飲食 (ketogenic diet)和法因戈爾德飲食(the Feingold diet)等[21]。人們發現減少或杜絕含有谷蛋白和酪蛋白的食物能夠減輕自閉癥癥狀[22]。GF/CF 飲食干預法就是從食物中去除面粉、小麥、大麥、燕麥可能含有谷蛋白的食物,并且杜絕所有奶和奶制品,包括牛奶、酸奶、奶酪以及奶昔等可能含有酪蛋白的食物。有研究顯示,有超過1/2的父母在嚴格限制孩子食物中的這兩種蛋白質后自閉癥癥狀明顯改善[23],并且7～9歲患者對食物干預的反應較為明顯[24]。一項來自丹麥的研究調查了GF/CF飲食對自閉癥兒童的社會交往行為的影響,經過12個月的飲食干預后,發現干預后 ADOS,GARS 和 ADHD-Ⅳ的得分明顯升高[25]。此外,對10個孩子連續1年的GF/CF食物干預后發現,使用食物干預的患者發育水平要比對照組明顯變好。雖然,已有大量相關研究顯示GF/CF 食物干預對自閉癥癥狀具有較好的影響,但具體作用機制仍不是很清楚[26]。這一療法在全球非常流行,但其作用機制仍不清楚,且并非對所有自閉癥兒童有效,還可能引起營養不良等不良反應,因此受到一些質疑[27]。在嚴格的雙盲試驗條件下,對2～16歲的自閉癥兒童連續12周的GF/CF 飲食干預后,發現GF/CF飲食并沒有對自閉癥癥狀顯示出統計學上明顯的改善,雖然有部分患兒的父母表示有改善作用[28]。也有綜述文章系統地比較了多個相關研究,表明目前的研究還不能充分證明這種飲食方式可以治愈自閉癥[29]。

文中結果顯示，禁食組患兒治療后患兒的臨床癥狀以及生存質量改善更為顯著。這可能是由于自閉癥患兒消化道腸道菌群紊亂或者缺乏相應的酶，從而產生特異性免疫應答，產生食物特異性抗體，進而引發機體發生炎性反應，致使人體全身系統功能發生異常[30]。而給予自閉癥患兒在常規康復治療的基礎上進行禁食干預可以緩解機體炎性反應，改善腸道微生態，減輕各種臨床癥狀。Loomes等[31]對我國自閉癥伴有胃腸道功能紊亂患兒進行小樣本研究顯示，對患兒進行敏感食物禁食干預可以有效的改善其臨床癥狀，降低ABC、ATEC量表評分。另外，國內外多項臨床研究顯示，去除患兒食物中的酪蛋白/谷蛋白后，其臨床癥狀改善較為顯著，且主要是注意力以及交流能力方面的改善[32]。但Monteiro等[33]研究顯示，給予患兒禁食治療后，其臨床癥狀有一定改善，但胃腸道相關癥狀評分無顯著改善。上述研究提示，飲食干預可以一定程度改善自閉癥患兒的臨床癥狀，但是因為自閉癥為譜系障礙性疾病，患者發病機制已經具體癥狀方面存在一定的差異，需要進行進一步的隨機對照雙盲實驗進行研究證實。

綜上所述，飲食干預聯合康復治療可以更有效的改善自閉癥合并伴有胃腸功能紊亂患兒的臨床癥狀以及生存質量，具有一定的臨床參考價值。