從津液與溫病的角度探討《傷寒論》中的火逆變證

喻瑞芳 汪穎琦

凡以溫針、熨背、灸法、燒針等方法治療而使得病情加重者，稱之為火逆變證。《素問》曰：“少火生氣，壯火食氣”。“火”本是光明、陽氣的代表，然過猶不及?！秱摗分谢鹉孀冏C的病機主要可分為兩類：一、火燥傷陰，陰虧陽亢，患者常表現為煩躁、吐血、譫語、甚則驚狂。二、誤火導致陽虛或亡陽，其表現復雜，不一而足。

筆者通過總結《傷寒論》中火逆變證的表現及特點，分析了六經之火逆變證表現不同的可能原因，并提出了津液在火逆變證中具有重要地位。同時，將其與溫病病機聯系起來。列舉溫病之風溫、氣血兩燔及血分證在火逆變證中的對應表現，提出火逆變證病機或為溫病學說之基?，F將從六經病的火逆變證總體概述，津液在火逆變證中的重要地位，火逆變證病機為溫病學說之基，火逆變證的現代指導意義四個方面進行論述。

1 六經病中的火逆變證總體概括

因六經病本身病機不同，六經之火逆變證亦表現出各自的特點，然火邪傷津耗氣，各經之火逆變證均與火邪過盛，傷及機體津液、氣血有關。《傷寒論》條文共398條，關于火逆變證的條文17條，其中太陽病篇12條，陽明病篇2條，少陰病篇1條，其余則脈法篇、暍病篇各1條?，F將分別從太陽病、陽明病、少陰病篇的原文出發，概論六經之火逆變證的表現及特點，以總覽《傷寒論》中的火逆變證。

1.1 太陽病篇的火逆變證表現及特點

“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！盵1]太陽病脈浮，理應發汗，若不發汗而以火灸之、或加溫針，則犯實實之戒，易發生火逆變證。其臨床表現除了因火燥傷陰導致心神受擾出現的煩躁、驚狂等，還會由于熱迫血妄行而出現便血、吐血等血證，更因火為陽邪，而太陽病在六經病中為表病，表亦為陽，故易兩陽合邪，阻礙氣機運行，導致上下不通出現腰以下不得汗、痹證等。

條文119為驚狂，“太陽傷寒者，加溫針，必驚也?！碧杺}浮緊，本應以麻黃湯發汗，卻以溫針取汗，則邪受火迫，不得外泄而反內走，故至火邪內犯心神而現驚狂。條文114與115為太陽病火逆變證后出現血證的體現，其病機與溫病血分證類似，將詳論于下文。

此外，太陽病篇火逆變證影響全身氣機的運行。條文111條是兩陽相熏蒸，其身發黃的表現，將于下文津液篇中詳述。而胃陽素盛之人，太陽病二日出現煩躁，表熱傳胃的表現，醫家卻以熱治熱，反熨其背，火熱蒸騰，使上雖熱而下則寒，導致腰以下不得汗，津液不通，出現小便不得而熱氣上逆反嘔，失溲足下惡風的表現，均由氣不得通于下而下虛[2]。即條文110條，“太陽病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發譫語……故其汗，從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便硬，小便當數而反不數，及大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也?！薄秲冉洝吩唬骸靶”銛嫡?，大便必硬也?！贝俗C火熱內燥，津液不得下通，所以小便當數而反不數，大便硬。若大便已，頭卓然而痛者，是陽氣下達，陰氣上達的表現，說明上下津液得通，其病當愈。另外火逆變證對氣機的影響還體現在條文116中，“脈浮宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。”誤用灸法使汗無從出，邪無去路，反因火勢炎上，陽氣從火而上行，故病從腰以下，必重而痹。明言太陽病火逆變證會導致痹證。根據《內經》中所闡述的痹證病機進行分析，此處應是指“周痹”。

此外，《傷寒論》中關于火逆變證后治法的4條條文均出自太陽病篇。包括火邪耗氣傷津，導致亡陽證時，可予四逆湯以回陽救逆；火邪擾動心神時，治療可從龍骨牡蠣桂枝湯等組方。值得特別注意的是，火逆變證雖多為火邪傷津耗氣所致，然當火逆變證合并外寒時，是可以繼續使用灸法治療的。即條文117，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩?！北緱l是指汗后腠理開，針處被寒，外寒將內火郁之于內，故可見“核起而赤”[3]，風木郁動，則發奔豚。治療上先灸核上各一壯，是利用艾絨的溫熱之性使外寒散去，再配合桂枝加桂湯，以疏風木而降奔豚沖逆之氣。此條不僅是灸藥合用的典型示范，也提示熱證并非灸法的絕對禁忌癥，只要辨證準確，施治得當，艾灸在一些熱證的治療中亦可發揮獨到的功效。安徽醫家周楣聲曾在20世紀80年代用灸法治療流行性出血熱，取得不俗成績[4]。

火逆變證的絕大部分內容都出現在太陽病篇，《傷寒論》中論及火逆變證治法的內容也均在于此，說明火逆變證在太陽病中具有更重要的地位，有待于進一步的探索。

1.2 陽明病篇火逆變證的表現及特點

陽明病篇的火逆變證共兩條，其表現除同與太陽病篇有因津液不足被火而導致譫語外，尚可表現為陽明濕熱發黃證。《靈樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！苯蛞汉脱憾紒碓从谒染珰猓瓣柮髦疄椴?，胃家實是也”，故陽明病與津液聯系更為密切。

具體條文其一乃燒針耗竭津液，胃躁而煩。即第221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠”此條是三陽合病再加太陰病的見癥。其二乃陽明濕熱，兼脾氣虛不能發泄，加燒針則郁而發黃。即條文200：“陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃?！比舯换鸷?，只額上微汗出而身上無汗，兼有小便不利，是陽氣虛弱，不能發泄，使濕無去路，因此郁而生熱，導致發黃。

此外，陽明與太陰互為表里，陽明病中的火逆變證無論是以實證為主，還是虛實夾雜的脾胃濕熱發黃癥，都有太陰脾虛證。且脾氣虛不能發泄，加燒針則郁而發黃，體現了脾胃的主色主病。其脾傷于濕，又有濕熱合邪，在治療上更為復雜。

1.3 少陰病篇火逆變證的表現及特點

火逆變證雖多見于三陽病，少陰病被火亦需謹慎。若少陰病不恰當的使用火法過度發汗，發生火逆變證，除表現為譫語、小便難等，更可能會發展成下厥上竭的難治之癥。

少陰病提綱為“脈微細，但欲寐”，故常使用灸法以恢復陽氣，驅散寒邪。在《傷寒論》中，若少陰病里寒盛，“口中和，其背惡寒者”可以灸法與附子湯合用以協同增效[5]，溫里寒而驅外寒。少陰病吐利，無脈者可以灸少陰經以回陽。但不能因此忽略少陰病亦容易發生火逆變證。條文284言：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也?！薄巴鲫柟室病薄？榷d語，是火劫發汗，耗傷津液，導致神明惑亂的表現；土濕木郁，疏泄失常，因此下利而小便難[6]?！秱摗分忻鞔_提出，少陰病有里證時不可發汗，而艾灸等火法除了可溫里回陽外，過度使用常常會導致汗出，甚則亡陽。

少陰為水火之臟(心、腎)，陰陽之根，陽虛水盛寒化則“脈微細，但欲寐”，陰虛火旺則心煩、咽痛，此外尚有少陰急下證[6]，因此少陰病的關鍵常在于水火的平衡。在少陰病中使用灸法等火法不但需要明辨病機，仔細審查，還要注意適當，不可過量，過則亡陽。

總之，火逆變證是在疾病的治療過程中，由于失治誤治等原因導致的一系列癥狀，危重程度不一，其中不乏兇險的病情，而這其中又以太陽病火逆證為多見。張仲景在火逆變證的治療過程中處處體現著顧護津液的思想，重視并熟練應用該原則對臨床類似病癥的治療具有積極的指導意義。要既能恰當發揮艾灸、溫針、火針等火法的長處，又要避免火逆變證。

2 津液在火逆變證中的重要作用

津液是津和液的總稱，是由人體臟腑官竅所化生的富有營養的液態物質[7]，通過滋潤營養、載氣化血、調節陰陽和排泄代謝產物等功能的正常發揮，起到抗病御邪的作用[8]。《靈樞·決氣》說：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津?！苯蛞涸从陲嬍乘?，生成于脾胃。在火逆證中，津液不僅是火逆證預后的“觀察窗”，也是其轉歸的重要“參考值”，現筆者從兩方面論述其在火逆變證中的重要作用：其一為津液不足之證不可被火，其二為津液是否得復可用于指導判斷火逆變證的轉歸。

2.1 津液不足不可被火

津傷之人不宜使用燒針治療，會導致亡陽的后果。筆者將火逆傷津的發展過程歸納為三個程度，其一為津液不足，表現為口渴，心煩，腳攣急；其二為津液枯竭，表現為咽干，躁煩而厥，陽虛；其三為陰竭亡陽。

條文29清晰展示了火逆傷津過程：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發汗，復加燒針，四逆湯主之。”此證傷寒脈浮，自汗出，恰似桂枝湯之證，但又有腳攣急等津液不足的表現。此時為津傷之程度一。根據黃元御的看法，此證當屬于陽明病篇“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。”然醫者未識本病之全貌，以桂枝湯治療，誤治后汗出津傷，更出現咽干、躁煩等一系列津液枯竭的表現。此時津傷已發展至程度二。《素問·陰陽別論篇》曰：“陽加于陰謂之汗”。醫以桂枝湯誤治，使得汗多亡陽，陽氣離根，出現手足厥冷等癥狀，此時以甘草干姜湯、芍藥甘草湯等治療，尚且可愈，然若桂枝湯后再以燒針，一逆再逆，其病甚危，則為陰竭亡陽之重癥，治療之法當急用四逆湯以回陽救逆。

此外，“火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”津血同源，血虛之人亦不可被火。而在《傷寒論》中，判斷患者是否津液虧虛，除了明察其癥狀等外在表現外，亦可以根據脈象。脈法篇中有言“陽脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，營氣微也……營氣微者，加燒針則血流而不行，更發熱而煩躁也?！币庵戈柮}浮、陰脈弱者為血虛，若兼有脈沉者，是營氣微。營氣虛者不可加燒針，否則更灼津液，會導致火逆變證。其次，桂枝二越婢一湯證亦是血虛脈弱之證，不可被火，被火則譫語。原文先言其不可汗：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗?！焙髼l文113言此證，“形做傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴”“其脈不弦緊而弱，必緣血虛，血虛脈弱者，必渴[6]”“血虛脈弱，是無陽也”，故“被火者必譫語”“若被火熏，愈爍其血，不止渴也，必做譫語”。血虛脈弱之人不可被汗，亦不可被火，其內在病機均由于津液不足。最后，條文116明言，“微數之脈，甚不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中”意微數之脈，營血虧虛，灸之則為“追陰氣之已虛，逐陽火之原實[6]”，會導致津液進一步耗竭，成為難治之證。此3條條文互參，可細觀營血虧虛之脈象。

2.2 津液是否得復可用于判斷火逆變證的轉歸

除了排除火法禁忌癥，仲景尚重視根據津液有無來判斷火逆變證的預后。其明確提及的津液尚存的表現包括大便從硬到不硬，振栗自下利，小便利等，在火逆變證危癥中具有重要意義。

太陽病篇中已說明胃陽素盛之人被火，十余日而振栗自下利者可自愈；若大便已，頭卓然而痛者是上下津液得通的表現，其病亦當愈。此外，當火逆變證出現手足躁擾，捻衣摸床等危癥時，若小便利者，其人尚可治療。即條文111，“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏蒸，其身發黃。陽勝則欲衄，陰盛則小便難……久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治療?！贝俗C風火兩陽熏灼，故身發黃，陽勝迫血于上則衄，陰虛津液不足于下而小便難。甚或手足躁擾，捻衣摸床。此時病情危急，治療復雜，判斷預后具有重要意義。其小便利者，陰液未盡消亡，尚為可治。

縱覽《傷寒論》中的火逆變證，不難發現仲景對津液的重視。且不單單是火逆證，清代陳修園提出，整本《傷寒論》的主旨便為“存津液”。齊聰聰等[9]認為《傷寒論》代表方 “四神”之本為存津液，青龍湯和白虎湯發汗以布津，清熱以生津；黃連阿膠湯與真武湯清滋以存津，溫陽以治津，四者共呈津液循環往復之勢。穆杰等[10]認為《傷寒論》中的津液和胃氣是相互關聯的一對概念體系，津液—胃氣軸失調可致胃氣不和。故存津實乃保胃氣。《難經》曰：“胃者，水谷之海也，主稟四時，故皆以胃氣為本”。因此，在臨床實踐中要時刻重視“存津液”思想，時時顧護胃氣，方可提高臨床診療效果。

3 火逆變證病機或為溫病學說之基

火逆變證雖然是從誤治角度提出來的，然其臨床意義卻遠遠超出誤治變證的狹窄范圍，而有較普遍的臨床指導作用?！秱摗分械幕鹉孀冏C，無論在證候、病機和預后上，都與溫病相吻合。明清溫病學家，以《傷寒論》中火逆變證的辨證治則為基礎，又受金元四大家各從寒涼、攻邪、補土、滋陰論治火熱證的啟發，創立了衛氣營血辨證與三焦辨證，形成了溫病學辨治體系[11]。筆者發現溫病之風溫證(衛分證)、氣分證、氣血兩燔證(營分證)、血分證的病機，在《傷寒論》火逆變證中均能找到與之對應的病機闡述。而由于熱邪傷津，津液在熱邪不同階段的表現亦各有特點?，F分別詳述于下。

對于風溫證，其學術源流即為《傷寒論》，即張仲景首次指出狹義傷寒、中風、風溫在病因、證候特點、病理機制、治療方法的重要區別。正如第6條言“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出……若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期?！憋L溫為溫熱病邪初犯衛表，屬于衛氣營血辨證之衛分證，“肺位最高，邪必先傷”，故表現以肺衛失宣為主，此時邪熱已開始傷津，故初起應有口干微渴的表現。

對于氣分證，與陽明病的火逆變證十分相似，如上文陽明病篇火逆變證中已論述的第221條，邪熱在里，故“發熱汗出，不惡寒，反惡熱”；熱在肺胃，郁熱內蒸，故“ 腹滿而喘”，熱擾心神，故“怵惕煩躁，不得眠”。此時熱盛傷津，故除了“咽燥口苦”，還應見口渴的癥狀。

對氣血兩燔之證，傷寒論中也有與之相對應的火逆變證，即上文2.2節所述第111條，此證的病機在于表里壅遏，熱無泄路，與氣分熱邪未罷，營血熱毒又盛的氣血兩燔之證病機大體一致。陽氣上燔，故“但頭汗出，齊頸而還”，里氣郁滿，故為脹滿，或不大便，甚者則胃氣沖逆，而為嘔噦；肺氣壅遏，則見微喘；營氣通于心，心神被擾更重，而有譫語，甚或手足躁擾，捻衣摸床。邪熱入營，真陰被劫，故見身體則枯燥、口干咽爛，此處雖則口干，但應反不甚渴。

對于血分證，第114、115條，“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名為火邪。”“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”實與之對應。邪熱入血，有營分不解進入血分，亦有由氣分直接入血。條文114條正是對熱邪由氣入營的論述，除了血分熱極，迫血妄行出現便血、吐血等血證以外，還可出現發狂、譫語、斑疹、抽搐等癥。此外，血分虛熱證與少陰病火逆變證也有相似之處。血分虛熱證為邪熱久羈血分，劫灼陰津，乙癸同源，肝腎受灼，故多為肝腎陰傷之證。癥見持續低熱、五心煩熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動、瘛疭，甚或時時欲脫的表現。若少陰病不恰當的使用火法，強責少陰汗，熱灼陰津，亦灼傷肝腎之陰，會表現為咳而下利，譫語、小便難等，更可能會發展成陰竭亡陽的難治之癥。葉天士亦指出“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”忌用溫針灸以火濟火，火劫發汗，耗血動血，熱擾心神，必致煩躁、悸惕，重則亡陰脫陽的變證。二者不同之處在于，血分虛熱證以陰津耗竭伴有陰虛內熱為主要表現，而少陰火逆證本為陽虛需使用灸法以溫陽益氣，卻致過汗，傷陽亦劫陰，亡陽與陰竭同時出現，病情應更重。“小便必難”證明此時陰津耗竭，同樣是此病預后的一個重要判斷。

筆者從津傷發展的三個程度將衛氣營血辨證中的津液存亡特點歸納如下：津液衛分證、氣分證為津液不足階段，表現以口渴，心煩為主；營分證、血分實熱證為津液枯竭階段，表現為咽干，或口渴不甚，躁煩而厥；血分虛熱證為陰竭亡陽階段，表現為低熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動、瘛疭，甚或時時欲脫。

4 火逆變證的現代臨床指導意義

4.1 火逆變證對肺炎的啟示

火逆變證可概括為溫熱之邪(誤用火法)作用于內熱或陰虛或津傷之體而出現一系列火熱證候，不僅與溫病聯系緊密，對肺炎的治療也具有一定的啟示作用。肺炎初期，由于其化熱快的特性，不能使用溫針、火針等火法，以犯實實之戒。太陽表邪不解容易出現入里化熱之證，此時通過觀察口渴、二便等體內津液情況可以發現化熱之征，及早調整，辨證施治。

毒邪進一步熱化后，其表現有類于第221條所言“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎”。此外，正如上文所分析陽明病中的火逆變證以陽明太陰兩感為常見，其脾傷于濕，又有濕熱合邪，出現口干不喜飲，倦怠乏力，胸悶脘痞，泛惡欲吐，大便稀溏不爽等表現，也可見于肺炎患者中，因此治療上應不忘固護脾胃，健脾化濕以助中焦運化。

若毒邪入營，氣血兩燔，邪陷心包，出現大熱煩渴，喘憋氣促，心煩不寐，煩躁甚或譫語神昏，視物錯瞀，或發斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐(即重癥肺炎邪入心包證)治宜清心涼營，與第111條中所訴熱盛入血之證相似，津液存亡成為判斷預后的重要指征，其小便利者，陰液未盡消亡，尚為可治。在恢復期，則以余熱未清，氣陰兩虛為基本病機，治療上應清熱生津。

由此可見火逆變證，尤其是陽明病的火逆變證可為肺炎濕熱類證的病機推演、辨證施治、判斷預后上提供一定的啟示，而“存津液”思想則應貫穿肺炎診治的始終。

4.2 火逆變證與現代放化療的聯系

胡謙鋒等[12]認為放化療后最易導致傷陰耗氣、損陰傷津，出現氣陰兩虛、氣血損傷或瘀毒熱盛甚則亡陽、亡陰證候與火逆變證高度相似。臨床上運用滋陰瀉火方法治療放化療后出現的各癥也取得了較好療效。并提出以炙甘草湯作為基本方以益氣養血、滋陰復脈、溫振心陽，結合放化療治療非小細胞肺癌。謝夢達等[13]同樣認為放射線是一種“火熱之毒”，提出放射性腸炎與火逆變證高度相關，指出放射性腸炎病機為熱毒蘊結陰分，肝腎造化不及，氣血受損，氣陰耗傷，致脾胃運化水濕的功能失常，故水濕聚而生熱，濕熱蘊結而泄瀉；濕熱毒邪蘊結腸腑，與氣血相搏結，損傷腸膜、腸絡而下痢膿血;氣機失暢、逆亂，故致腹痛、腹脹。這些證候與火逆變證之證極為類似。其治療上予清熱解毒、養血滋陰之清營湯,清熱滋陰并用，祛邪扶正兼顧，亦體現了對津液的重視?；凇秱摗坊鹉孀冏C理論探討癌癥患者放化療后出現的氣陰兩傷甚則亡陰、亡陽證候，可為臨床提供更多的思路。