從《辨證錄》淺析陳士鐸辨治癃閉學術思想

閆荔琨 聞永毅 李亞軍

陳士鐸，是清代初期的著名醫家，字敬之，號遠公，別號朱子華，又號蓮公，自號大雅堂主人，浙江山陰人。其生卒年月不得詳考，依據《辨證錄》凡例“鐸年過六旬，精神衰邁，二師傳鐸之言[1]”及自序中所載時間為丁卯秋，即康熙丁卯年(公元1687)，前推60年，可知其出生年代約在公元1627年。陳氏幼習儒術，上承家學，廣游四方，訪求名醫，在長期的臨證實踐中，形成了獨具特色的學術思想。同時，他勤于思考，善于總結，一生著作頗豐，共有19種之多，現今留存于世的有《外經微言》《石室秘錄》《脈訣闡微》《本草新編》《辨證錄》《辨證奇聞》《洞天奧旨》等等。當中，《辨證錄》為《辨證奇聞》的增刪本，兩書內容基本一致，尤以《辨證錄》內容更加豐富，常在每證之后另附一方，并加以敘述。

癃閉是指臨床中患者出現小便點滴不暢、量少難行為主要癥狀的一種疾病。西醫一般以導尿為治療本病的基本手段，但導尿術易使患者產生依賴性，不利于從根本上治愈，又增加泌尿系統感染機會[2]，存在一定的不足。癃閉可由外感六淫、內傷情志、飲食失宜和水道阻塞等多種原因導致，中醫辨治常隨證為變，多法并施[3]。現基于《辨證錄·小便不通門》一節的有關內容，對癃閉的源流進行考證，深入分析探討陳士鐸辨治癃閉的學術思想，以期進一步加深對于癃閉一病的理解，從而為臨床診療帶來一些啟發和思考。

1 癃閉源流考證

先秦時期，醫家即對癃閉的病因病機和治療方法有了一定的認識，但整體處于初期探索階段。《黃帝內經》中已有“癃”“小便閉”“水閉”“閉癃”“小便不利”“不得小便”的記載。如《素問·宣明五氣篇》之“膀胱不利為癃[4]”，《素問·標本病傳論篇》“三日背膂筋痛，小便閉[4]”，《素問·至真要大論篇》“溏泄瘕，水閉[4]”等。書中明確指出，癃閉的主要病位在膀胱；病機為膀胱不利；病因包括外邪傷腎和飲食不節；癥狀表述為“數飲而(小便)出不得[4]”“少腹滿而氣癃[5]”等。此外《素問·痹論篇》中還有關于胞痹(膀胱痹)的完整記述，其主癥為“少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便[4]”，并分析致病機理主要為濕熱之邪蘊至膀胱，邪囿于內，膀胱化水無能而致小便不得出。而《靈樞》中亦有關于本病的多處描述，但更多的是側重從經脈予以分析，治則多用針刺療法。如“內閉不得溲，刺足少陰、太陽與骶上以長針[5]”，又如“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約，取之太陽大絡[5]”。

東漢時期，“癃閉”的提法極其少見。如張仲景在其著述《傷寒論》《金匱要略》中稱之為“小便不利”“小便難”“淋”等，經查證，自始至終并未出現“癃閉”一詞。在治療上，若某病兼見小便不利，仲景多以茯苓佐之。如“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩[6]”(第96條)“小便不利者，加茯苓五分[6]”(第318條)。同時，他首開先河，從氣機不利、水熱互結、脾腎兩虛等方面入手對此病進行辨證，并創制了五苓散、豬苓湯、茯苓戎鹽湯等方，用以利水滲濕、溫陽化氣，從而達到發汗兼利小便之效。除此，他還在婦科疾病中記載了小便不通的相關內容，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有“轉胞，不得溺[7]”之說，意為有孕之婦人或驚憂暴怒、或強忍小便，致使氣迫膀胱，膀胱屈戾不舒而致小便不通，此種情形可用腎氣丸，以補腎益氣，促通利小便。

隋唐時期，對于癃閉的認識較為有限，多以“小便難”“小便不利”“小便不通”之名論述整理，但也創造性地提出并運用了外科導尿治療癃閉的方法。隋代巢元方重點對此病的生理、病理情況進行分析概括，《諸病源候論》就簡明扼要地指出，小便的正常運轉狀態為水液流行于小腸，入胞而為溲便，其發病機理在于邪熱結于小腸，入于腎和膀胱，熱氣大盛，水氣則澀，故令小便不通。唐代孫思邈的《備急千金要方》則認為，其病機在于“臟中熱病者，胞澀[8]”，除運用九首方劑治療外，還采取穴位艾灸療法，并首創“以蔥葉除尖頭，納陰莖孔中深三寸，微用口吹之[8]”的導尿方法，此法記載詳實有據、操作簡單易學，對后世臨床亦具有深遠影響。同時期，王燾對前代醫書中治療小便不利的多則方劑進行較為全面、系統地收集整理，其著作《外臺秘要》囊括了《傷寒論》《病源》《千金方》《古今錄驗》《集驗》在內的41首專門方劑，堪稱唐代以來癃閉辨析治療的集成匯編。

宋金元時期，醫學發展迅速，名家輩出，醫家對于小便不通的認識逐漸豐富，獨設專篇、深入探討蔚然成風。宋代陳言《三因極一病癥方論》一書提出罷者為癃，滴者為淋，從名稱和癥狀上對癃閉和淋證進行了明確區分，為臨床作出準確判斷提供了理論支撐。在此基礎上，他依據“三因學說”進一步闡發了引起淋閉的病因：氣郁、驚懼、憂慮為內因，冷熱寒濕為外因，飲食、房室勞逸或多忍不尿為不內外因。宋之后，金元名家李東垣在氣血論治癃閉方面頗具特色，據《蘭室秘藏·小便淋閉論》載“熱在上焦氣分，渴而小便不利[9]”，以清肺飲子潤肺生津、清肺瀉熱，資水之上源；“熱在下焦血分，不渴而小便不通[9]”，用通關丸寒因熱用，以除其熱；至于血澀者，宜用導氣除燥湯?！兜は姆āば”悴煌ā穭t依據證之不同，將小便不通分為氣虛、血虛、痰、風閉、實熱，分別采用益氣、養血、祛痰、理氣、祛風、清熱之法，兼以探吐配合治療。可以說，采取探吐療法是朱丹溪異于他人的創新之舉，該法主要源于其“提壺揭蓋法”，意在“以升為降、升中寓降”，從而達到開其上竅則下竅必利之效。

明清時期，關于癃閉，無論病因病機分析，還是理法方藥歸納，都取得了長足發展，達到一定高度。《景岳全書》詳盡摘錄了《內經》有關癃閉的內容，明確提出此病具有急癥性質，有“此最危最急之證也[10]”之說；概括了可能引發的脹、腫、嘔、喘等并發癥狀；強調癃閉當首辨虛實(此觀點與陳氏治療此病的思路基本契合)，并總結出十二種不同類型的病機分析和治則治法。清代林珮琴對前人治療癃閉之法進行了較為系統的總結，《類證治裁》中“二便不通論治[11]”和“閉癃遺溺論治[11]”兩節將小便不通細分為肺燥、氣閉、氣虛下陷、胞閉、火郁小腸等證，逐一應以清潤、探吐、升舉、清降、分清等法。此外，他還記述了獨囊蒜頭配梔子、鹽穴位敷貼，布包炒鹽熱熨等外治療法。診治此病，李用粹則借鑒前人經驗，總結提煉了隔二、隔三治法，將該病細分為十一種證型，注重從臟腑、陰陽入手辨治，這一內容集中記述于《證治匯補·下竅門》。

2 陳士鐸辨治癃閉特色分析

《辨證錄·小便不通門》一節中共載6則醫案，詳細記述了陳士鐸關于癃閉的辨治思路和用藥特點，主要包括心火亢盛、膀胱火旺、命門火塞、陰虧至極、肺氣干燥、胃氣下陷6種證型[1]。陳氏在臨床辨治中主張以虛實為綱、以陰陽為本、以水火為要，在溫補用藥上堅持宜補不宜泄、祛邪不傷正、用藥不泥古，充分體現了他以陰陽理論、命門學說為基礎和重點的辨證論治學術思想。在具體組方中，他還在擅用對藥方面獨樹一幟，彰顯出鮮明特色。

2.1 臨證重視辨證

在臨證實踐中，陳士鐸以虛實、陰陽、水火等為主要內容，突出強調了辨證的重要性?！侗孀C錄》序言中寫道“夫醫道之難也，不辨脈罔識脈之微，不辨證罔識證之變[1]”，醫者唯有細辨證之異同，注重靈活變通，方能察明病之多端變化。

2.1.1 以虛實為綱 在前代醫家學術思想的基礎上，陳士鐸對虛實辨證做了進一步闡釋發揮，臨證診斷方面有所偏重，隨病為變，詳略分明。他在《辨證玉函》一書中已有“小便之閉結，實有虛實之分[1]”的論述?！侗孀C錄·小便不通》中雖未明確指出，但其注重虛實為綱進而審證求因的思想已深入各證之間。根據對后者的總結分析，癃閉屬實者，情勢較為急迫，多責之火熱之邪——或心火內亢，或肺金燥熱，或邪火結于膀胱，引起氣化不利、膀胱失度、內急脹滿難通；癃閉屬虛者，病情纏綿反復，多為病久體弱——或見腎中陰陽虧虛，或見脾胃虛而下陷，導致氣化無力、小便量少，欲解而不得。實者當辨伴隨癥狀之異、邪犯病位之別，治以退邪熱、利氣機、通水道；虛者當辨脾腎病位之所在，氣機陰陽之盛衰，治以補脾腎、助運化、促水行。堅持以虛實為綱的同時，本病當標本兼治，靈活變通，隨癥施治。

2.1.2 以陰陽為本 陰陽學說是陳士鐸辨治疾病的精髓[12]，也是他較為倚重的辨證基礎理論?！侗孀C微言》即以陰陽開篇：乾坤之道，不外男女，男女之道，不外陰陽[1]。陰陽乃天地之道，順陰陽者為生，逆陰陽者為死，陰陽的正常轉歸和動態平衡對于疾病的治療預后具有重要提示意義?！侗孀C錄》云“夫陰陽不可離也[1]?！标庩柋緸橐惑w，二者互根互制，陰得陽生，則化水不斷、泉源不竭；陽得陰助，則精血滋養、生化無窮。病陰虧之癃閉者，實為陰陽相離，制化失衡：陽不歸陰，可見火炎于上而不降——陰虛無力制陽，陽亢化熱上行頭面，故面紅耳熱，目睛突出；孤陽化熱，擾動君主，而心中煩躁不寧。陰不歸陽，則有水沉于下而不升——陰傷津耗故口渴欲飲；陰虧津液失布，水濕內停，故腹脹如鼓；肌膚亦失津之濡潤而皮干欲裂；孤陽無陰，化水無源故不得小便。陽盛易治，陰虧難調，若用淡滲利水之品溫陽化水，反而更傷其陰，小便愈不得出；法當補其至陰，以化至陽之氣，從而取其氣以歸入膀胱之中，始能得氣化而出小便。

2.1.3 以水火為要 腎為水臟，心為火臟，二者在五行之中雖為相克，但陳士鐸認為水火其實互根互用，心腎之氣相通，方能水火既濟。由此，人體小便的正常外出實難離開心腎之氣的作用，在水火推動下小腸泌別清濁，故尿液得以排出。且據《辨證錄》，心與小腸互為表里，同氣相感，小腸得心之正火，又有腎中真水之氣相引，始可導水滲入膀胱，膀胱得水方能傳出；若小腸得心之邪火，必致清氣不入、腸燥津枯、水火失交、升降失引，小便異常。治療重在瀉心中邪熱，使心腎之氣復通，膀胱開闔有力。

陳氏十分重視命門水火在人體生命活動中的作用，強調命門為十二經之主：脾得命門而轉輸，肺得命門而治節……小腸得命門而布化，腎得命門而作強，膀胱得命門而畜泄[1]。因此，人體水液的正常運化和小便的正常貯存排泄都與命門息息相關。詳析《辨證錄》可知：當命門火旺，膀胱得腎中命門之氣化方可水通；若命門火衰，則膀胱水閉，小便點滴不出。命門屬火，居于兩腎之間，可生水亦可藏水，水火之間既為相須，無火則水不安，水欲通而反塞；無水火亦不安，此火雖旺而實衰，故不可大利小便，恐使火愈衰而閉結更重。同時，兩者又可互助：火得水而生，水得火而長，癃閉日久者，命門之火需得腎水以相養，使火生于水中而不過炎，水通于火內而不過寒。

2.2 治療注重溫補

在治療中，陳士鐸特別注重命門真火的溫補、人體正氣的維系和陰陽平和的調理；注重溫補與扶正兼顧，元氣與精血同調，從不單純追求祛邪、利水之速效；辨證選方、化裁用藥亦頗具新意，反映出獨具個人風格的治療思路。

2.2.1 宜補不宜泄 其一，命門之火宜補不宜瀉。陳氏認為，命門之火乃先天真火，十二經惟有依賴命門之火溫養，方能正常運轉。為防命門之火補之太過而陽旺陰消，尤宜水中補火；若不遵循此法，過用攻伐，易使命門之火益微，無以助十二經之用。《辨證錄》中對于命門火衰引起的癃閉，投以八味地黃湯正為此意：熟地黃、山萸肉、山藥滋補腎水，丹皮、澤瀉、茯苓不助其內火，反促其運化，六藥合用陰中求陽，使火無大炎之懼；又借附子走而不守、肉桂守而不走之性，既可升降自如于十二經之間，又能溫固下焦元陽以攝無根之火。前六味補瀉相宜，后兩者動靜相須，無不體現陳氏溫補命門、水火并重的思想。其二，肺脾腎三臟之氣宜補不宜瀉。辨治過程中，陳氏提出補益三臟之氣利于全身水液的轉運，即補肺金之氣以助金生水，水得其源；補脾胃之氣以助其布散，水得其行；補腎之氣以助膀胱氣化，水得其出。他以為，水生于金，肺金即為腎之母，肺金氣實，又得益于脾土之氣熏蒸，則水可化生。辨析肺氣干燥一證，醫著認為乃是肺金燥熱，耗氣傷津，水化乏源所致；故治療時，法在溫補肺氣以助水生，取生脈散之人參甘溫補肺益氣、麥冬甘寒潤肺生津、五味子酸溫補腎制火，使肺金得潤而燥熱自除，肺氣得復而水自生；若添下氣利水之藥，則肺氣愈損、水更難生。辨析脾胃氣虛一證，則認為胃氣下陷者，補胃氣則諸經氣通，氣行則水行；益脾氣則多府氣實，氣盛則氣生，氣生則水自降，小便乃通；故治療應注重溫補脾胃之氣，用補中益氣湯補氣升陽。

2.2.2 祛邪不傷正 陳士鐸溫補思想的另一個重要方面是十分重視人體內無形之氣的盛衰，注重以溫補之法養護無形之氣，從而達到培補、蓄積正氣的目的。其醫著亦有“氣無形，血有形，無形化有形，有形不能化無形[1]”的論斷。“小便不通門”邪犯太陽膀胱一案中，言“膀胱得邪火而水難通利[1]”，病邪入里化熱，火性急迫奔走，邪欲出而不得，小便閉結難開。針對此案，陳氏認為宜以溫和之品利水滲濕、通利膀胱，兼借王不留行性速善走，引邪從小便而出，使邪去而正未虛，小便通而津未傷；而不宜用清熱降火、迅利逐水之劑，用之恐損腎中真火，使邪去而小便亦不得通。如此，既能確保謹守病機、明確病位，又可守正為先、有效祛邪，收到一擊而中、藥到病除的良好效果。

2.2.3 用藥不泥古 陳士鐸崇尚溫補，在組方用藥上不拘定法、富于創新?！侗孀C錄·凡例》說：“雖因病立方，各合機宜，然而氣稟有厚薄之分，生產有南北之異，宜臨證加減，不可居定方中，疑畏而不敢用也。”據此推論，陳氏在擬方用藥方面，大都不拘泥于經方、成方、定方，而是依證而行，隨機應變。在《本草新編》中陳氏稱人參為“補氣之圣藥[1]”，并于方藥中多次用到人參，且用量較大，多者如生脈散化裁方中至一兩，少者如補中益氣湯中為二錢。如生脈散中取人參主入肺經、補虛退邪之意，大劑入藥從而增補肺氣以生腎水。又如，他認為麥冬性味平寒，清中有補，可瀉膀胱之火，又不損膀胱之氣，須大劑量使用方可達效；此方使用麥冬的劑量達二兩之多，就與這一認識密切相關。再如，同為使用生脈散，他不墨守成規、大膽用藥，師古人之意，而不泥古人之法，在前人固用三味藥物的基礎上，因人、因時、因勢而異，將具有苦寒清肺之效的黃芩加入其中，既收到助金生水，助肺肅降的較好效果，又順應了“天令至秋白露降，天得寒以生水[1]”的自然變化。

2.3 組方擅用對藥

組方擅用對藥是陳士鐸在辨治癃閉方面值得借鑒的又一亮點。做到這一點，不僅需要扎實的藥物理論功底，而且離不開長期的臨證實踐。理論方面，陳氏對藥物的氣味歸經掌握精準、認識深入，對藥物的功用配伍闡發新穎、見解獨到，常以五行生克規律來分析臟腑、經絡、疾病及用藥的關系；臨床中，他善用兩味相合之藥來組對擬方，常取得出人意表的效果，值得后人仔細研讀、以資學用。

2.3.1 麥冬、茯苓(茯神) 茯神是茯苓抱松木之根而生的部分，二者功效相近。此二者取其一與麥冬配伍組方，可用于治療兩種不同證型的癃閉：茯神主入心經，功專寧心安神；麥冬甘寒，善于養陰除煩，二藥合用共奏清心安神之功，使陰血足，熱邪去，神明自然安寧，可治邪熱擾心、心火亢盛之癃閉。二則，麥冬可瀉肺中伏火，補肺中清氣；茯苓健脾益氣，助土生金，又可甘淡利濕，促水運行，兩者所成的麥冬茯苓湯補脾氣以助運、益肺氣以生水，可治肺氣干燥之癃閉。

2.3.2 澤瀉、白術 白術甘苦而溫，可健脾燥濕；澤瀉甘淡滲瀉，可通小便，又甘寒泄熱，祛膀胱火。二者合用，以白術之力健脾而升清陽，以澤瀉之力利水而降濁陰，攻中寓補，補中寓攻，升清降濁間水濕得除、從小便而去。兩者實為專通膀胱之閉塞、促進水濕之布化的典型對藥。

2.3.3 熟地、巴戟天 熟地甘溫，養陰生水，為陰中之陽，可滋陰補腎；巴戟天溫而不熱，善補腎陽，益命門之火而不灼水。兩者配伍意在填補腎精，補而不燥不滯，陰陽互補互生，共奏水中補火、火中通水之功。擬方用藥之意類同于八味地黃湯，亦可用于命門火衰之癃閉。

3 小結

綜上所述，陳士鐸對癃閉的辨治有著獨到的見解和深刻的認識，在病機分析上，他突出辨證論治，強調審證求因，并給出了行之有效的方劑配伍。后世醫家在此基礎上，多有創新闡發，如提出三焦氣化不利也是導致癃閉的重要原因，臨證可采用辛開苦降法加以治療[13]，拓寬了癃閉的治療思路。又如從五臟論治癃閉，補充了從肝論治的新思路，肝失疏泄、氣機不暢亦可發為癃閉[14]。臨床辨證時，應首分標本緩急，急則治標，采用導尿法，并重視患者輕重情況輔助以熨臍等其他外治法迅速導出郁積之尿液，減輕患者因尿液郁積而致的痛苦；緩則治本，可用中醫療法辨證施治[15]。

陳氏勤于思考，善于總結，其學術思想內涵豐富、特色鮮明，有著極強的科學性、實踐性和創新性，是中醫學者學習的典范。深入挖掘其醫案，對于進一步做好學術探究和臨床應用極具借鑒價值和指導意義。