低風險腫瘤：嚴密監測，適當治療

李曉明

重慶大學附屬腫瘤醫院重癥醫學科，重慶 400030

腫瘤已在全世界范圍內成為危害人們身心健康的主要疾病之一，其預防和治療是各國政府積極應對的公共衛生問題之一。大多數腫瘤若不及時診斷和治療，均會向人體其他組織擴散、轉移，導致重要器官功能下降、過度消耗體內營養物質，最終發展為器官功能衰竭、惡病質，從而導致患者死亡。但也有少數腫瘤進展緩慢、侵襲性低，甚至終身不進展，或在藥物保守治療下即可取得滿意效果。對于這些腫瘤，應當理性對待，不可談癌色變。

第一種是甲狀腺癌。大部分甲狀腺癌患者無明顯癥狀，主要是在體檢或尸檢時被發現。根據組織病理學特點甲狀腺癌可分為四種類型：乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌以及未分化癌。其中乳頭狀癌、濾泡樣癌屬于分化型甲狀腺癌，生物學行為具有明顯的惰性，占所有甲狀腺癌的90%以上，大部分患者均可帶瘤生存，長期病死率較低，10年生存率超過90%。近些年多個國家的統計數據顯示，甲狀腺癌的發病率較以往大幅度上升，其主要原因是體檢的普及以及超聲、CT和細針穿刺等診斷技術的廣泛應用。對于甲狀腺癌的治療，存在兩個方面的問題，一是切除腫瘤組織，二是手術本身也有損傷毗鄰組織的風險。因此，如何處理低風險的甲狀腺癌，目前學術界仍存在一定的爭議。美國甲狀腺學會最新的指南建議：只對超聲檢查高度懷疑的、≥1 cm的結節進行穿刺或評估，而直徑＜1 cm的結節無需評估和細針穿刺細胞學檢查，根據此建議，甲狀腺癌的手術率可能降低20%～30%。但中國的很多專家對此持謹慎的態度。這是因為，目前還沒有確切的研究結果提示哪種甲狀腺癌最終會發展為晚期。事實上，即使在美國，普通人對于腫瘤的認知也仍然停留在早切除、早安心的階段，因此，很多患者選擇早期切除。近些年，大部分專家認為甲狀腺癌進行局部切除即可，一方面絕大多數甲狀腺癌為分化型惰性癌，另一方面甲狀腺及其毗鄰組織具有重要的生理功能，縮小切除范圍有利于降低并發癥的發生率。

第二種是前列腺癌。由于前列腺特異性抗原檢測的廣泛應用，導致大量早期前列腺癌被診斷，但是，一項來自美國的研究結果顯示，由前列腺特異性抗原檢測篩查出來的早期前列腺癌患者中，大約30%存在過度治療。因此，目前多個指南對極低危、低危以及部分預后良好的中危型前列腺癌推薦主動監測，即前5年每6～12個月檢測一次前列腺特異性抗原，隨后每年檢測一次前列腺特異性抗原，同時進行直腸指診檢查。

第三種是皮膚基底細胞癌。此病來源于表皮基底細胞或皮膚附屬器，其惡性程度低，是最常見的皮膚惡性腫瘤。皮膚基底細胞癌組織一般僅在局部呈浸潤性生長，很少發生遠處轉移，在轉移的病例中，以淋巴結、骨骼、肺和皮膚轉移較為常見。有研究者對89例患者的280處基底細胞癌進行了觀察性等待，隨訪4～15個月，中位隨訪9個月。入選患者的年齡為73～88歲，中位年齡為83歲，74例（83%）患者中，患者相關因素（優先處理其他并存疾病、嚴重虛弱或預期壽命有限）是引發觀察性等待的原因，其次是腫瘤相關因素（n=49，55%），治療相關和間接原因分別占35%和46%。47%的腫瘤在等待期間增大，而且腫瘤生長與皮膚基底細胞癌亞型相關（OR=3.35，95%CI：1.47～7.96，P=0.005），但與初始腫瘤大小和位置無關。對于至少含有浸潤性/微結節成分的基底細胞癌，1年內腫瘤直徑增加4.46 mm（1.42～7.46 mm）。啟動治療的最常見原因是腫瘤負擔或潛在腫瘤負擔。研究者認為，在這項皮膚基底細胞癌患者的隊列研究中，觀察性等待對一些患者是一種合適的策略，尤其是無癥狀結節性或淺表性皮膚基底細胞癌患者和預期壽命有限的患者。應定期對患者進行隨訪，以確定觀察性等待是否仍然適用，并重新考慮是否啟動治療。

此外，還有乳腺導管內原位癌，常在乳腺癌篩查中發現，其中雌激素受體陽性的患者可通過來曲唑等藥物使腫瘤縮小甚至消失，是否急于手術，可根據患者病情、心理狀態以及醫療條件綜合考慮。

總之，對于低風險腫瘤，不可過度緊張，也不可放任自流，合理的方式應該是嚴密監測，結合患者的具體情況選擇治療策略。對于心理負擔較重的患者，早期切除是合理的選擇，部分患者可以考慮非手術治療，另一部分患者在嚴密監測下及時調整策略。