慢性腎臟病患者該如何選擇降尿酸藥

蔡吉

血尿酸濃度高于6.8毫克份升時屬于飽和狀態，開始析出尿酸結晶。降低血尿酸達標，沉積的尿酸結晶可以慢慢溶解消失。因此，如果患者體內存在痛風石，為盡快溶解體內痛風石，需要將血尿酸值控制在2～4毫克/分升。

具備下列任一情況均需要進行降尿酸治療：每年急性痛風性關節炎發作在2次以上者;有痛風石者;伴有尿酸性腎病者;腎功能不全合并尿酸性腎結石者;進行飲食控制后的血尿酸>9毫克/分升者;X線片上有關節破壞者。急性痛風發作不是降尿酸的良好時機，應在急性發作控制后降尿酸，不然會延長發作期。在使用降尿酸藥后二次發作時，不需要停用降尿酸藥物。

1.別嘌呤醇。主要是抑制嘌呤的合成，可以改善高尿酸血癥對腎小球的濾過情況，減少心血管病的危險。同時從腎臟內徹底清除尿酸，清除效果和肌酐的清除率有關，因此要根據腎功能情況來調整用藥劑量。此藥容易出現發熱、皮疹、刺激胃腸道、損傷肝功能等不良反應，甚至更嚴重的過敏反應。

2.非布司他。降尿酸效果大大高于別嘌呤醇，發生不良反應的情況較少，適合不能用別嘌呤醇、腎功能不全、尿酸排泄藥有禁忌的痛風患者。其降尿酸速度、抗炎癥情況、對腎功能的保護情況、抗氧化方面都好于別嘌呤醇。

3.托品司他。其本身和分解產物均具有長時間降尿酸的功能，還可以更好地保護腎臟，比較合適腎功能不全的患者。不但有良好的降尿酸效果，還能降低尿蛋白，防止腎功能惡化。

4.烏地辛。是美國公司研究的一種抑制劑，可以有效抑制尿酸生成，降尿酸的療效更好。但該藥在治療過程中有免疫抑制、感染等風險。

1.苯溴馬隆。可以抑制近曲小管重吸收尿酸，腎臟疾病特別嚴重的患者也可以使用。文獻顯示，有患者使用苯溴馬隆7年尿酸情況比較穩定。排出尿酸量>600毫克/分升不應該使用，以免尿酸大量排泄產生尿酸結晶。

2.氯沙坦。抑制尿酸的排泄，降低血尿酸濃度。氯沙坦是用來治療高血壓的藥物，可以保護腎血管和心血管，所以推薦其為輔助藥物。不是降尿酸治療的最好選擇。

人類身體內沒有尿酸氧化酶，不能把尿酸分解為可溶性的尿囊素從腎臟內排出。通過靜脈注射尿酸氧化酶類藥物可以有效分解尿酸。其中拉布立酶藥物由于其使用時間比較短，臨床經驗較少。對患者的臨床療效試驗分析表明，尿酸氧化酶類藥物可有效治療CKD患者。

血尿酸輕度升高的患者采用保守治療。首先使用非藥物治療的方式將尿酸水平降低到正常范圍，如限制飲酒、少量食用高嘌呤的食物、每天飲水多于2000毫升，以此增加尿酸排泄。此外，高尿酸血癥一般和代謝綜合征合并發作，應該及時進行降脂、降壓、減肥、改善胰島素情況等治療。

活性炭類型的吸附劑可以有效促進腸道排泄，針對需要維持性的透析患者。延長透析時間可以大大降低血尿酸水平，降低痛風發生率。

服用降尿酸藥物時容易引起痛風急性發作，建議同時使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥物。

要將血尿酸降到小于6毫克/分升，并進行長時間的維持。不要使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、阿司匹林、維生素B族、胰島素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。少吃嘌呤類較高的食物，多喝水。