急診床旁超聲在急性呼吸困難快速鑒別診斷中的應用價值研究

石健龍 呂博文 陳華達 劉華耀 廖仍照 關永健

【摘要】 目的：探討急診床旁超聲在急性呼吸困難快速鑒別診斷的價值。方法：將2020年4-9月江門市新會區人民醫院急診科接收的急性呼吸困難患者72例作為對照組，2020年10月-2021年4月江門市新會區人民醫院接收的急性呼吸困難患者79例作為研究組。對照組行常規檢查，研究組行急診床旁超聲檢查。比較兩組檢查時間、急性呼吸困難病因診斷準確率及入院后不同時間的氧合指數（OI）。結果：研究組檢查時間短于對照組（P<0.05）。兩組重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸、胸腔積液各病因診斷準確率及整體診斷準確率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組入院1、2 h的OI均高于對照組（P<0.05）。結論：急診床旁超聲在急性呼吸困難病因鑒別診斷中，可縮短檢查耗時，快速查明病因，迅速糾正氧合狀況。

【關鍵詞】 急診床旁超聲 急性呼吸困難 鑒別診斷

[Abstract] Objective： To explore the value of emergency bedside ultrasound in the rapid differential diagnosis of acute dyspnea. Method： From April to September 2020， 72 patients with acute dyspnea received from the Emergency Department in The People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen were selected as the control group; from October 2020 to April 2021， 79 patients with acute dyspnea received from the Emergency Department in the People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen were selected as the study group. The control group were performed routine routine examination， the study group were performed emergency bedside ultrasound examination. The examination time， the diagnostic accuracy of the cause of acute dyspnea and the oxygenation index （OI） at different times after admission were compared between two groups. Result： The examination time of the study group was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no statistical differences between two groups in the diagnosis accuracy rate of each cause of severe pneumonia， pulmonary edema， pulmonary embolism， COPD， pneumothorax， and pleural effusion and the overall diagnosis accuracy rate （P>0.05）. The OI of the study group at the 1st and 2nd hour after admission were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Emergency bedside ultrasound in the differential diagnosis of the cause of acute dyspnea can shorten the examination time， quickly identify the cause， and quickly correct the oxygenation status.

[Key words] Emergency bedside ultrasound Acute dyspnea Differential diagnosis

First-author’s address： The People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.036

急性呼吸困難是急診科常見疾病，治療的關鍵是迅速明確病因，及早開展對癥治療。目前針對急性呼吸困難的病因診斷包含查體、實驗室檢查、胸部X線、CT、超聲等[1-2]。胸部X線、CT是判斷急性呼吸困難的有效方式，但由于急性呼吸困難病情急迫、氧合不穩定，需要氧療，甚至機械通氣治療，轉運至影像功能科檢查過程中存在較高的轉運風險;檢查過程中體位配合亦有加重病情的風險[3]，因此對于急性呼吸困難患者而言，胸部X線、CT存在較大的局限性。急診床旁超聲具有方便、快捷、可重復操作、無輻射等優點，逐漸被用于急診科危重癥患者的診查，但急診床旁超聲在急性呼吸困難疾病的優勢與不足，尚有待確認。為此，本研究分析了急診床旁超聲在急性呼吸困難的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4-9月江門市新會區人民醫院急診科接收的急性呼吸困難患者72例作為對照組，2020年10月-2021年4月江門市新會區人民醫院接收的急性呼吸困難患者79例作為研究組。納入標準：（1）符合急性呼吸困難相關診斷標準[4];（2）急性呼吸困難發作后6 h內入院;（3）年齡18～75周歲。排除標準：（1）肺部腫瘤;（2）合并嚴重心、肝、腎臟器官疾病;（3）伴心源性休克;（4）體質量指數（body mass index，BMI）≥28.5 kg/m2，或存在過度腹腔積氣導致超聲探查困難;（5）合作依從性差，無法配合相關檢查、診療;（6）有超聲檢查禁忌;（7）于急診期間放棄治療或轉院致數據無法收集;（8）急性呼吸困難伴外傷;（9）伴胸廓畸形或皮下氣腫無法完成超聲檢查;（10）創傷引起的急性呼吸困難。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施常規檢查，患者入院后，急診科醫師與護士協作完成病史、體格檢查、血常規、凝血功能、肌鈣蛋白（TNI）、NT-proBNP、肝腎功能、12導聯快速心電圖、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分等。對照組采用AXGQ620 X線攝影機完成X線胸片檢查，由影像科醫師做出初步診斷，并經醫院信息管理系統（information management system，IMS）上傳，急診科醫師于值班電腦迅速獲取X線信息，判斷病因，并開展對癥治療。

研究組除未采用X線檢查外，其余均一致。研究組實施床旁超聲心動圖檢查，儀器為邁瑞便攜式M7超聲儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。采用擴展目標導向的心臟超聲方案（eFATE）聯合改良床旁肺部超聲評估方案（BLuE-plus）實施掃描。（1）eFATE掃描方案。①劍突下切面，探頭與皮膚平行，右側肋緣，且超聲探頭朝向心臟，可見四腔心臟圖像，經旋轉，可獲取心臟長短軸圖像。②心尖切面。超聲置于心尖上方，超聲束方向保持與心臟長軸平行，可清晰顯示心尖的四腔心，并在四腔心切面上，逆時針旋轉60°～90°可獲取二腔心圖像。③胸骨旁切面。超聲探頭位于心尖與右鎖骨連線，和胸骨左側邊緣相鄰。經胸骨旁長軸切面，實時經典的M超聲掃查。記錄指標包含：心臟長短軸、心室厚度、心室比例、運動幅度、異常運動、異常回聲、心包情況、心肌厚度、心室結構圖像等。（2）BLUE-plus掃描方案。通過腋前線、腋后線將胸壁區分為前胸壁、側胸壁與后胸壁三個部分，每個部分根據第4肋間的乳頭連線區分為上下部分，雙側共包含12個區域。超聲掃描順序先左側后右側，并分別記錄前胸壁上、前胸壁下、側胸壁上、側胸壁下、背部上與背部下的順序記錄以下指標：①左右心腔的比例、大小及室間隔情況、是否有心包積液;②容量狀態與反應性;③雙側肺腔與胸腔，是否有 A線、B線、A/B線、胸膜線及胸膜滑動征、肺點、回聲情況等超聲特征。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）檢查時間：入院至獲取病因的檢查時間。（2）診斷價值：患者離開急診前，由兩名經驗豐富的急診科醫師，結合患者的CT、X線/超聲、血常規、體格檢查、心電圖、TNI、NT-proBNP等檢查，做出呼吸困難最終病因的判斷，若兩名急診科醫師診斷結果不一時，由高年資的主任醫師做出最終判斷。（3）呼吸困難程度評價：為體現床旁超聲在迅速明確診斷，指導臨床治療的效果，本研究采用氧合指數（oxygenation index，OI）評價[5-6]。OI=動態血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度百分比（FiO2）;OI正常范圍為400～500 mmHg，若OI<300 mmHg則提示呼吸功能障礙，需機械通氣治療。記錄時間為入院時及入院1、2 h。（4）各種疾病超聲診斷標準，①重癥肺炎：肺實質病變區域呈現碎片征、胸腔無或弱的回聲區;炎在胸膜與胸膜下結節可見有與之垂直、呈放射狀發散至肺野深部，部分可抵達超聲屏幕邊緣的線條狀高回聲，類似“空氣支氣管征”，部分可伴肝樣變肺組織。②肺水腫：起源于胸膜線并與胸膜線垂直的線樣高回聲（B線）;且多數肺水腫在1個超聲視野中出現≥3條火箭征線樣高回聲，間距多在2～8 mm。③肺栓塞：超聲表現為肺部外周有圓形、橢圓形或三角形的均勻低回聲;間接征象：右心室增大、肺動脈增寬;通過組織多普勒檢查發現三尖瓣反流預估肺動脈壓上升。④COPD：肺部局部肋間有B線;炎癥若波及到胸膜、周邊肺組織炎細胞浸潤，可發現胸膜增厚，不平整;且在胸膜下局限性低回聲區有支氣管短狀強回聲。⑤氣胸：由于胸膜破裂導致氣體進入胸膜腔，導致胸腔臟層胸膜與胸壁胸膜的相對運動消失;診斷氣胸的特征為A線與肺點，A線：在胸膜線深方的平行于胸膜線的高回聲，且彼此間距相等，強度呈現衰減;肺點：探查過程中發現A線，但無滑動征區域，探頭移動發現肺滑動征或B線區域，該點為氣胸區域與肺組織的交界點。⑥胸腔積液：超色表現為無/低回聲區，區域可隨呼吸運動而變化;病變內部有低的回聲飄動或分割;當積液滲出時，可表現為弱回聲、低回聲等;大量積液可見有壓縮實變的肺組織于積液內移動。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男39例，女33例;年齡30～74歲，平均（59.42±6.18）歲;BMI 17.60～28.40 kg/m2，平均（24.19±2.68）kg/m2;APACHE Ⅱ評分17～39分，平均（25.42±4.82）分。研究組，男43例，女36例;年齡33～75歲，平均（60.38±6.65）歲;BMI 17.92～28.49 kg/m2，平均（24.43±2.86）kg/m2;APACHE Ⅱ評分18～41分，平均（25.98±5.24）分。兩組性別、年齡、BMI指數及APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組檢查時間比較 對照組檢查時間為30～50 min，平均（42.80±10.19）min;研究組檢查時間為15～25 min，平均（19.25±3.62）min。研究組檢查時間顯著短于對照組（t=26.719，P<0.001）。

2.3 兩組不同疾病診斷準確率比較 對照組72例患者最終診斷結果：重癥肺炎26例、肺水腫18例、肺栓塞11例、COPD 7例、氣胸6例、胸腔積液4例;研究組79例患者最終診斷結果：重癥肺炎29例、肺水腫17例、肺栓塞12例、COPD 8例、氣胸6例、胸腔積液7例。兩組重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸、胸腔積液各疾病診斷準確率及整體診斷準確率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.4 兩組不同入院時刻呼吸困難程度比較 兩組入院1、2 h的OI均高于入院時，研究組入院1、2 h的OI均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性呼吸困難是急診科的常見疾病，疾病進展快，發病突然，嚴重者可危及預后。臨床對急性呼吸困難的接診要點是及早診斷、判斷病因、對癥處理。隨著現代影像學技術的不斷地進步，與以往比較，臨床醫師對急性呼吸困難診斷的準確性獲得了明顯提升，但仍舊存在誤診率較高的問題。一項研究對急性呼吸困難采用常規檢查、體格檢查、X線檢查后，仍有約10.0%的急性呼吸困難病因被誤診[7]。目前，臨床醫師多依據臨床疾病、患者臨床癥狀、NT-proBNP、胸片或肺臟超聲實現對急性呼吸困難的病因診斷，其中肺臟超聲的診斷價值近年來獲得越來越多的關注[8-9]。

與X線、CT、MRI等影像學檢查所不同，肺臟超聲征象大多基于偽像的分析，是指超聲顯示的斷層圖像與其對應的解剖斷面組織實際間的差異。肺臟超聲在胸膜線后方出現的“A”線或“B”線屬于偽像的典型特征，但在急性呼吸困難中鑒別正常充氣的肺有重要價值。正常充氣的肺，可被肺臟超聲檢測到的是胸膜，其位于肋骨線深面約0.5 cm，此時可見有隨呼吸運動來回滑動的高回聲線;胸膜線可伴隨呼吸完成動態的節律運動，這種節律運動又被稱為肺滑動。胸膜線與臨近的肋骨形成蝙蝠樣圖像被稱為“蝙蝠征”，且由于肺界面和胸膜的阻抗差異，易形成多重反射從而造成明顯的水平偽影，超聲下方可呈現系列的與胸膜線相平行的線狀高回聲，且位于胸膜線的下方，相鄰的胸膜線在超聲圖像上間距相等，且強度呈現衰減特征，被超聲醫師稱為“A”線。另外，超聲波在肺泡氣-液界面反射后所產生的偽影，表現為起源胸膜線，并與胸膜線呈90°，呈現放射狀直達肺野深部的線樣高回聲，被稱為B線。

A線與B線是鑒別正常肺組織與肺部疾病的重要超聲特征，亦是急性呼吸困難病因判斷的重要依據;通過A線、B線的數量、間距、位置、強弱變化、分布情況，如A線構成的“沙灘征”“蝙蝠征”“條碼征”;B線構成的“支氣管氣像”“空氣支氣管征”有助于實現肺部疾病病因的判斷。呂立文等[10]研究發現非創傷性急性呼吸衰竭患者采用BLuE-plus超聲方案，與胸部X線比較，有效縮短了診查時間，提升了對急性呼吸困難診斷的準確率。曾軍[11]對未知病因的急性呼吸困難患者42例采用了改良BLUE方案的肺部超聲檢查，與X線胸部檢查比較，極大地縮短了檢查時間。本研究結果顯示，研究組檢查時間顯著短于對照組（P<0.05）。說明急診床旁超聲與常規檢查比較，有助于縮短急性呼吸困難患者的檢查時間，與文獻[12]報道較為一致。檢查時間的縮短，對于協助急診醫師迅速查明病因，并開展積極的對癥治療有重要幫助;DeVos等[13]研究發現，急性呼吸困難患者檢查時間>50 min與<50 min比較，患者的機械通氣風險明顯下降[OR=0.86，95%CI（0.64，0.98）]。本研究對比了兩組診斷準確率，結果顯示兩組不同疾病診斷準確率及整體準確率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。胸部X線是判斷肺部疾病最常見、有效的方式，X線波長短、能量大、穿透力強，由于不同組織對X射線量的吸收程度不同，通過檢測穿透后X射線量，可獲取肺部高清組織圖像，實現病因的判斷。文獻[14]報道顯示胸部X線在肺部疾病的診斷準確率超過90.0%。肺臟超聲是基于偽像的分析，觀察到的組織器官結構失真，多從疾病狀態與正常狀態下的典型超聲特征實現診斷;但由于超聲偽像普遍性、多態性、多元性的特點，在超聲手法、圖像獲取、圖像判斷差異影響下，診斷準確率并不理想。急診床旁超聲在急性呼吸困難病因診斷準確率雖不及胸部X線;但由于急診床旁超聲的便利性、時效性優良，在急性呼吸困難的救治中仍舊扮演了極其重要的快速檢查的作用;準確率的提升需從提升超聲儀器性能、豐富超聲醫師經驗及引入相關人工智能軟件加以解決。

OI是判斷氧合狀況的指標，通常由于各種病因引起的急性肺損傷、ARDS需機械通氣治療;臨床上以OI<300 mmHg，作為機械通氣的指征[15-17]。本研究結果顯示，兩組入院1、2 h的OI均高于入院時，研究組入院1、2 h的OI均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明床旁急診超聲與常規檢查比較，有助于提升急性呼吸困難入院后的氧合狀況。原因為與常規檢查比較，床旁急診超聲極大縮短了檢查時間，協助醫生確定患者狀況與病因信息，及早確定處理方案，贏得救治的“黃金時間”，進而迅速糾正缺氧情況，改善OI水平。

綜上所述，急診床旁超聲在急性呼吸困難檢查擁有較短的檢查耗時，可快速查明病因，迅速糾正氧合狀況，有良好的應用價值。

參考文獻

[1]李福星，藍海兵，陳柏華，等.多目標聯合超聲在老年危重患者急性呼吸困難病因診斷中的應用[J].江西醫藥，2020，55（2）：98-102.

[2]汪正光，姚建華，陳曉燕，等.肺超聲BLUE方案和ETUDES-plus方案在ICU呼吸困難患者中的應用價值[J].臨床研究，2021，29（4）：128-130.

[3] SCHMID B，HANS F P，LANG C N.Acute dyspnea caused by lung and airway conditions[J].MMW Fortschr Med，2019，161（20）：47-51.

[4]潘碧云，伍羿，陳仕銀，等.紅細胞分布寬度預測急性呼吸困難患者30天病死率的價值研究[J].中國急救醫學，2020，40（1）：29-34.

[5]段志勝，劉子由，謝和平，等.體外膜肺氧合技術對急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學及氧代謝指標的影響[J].中國醫學創新，2020，17（21）：131-134.

[6]王學磊，張健星，張加強.七氟醚對單肺通氣肺損傷患者血清炎癥因子水平及氧合指數的影響[J].醫學理論與實踐，2021，34（8）：1348-1349.

[7]劉琳香，趙菊環，張國富.胸部CT和X線檢查在胸部彌漫性疾病診斷中應用分析[J].現代醫用影像學，2018，27（5）：1526-1528.

[8]吳穎，劉瑜，陸宗慶，等.2010至2020年床旁即時超聲技術領域研究進展：基于知識可視化分析[J].中華急診醫學雜志，2021，30（5）：623-628.

[9]封在李，尹兆青.肺臟超聲在新生兒肺不張肺實變疾病中的研究進展[J].浙江臨床醫學，2021，23（3）：451-453.

[10]呂立文，唐宇濤，裴明毓，等.急性呼吸衰竭患者診斷中床旁超聲的運用價值[J].中外醫學研究，2017，15（19）：56-58.

[11]曾軍.床旁肺部超聲在急性呼吸困難患者診斷中的作用[J].中國醫藥導報，2019，16（1）：77-81.

[12]張華東，潘楚云，梁麗君，等.床旁心肺超聲導向對急性呼吸困難的診治作用[J].中外醫學研究，2020，18（25）：80-82.

[13] DEVOS E，JACOBSON L.Approach to Adult Patients with Acute Dyspnea[J].Emerg Med Clin North Am，2016，34（1）：129-149.

[14]張士民.床旁超聲與胸部X線檢查對胸膜和肺部病變患者的診斷效果[J].中國民康醫學，2019，31（3）：112-113.

[15]黃海川，黃迪兒，馬萍璇.無創雙水平壓力觸發對早產兒呼吸窘迫綜合征氧合指數、氧氣分壓及機械通氣使用率的影響[J].中國醫師進修雜志，2021，44（3）：269-273.

[16]潘華，黃亮，廖歡，等.豬肺磷脂聯合BiPAP及NCPAP對新生兒呼吸窘迫綜合征患兒血氣指標及氧合指數的影響[J].中國醫學創新，2020，17（25）：142-145.

[17]李川，方長太，查君敬，等.氧合指數血小板計數和血漿PCT水平與膿毒癥嚴重程度的相關性研究[J].河北醫學，2021，27（3）：390-395.

（收稿日期：2021-06-03） （本文編輯：程旭然）