LC 聯合LCBDE+T 管引流術后膽總管結石復發的相關危險因素分析

姚 康，童朝剛

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院肝膽外科，安徽 巢湖 238000）

隨著國內經濟的發展，人們的飲食習慣和生活節奏發生改變，同時伴隨著人口老齡化的到來，膽石癥的發病率逐漸上升。其中大多為膽囊結石，當膽囊中的結石掉入膽總管時，則稱之為繼發性膽總管結石，繼發性膽總管結石占膽總管結石病例的86%～96%，有10%～15%的膽囊結石患者同時伴有膽總管結石[1，2]。膽總管結石（Common bile duct stone）是臨床上一種常見的膽道系統疾病，主要并發癥如急性膽管炎、膽石性胰腺炎和嚴重的梗阻性黃疸，有時甚至會導致嚴重的后果，治療方式主要以手術為主[3]。近年來微創手術快速發展，手術的創傷及術后并發癥大幅減少，患者術后恢復快，住院時間明顯縮短。腹腔鏡下膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡下膽總管探查取石術（LCBDE）+T 管引流術是臨床上治療膽囊結石伴膽總管結石的一種常見微創術式，相比于經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）+腹腔鏡下膽囊切除術（LC）的兩階段治療方式，手術時間、術后胃腸功能恢復時間及住院時間縮短，圍手術期安全性高，住院費用及術后結石復發率較低，并且當膽總管直徑≥10 mm 時更有明顯優勢[4-6]。但術后需長期攜帶T 管，影響患者生活質量。此外該術式雖然較二階段治療方式的術后復發率下降，但其術后的結石復發仍是需首要關注的問題。反復的結石復發不僅給患者帶來沉重的精神及經濟負擔，還給該病的治療提出了挑戰。因此本研究分析了LC 聯合LCBDE+T 管引流術治療膽囊結石伴膽總管結石術后膽總管結石復發的相關影響因素，旨在為更好的指導膽囊結石伴膽總管結石患者的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年4 月-2020 年1 月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院行LC 聯合LCBDE+T 管引流術的患者，最終入組201 例患者，并進行隨訪。其中男91 例，女110 例；年齡為65（51，75）歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①通過肝膽胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等確診為膽囊結石伴膽總管結石；②均進行了LC 聯合LCBDE+T 管引流術；③既往無膽道術史；④病例資料完整。排除標準：①膽道結構異常；②腫瘤史；③患有肝內膽管結石；④術后結石殘留；⑤術后出現并發癥；⑥失訪者。

1.3 復發標準 ①通過肝膽胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等證實為膽總管結石復發；②術后距此次結石復發時間≥6 個月。

1.4 觀察指標 記錄患者入院期間的相關數據以及對所有符合條件的患者進行術后隨訪，隨訪時間為18～62 個月，分布在37（28，48）個月，主要觀察指標包括年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術前炎癥情況、膽總管直徑、膽總管結石數目、十二指腸憩室、手術時間等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（）表示；偏態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示。計數資料使用[n（%）]表示，單因素分析采用χ2檢驗，對具有統計學意義的單因素行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響LC 聯合LCBDE+T 管引流術后結石復發的單因素分析 對201 例行LC 聯合LCBDE+T 管引流術的患者進行術后隨訪，其中23 例術后出現結石復發，復發率為11.44%（23/201）。單因素分析顯示：年齡、膽總管直徑、膽總管結石數量、十二指腸憩室與結石術后復發有關（P＜0.05）；性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術前炎癥情況、手術時間與結石復發無關（P＞0.05），見表1。

表1 影響LC 聯合LCBDE+T 管引流術后結石復發的單因素分析[n（%）]

2.2 影響LC 聯合LCBDE+T 管引流術后結石復發的Logistic 多因素回歸分析 選擇單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果提示膽總管直徑及十二指腸憩室是膽總管術后結石復發的獨立危險因素，見表2。

表2 影響LC 聯合LCBDE+T 管引流術后結石復發的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著人們生活水平的提高，過量高脂高熱量的飲食及不良的生活習慣隨之增加，中老年人群中膽石癥的發病率也逐年升高。目前膽囊結石伴膽總管結石是其中相對常見的一種，常可引起腹痛、發熱、黃疸等膽管炎癥狀，好發于老年患者，且多為急性發作，若未及時就診治療，可能會引起感染性休克甚至死亡。相關調查提示我國急性膽管炎的總病死率可達10%～30%[7]。因此對于此類患者需要早期發現并予以治療，以避免嚴重后果的發生。目前膽囊結石伴膽總管結石的治療主要以手術為主，雖然手術治療效果良好，但術后結石的復發始終是個難題，反復的治療甚至于再次手術，給患者帶來了沉重的心理及經濟壓力，嚴重影響其生活質量。LC 聯合LCBDE+T 管引流術是目前臨床上治療膽囊結石伴膽總管結石的常用術式，因此探究LC 聯合LCBDE+T 管引流術后膽總管結石復發的危險因素具有重要的臨床意義，有助于對患有相關危險因素的患者，及時予以干預，加強隨訪，降低結石的復發率。

年齡為膽總管結石復發的影響因素，86.4%的結石復發患者發生在65 歲以上[8]。老年的患者身體機能下降，代謝功能減弱，十二指腸乳頭括約肌功能也會隨年齡的增長而下降，膽管壁的張力和膽管動力出現不足，從而導致膽汁排泄不暢，易于結石的形成[9]。此外，老年人還常合并有多種危險因素，例如PAD、膽總管直徑擴張及膽總管成角銳利等[10]。因此在老年患者中的膽總管結石復發率要高于年輕人。膽總管結石數量與術后的結石復發相關。膽總管多發結石可能會導致膽汁淤積，從而促進了結石的形成和復發[11]。其次多發結石對十二指腸括約肌也可造成機械性的損傷，導致十二指腸括約肌的功能出現障礙，膽管內壓力下降，此時腸道細菌和腸道內容物則容易返回進入膽總管，最終導致結石的復發。另外在術中反復進行取石，則可能會有損傷膽總管壁的風險，從而引起膽管炎癥，且膽總管多發結石中部分細小結石發現及清除難度較大，可能會成為復發膽總管結石的核心[12]。多發結石患者膽汁中的膽固醇較一般患者容易析出形成結晶，增加了術后結石復發的風險[13]。本研究單因素分析表明LC 聯合LCBDE+T 管引流術后膽總管結石復發的相關危險因素為年齡、膽總管直徑、膽總管結石數量、十二指腸憩室（P＜0.05），與上述研究一致。多因素Logistic回歸分析提示膽總管直徑及十二指腸憩室是結石復發的獨立危險因素。而年齡及膽總管結石數量與術后結石復發無明顯關系（P＞0.05），因此年齡及膽總管結石數量與結石術后復發的關系還需進行更深一步的研究。

本研究顯示十二指腸憩室及膽總管直徑為結石術后復發的獨立危險因素，是指位于十二指腸乳頭開口3 cm 半徑范圍內所產生的十二指腸憩室，分為原發性憩室和繼發性憩室。原發性憩室主要是由于先天性發育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出而形成。繼發性憩室則是由于胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起。十二指腸憩室在普通人群中的患病率約為20%，在年輕人中相對較為罕見，而隨著年齡的增加，其發生率會逐步提升[14]。十二指腸憩室與膽總管結石復發的關系密切，其可能主要是由于：①十二指腸憩室的存在可能影響乳頭、膽管下端、胰管與膽管匯聚的正常解剖，大的十二指腸憩室可直接壓迫膽總管，導致膽汁的排泄不暢，從而引起膽汁淤積，造成結石的形成，相關文獻提出十二指腸憩室直徑≥2 cm 的患者更容易出現膽總管結石[15]；②十二指腸憩室可導致Oddi 括約肌調節功能的減弱或喪失，Oddi 括約肌功能出現障礙后將無法有效的抵擋胃腸液及食物殘渣的逆流，從而引發膽道感染，細菌的繁殖會產生β-葡萄糖醛酸酶，其將膽汁中的膽紅素葡萄糖酸脂水解為游離膽紅素，游離膽紅素與膽汁中的鈣鹽結合形成膽紅素結石[16，17]；③十二指腸憩室中的食物沉淀物是細菌的良好培養基，細菌可能擴散到膽管系統，導致細菌感染，從而形成結石[18]。

膽總管結石復發還與膽總管的直徑有關，當膽總管管徑擴大時，此時十二指腸乳頭則相對狹窄，造成膽汁排泄受阻；此外，長期的膽總管擴張還可能會引起膽道平滑肌纖維回縮性能減退，從而致膽道運動功能下降，膽汁排出困難，易滯留于膽管內，膽汁中的成分出現沉淀析出，成為復發結石的核心[19，20]。膽總管擴張引起結石復發還和膽道的流體力學有關，在正常情況下膽汁由括約肌控制呈湍流排出，但在膽總管擴張時，膽汁的排出則變為了渦流，此時膽色素易析出而形成結石，從而出現結石的復發[21]。

綜上所述，LC 聯合LCBDE+T 管引流術的患者術后結石復發的影響因素為年齡、膽總管直徑、膽總管結石數量及十二指腸憩室，其中膽總管直徑和十二指腸憩室是術后結石復發的獨立危險因素。術前完善檢查，評估相關復發因素，術中盡力避免損傷膽管壁，減少細小結石的殘留。術后囑患者應保持健康生活習慣，避免高脂飲食，加強適當的運動，定期隨診，以最大程度降低結石的復發概率。