分級就診在危急重癥患兒早期識別的應用體會

何家偉，賴碧娟，周麗川

南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院急診科，廣東 深圳 518028

一直以來，我國的急診兒科沒有統一的分診標準，尤其是危急重癥患兒的分級標準，兒科分診護士絕大多數都是根據經驗進行分診，沒有具體的指引和操作流程，對于危急重癥患兒早期的識別，不能做到客觀的評估，必然會導致部分危急重癥患兒成為“漏網之魚”，存在醫療護理安全隱患。各醫院兒科就診的流程和操作指引各不相同，無法全部照搬某個醫院已經運行良好的分級就診流程及操作指引。故南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院急診科自2017 年6 月根據兒內科常見急危重癥的臨床表現，制定了急診兒內科分級就診指引表，根據分級就診指引表，客觀評估患兒的情況。2020年根據分診指引內的一級、二級內容進行專項研究，發現分診指引內的一級、二級內容能有效提高危急重癥患兒分診準確識別率。科室根據實際運行過程中，隨時對指引表內的內容進行實時動態的更新，使其更加適應臨床需要，更加客觀指引分診人員進行分診操作。危急重癥患兒指的是病情危重，生命體征不穩定或有潛在出現生命體征不穩定的患兒，需要早期及時識別，迅速采取各種急救措施。部分患兒就診時可能沒有表現出威脅生命安全的征象，一旦患兒沒有得到及時救治，患兒的生命安全可能受到威脅，這種疾病又稱“潛在危重病”［1］。對急診患兒病情嚴重程度的評估，則是及時采取干預的前提［2］。危急重癥患兒識別準確率是指危急重癥患兒識別準確數/總危急重癥患兒就診人數。本研究旨在探討急診兒內科分級就診指引表在危急重癥患兒早期識別應用中的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院急診兒內科2020 年1—12 月共接診危急重癥患兒為563 人次，2019 年1—12 月共接診危急重癥患兒為989人次，就診年齡為出生1 h～17歲。

1.2 方法

2019 年1—12 月預檢分診根據護士個人的經驗，主觀判斷患兒是否屬于危急重癥患兒，急診兒內科共接診危急重癥患兒為989 人次，分診準確人數為940 人次。2020 年1 月起根據預檢分診的分級就診指引表內的一級、二級內容進行實踐，所有分診護士經過科室嚴格培訓及考核后，在預檢分診工作中，依據分級就診指引表來客觀識別危急重癥患兒并借助分診前臺及搶救室的監護儀器進行客觀數據的記錄，綜合各項數據再進行分診分級。2020 年1—12月急診兒內科共接診危急重癥患兒為563 人次，分診準確人數為562人次。附急診兒內科分級就診指引表，見表1。

表1 急診兒內科 分級就診指引

2 結果

2019 年1—12 月危急重癥患兒的分診準確識別率為95.04%（940/989），2020 年1—12 月危急重癥患兒的分診準確識別率為99.82%（562/563），差異性為4.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

兒科患者特別是急診兒內科的患者由于起病急、變化快且兒科患者無法提供明確有效的主訴，檢查不配合［3］，需要仔細觀察、監測和分析后才能得到有意義的相對真實的結論。針對這樣的客觀原因，本科自2020年1月起對分級就診指引表內一級、二級內容進行反復多次的培訓，請科室主任、高年資醫生及高年資護士共同對表格內的內容進行不斷的修改，使其更貼合實際需要，培訓結束后對指引表內容進行考核，必須全員達到100%掌握，對于未100%掌握的同事納入下次重點培訓的對象，直至完全掌握，上崗時要求分診護士對兒科疾病具有扎實的理論基礎及熟練掌握分級就診指引表內的所有內容，尤其是一級、二級的分診內容。

自新冠疫情以來，兒科就診患者大幅減少，尤其是專科醫院的兒科就診患者減少更為明顯。兒科就診患者的減少并不意味危重患兒的減少，反而相對疫情前，急診兒內科危重患者占總就診患者的比例有所提高。原因之一是家屬普遍會讓孩子在家里等到出現嚴重的情況時，才會到醫院就診。這就需要分診護士更加細致地對家屬進行問診，盡可能收集對患兒進行分級的有效依據，避免出現危重患兒漏分診的情況或忽略對情況異常患兒進行二次分診。故需采取積極措施，完善兒科急診預檢分診，準確識別兒科危急重癥，能夠提高急診運行效率［4］。使有限的醫護人員真正用在危重患兒的識別和搶救中，保證危重患兒得到及時的醫療干預。

科室新入職護理人員增多，在科室進行帶教時，將分級就診培訓內容作為科室專科部分，納入新上崗護士上崗前必考內容。理論培訓后，還需進行至少3 個月的分診實操帶教，全部課程結束，由科室護士長或高級責任組長進行考核，成績合格方可安排輔助分診班的工作。分診人員由新入職加高年資護士搭配上班，在工作過程中，新上崗護士首先接診患兒，根據分診就診指引表的內容進行分診，有疑問時，再請示搭班的高年資護士，高年資護士在搭班過程中切實落實“放手不放眼”，保證分診準確性及醫療護理安全，為急診預檢分診護士的選拔、培養、績效評價提供依據［5-6］。

科室建立急診兒內科危重患兒經典案例收集庫，由當班人員對接診的患兒進行基本信息介紹，對分診過程做到位、未做到位或忽略的問題進行反饋。組織全科人員學習和討論，針對案例的具體情況，結合科室的實際操作過程，對忽略的問題進行原因分析，找出未關注的關鍵點，提出有效的整改措施，對科室現有的流程進行修改，使科室的流程更加適用于實際操作。下次分診類似患兒時能提高警惕，避免再次出現疏忽。典型案例處理經過、討論內容、修改后的流程都詳細記錄在冊，并進行分類放置，作為新入職、新輪轉和新晉升分診班的人員崗前培訓時的重要資料。

完善分診前臺的分診工具。在預診時護士零距離分診患兒，對容易發生糾紛的環境進行控制，更有利于第一時間發現危重患兒［7-8］，因為兒科患者的特殊性，將患兒帶入搶救室后測得的數據很多時候都不準確，所以在前臺分診區域內增加了便攜式心電監護儀，遇到不確定的患兒及時給予監測血壓、心率、血氧飽和度及呼吸等，并做好記錄，告知患兒家屬在等待過程中，如出現面色、呼吸等異常情況，及時報告前臺分診護士。在分診時建議放寬標準，采取“就高不就低，就重不就輕”的原則，避免高危患兒漏診［9］。做好前臺分診工具的日常維護，我科規定每周一對科室所有急救儀器設備進行全方面的檢查及維護，發現異常問題及時報告設備科，并與相應儀器的售后聯系，反饋儀器故障表現，及時通知工程師至相場監測儀器故障原因，如不能立即恢復原有功能，科室儀器管理員應在科內進行緊急儀器調配，保證急診分診前臺儀器設備的完好率。對于突發的儀器故障，在聯系相關部門的同時，還應將科室其他區域的相同功能的急救儀器立即放置于分診前臺，確保分診工作到位。

與院內信息科溝通，將一級、二級分診內容在分診系統內用紅色標注，就診患兒只要達到表格內的單項重癥標準，即可列入危重癥患兒，并在呼叫排隊系統內設置為自動優先呼叫危重患兒，以免出現分診要后，就診等候區找不到患兒的情況。分診系統作為分診的輔助工具，也應該根據科室工作需求，隨時進行更新和調整，使其更貼近臨床需要。

研究顯示，整個急診醫療工作的起始環節為急診的預檢分診工作，決定患者就診的相關優先等級，其原則在于可以用最少的醫療資源為患者提供最優質且有效的醫療服務，因此急診預檢分診系統是急診分診工作可以順利實施的關鍵一環［10］。因此在分診實踐中遇到有疑問的患兒時，及時與當班醫生進行溝通，與醫生共同做好危急重癥患兒的早期識別，對于未能及時識別的危急重癥患兒上報不良事件，組織科室人員討論，進行原因分析，制度切實可行的改進措施。近1 年的時間，分診人員對于呼吸系統危急重癥患兒的識別依然不能全面掌握，科室組織呼吸系統解剖、體格檢查及呼吸相關數據分析等內容的學習。充實的專業知識是獲得信任的關鍵，應提高護理人員分診水平，學習有關人文、社會和行為科學知識，增強自己思維的深度和廣度，摸索護患溝通的方式、方法和技巧，進一步完善護患關系［11］。

綜上所述，兒科系統化急診預檢分診的改善效果明顯［12］，急診兒內科危急重癥患兒應用分級就診指引表內一級、二級內容能有效進行早期識別，為危急重癥患兒爭取寶貴的搶救時間，提高危急重癥患兒搶救成功率，有力地保障了醫療護理安全，值得在急診兒內科推廣使用。