老年人衰弱干預(yù)的研究進(jìn)展

蘇星星，薛東麗，劉芳娥，李安琪

1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安 716000；2西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710125

我國第七次人口普查顯示，2020年≥60歲的老年人口已經(jīng)達(dá)到2.64億，人口老齡化水平達(dá)到18.70%，即將步入中度老齡化社會［1］。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，西方多個(gè)國家發(fā)現(xiàn)其社區(qū)老年人的衰弱患病率已達(dá)到4%～10%［2］，我國社區(qū)老年人的衰弱發(fā)病率為7.4%～14.2%，衰弱的發(fā)生率隨著年齡的增長而上升［3］。衰弱作為一種與年齡相關(guān)的老年綜合征，是從一個(gè)新的視角來描述衰老過程中的一個(gè)中間狀態(tài)，即當(dāng)個(gè)人由于身體內(nèi)部儲備能力下降，造成各種生理系統(tǒng)的失調(diào)，使之更容易受到內(nèi)源性或外源性壓力源的刺激，造成的后果包括跌倒、殘疾、住院以及病死率的上升［4］，給家庭、社會以及國家?guī)砹顺林刎?fù)擔(dān)，已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的突出問題。衰弱具有多維性，對生理、社會、心理、認(rèn)知等多個(gè)領(lǐng)域產(chǎn)生影響［5-6］。衰弱是潛在可逆的，通過有效干預(yù)可以預(yù)防衰弱前期向衰弱期轉(zhuǎn)化。國內(nèi)外對于衰弱的評估工具和影響因素研究已經(jīng)較為成熟，但干預(yù)性研究尚在初步階段。本文就最近幾年國內(nèi)外關(guān)于衰弱的干預(yù)措施進(jìn)行分析歸納，為老年衰弱患者的照護(hù)及逆轉(zhuǎn)提供理論依據(jù)。

1 衰弱的概述

1.1 衰弱的概念衰弱包含生理（健康狀況）、社會（社會活動、社會角色、社會關(guān)系）、認(rèn)知（認(rèn)知功能）、心理（精神狀態(tài)）等四個(gè)領(lǐng)域的弱化狀態(tài)［4］。2001年國外學(xué)者FRIED等［7］將衰弱定義為一種生理綜合征，為了將衰弱與殘疾、共病等相鑒別，提出了衰弱表型，其中包括5項(xiàng)指標(biāo)：①無意識的體質(zhì)量下降（下降≥前年體質(zhì)量的5%）；②握持力量減弱；③疲勞感；④行走速度緩慢；⑤活動水平降低。具備3個(gè)或3個(gè)以上的指標(biāo)就可定義為生理衰弱。社會衰弱［8］是指個(gè)體持續(xù)缺乏一種或多種維持其基本需求的社會資源、社會行為及活動、自我健康管理能力。社會衰弱量表包含5項(xiàng)指標(biāo)：①自己對他人的幫助不夠；②社會參與感低；③收入不足；④感到孤獨(dú)；⑤無法與朋友、親人交流。具備3個(gè)或3個(gè)以上就可認(rèn)為是社會衰弱。目前對于認(rèn)知和心理方面的衰弱還沒有具體的量表可以評估，只能借鑒相關(guān)的概念和定義加以描述。2013年國際營養(yǎng)與衰老研究所、國際老年病學(xué)對認(rèn)知衰弱提出了新的理解［6］：認(rèn)知障礙伴有生理衰弱但排除老年癡呆，認(rèn)知衰弱可以分為可逆性和潛在可逆的認(rèn)知障礙。心理衰弱是大腦功能區(qū)域與身體衰弱有相似的表現(xiàn)，表現(xiàn)在情緒情感和動機(jī)方面的衰弱［9］。衰弱對機(jī)體的各個(gè)方面產(chǎn)生影響，使不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.2 衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.2.1 社會人口學(xué)因素生理或身體衰弱是一種與年齡、性別、多病共存、日常生活能力障礙有關(guān)的臨床綜合征，其中，女性比男性更易引發(fā)衰弱，因?yàn)槔夏杲^經(jīng)期的女性容易喪失大量維生素D，導(dǎo)致肌肉力量和姿勢步態(tài)受到影響。增齡、日常生活能力失能以及患有3種或3種以上的慢性病也是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素［2］。

1.2.2 運(yùn)動不足運(yùn)動不足是老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)殄憻挄r(shí)間太短或訓(xùn)練強(qiáng)度不夠，可能會使老年人的肌肉發(fā)生萎縮和僵硬，使衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。王慧敏等［10］對山西省太原市4所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的181例衰弱老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的久坐行為與衰弱有相關(guān)性，久坐時(shí)間越長，身體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高。生理衰弱也是社會衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，行走速度減慢及握力下降會導(dǎo)致社會衰弱［11］。

1.2.3 營養(yǎng)不良國外一項(xiàng)研究認(rèn)為，營養(yǎng)不良是老年人衰弱的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，基于老年人營養(yǎng)狀況與衰弱之間的關(guān)系，認(rèn)為蛋白質(zhì)的高攝入量與身體衰弱的低發(fā)生率有關(guān)，高膳食抗氧化能力與較低的衰弱風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，例如綠茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化能力較高，可以降低身體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)［12］。而另一項(xiàng)研究則指出，每天補(bǔ)充30 g蛋白質(zhì)有助于預(yù)防和延緩衰弱，但過量的蛋白質(zhì)可能會起到相反的作用，同時(shí)還指出熱量、維生素D和鈣都對衰弱有一定的影響［13］。另外，飲食模式也會影響衰弱。

1.2.4 其他因素社會衰弱的老年人因?yàn)楠?dú)處而缺乏與外界的溝通交流，產(chǎn)生自卑心理，對生活失去信心，這時(shí)候就需要來自家庭及社會的支持和照顧。目前，老年人群很少關(guān)注認(rèn)知衰弱，認(rèn)為輕度的認(rèn)知障礙是隨著年齡增長而出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，而忽略了認(rèn)知障礙對于老年人的影響。未來可以進(jìn)行深入的研究。

馬瀟斌等［14］認(rèn)為運(yùn)動、傾訴、飲酒是老年人心理衰弱的影響因素。因?yàn)槔夏耆说男袆幼兟獬鰴C(jī)會減少，參與活動減少而導(dǎo)致老年人心理衰弱；老年人的負(fù)面情緒得不到疏解和發(fā)泄，找不到人傾訴也會加重老年人的心理衰弱；不飲酒以及戒酒的老年人的心理衰弱得分高于飲酒的老年人，因?yàn)榻渚频睦夏耆烁械娇仗摚睦韷毫Φ貌坏骄徑猓又乩夏耆说男睦硭ト酢?/p>

1.3 衰弱的不良結(jié)局研究顯示，衰弱與跌倒、失能、抑郁、住院、殘疾及死亡等不良健康后果有關(guān)［15-16］，其中衰弱可以籠統(tǒng)地理解為生理衰弱，關(guān)于生理或身體衰弱的影響研究已經(jīng)較為成熟，但是社會、心理、認(rèn)知衰弱的不良結(jié)局尚在探索階段。日本一橫斷面調(diào)查研究結(jié)果表明，社會衰弱與社區(qū)老年人的認(rèn)知能力、身體狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，由于社會衰弱的老年人缺乏社交活動、社會參與感低而導(dǎo)致身體功能缺陷和認(rèn)知功能缺陷［17］。趙歐等［18］調(diào)查住院患者的社會衰弱情況，研究結(jié)果顯示，不經(jīng)常外出活動會使老年患者肌肉力量減少而造成跌倒、骨質(zhì)疏松、行走速度減慢、握力降低等不良后果，不參加社會活動，缺乏與人交流而間接導(dǎo)致患者失眠、抑郁，進(jìn)一步證實(shí)了社會衰弱與身體功能和心理功能呈負(fù)相關(guān)。另一項(xiàng)研究表明，社會衰弱與失能、殘疾、死亡等不良結(jié)局有關(guān)［19］。由此可見社會衰弱進(jìn)一步發(fā)展會造成更嚴(yán)重的后果。認(rèn)知衰弱常伴有生理衰弱和輕度認(rèn)知障礙，會導(dǎo)致跌倒、骨折、癡呆、二次住院、身體殘疾以及病死率的上升［20］。心理衰弱［9］表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落，如抑郁、恐懼、焦慮或憤懣，對生活失去目標(biāo)。衰弱亞型之間也有重疊，例如生理衰弱與心理衰弱主要集中表現(xiàn)在抑郁狀態(tài)上，二者共同導(dǎo)致失眠、活動無耐力、對任何事情失去興趣。衰弱是介于健康與疾病之間的中間狀態(tài)，是潛在可逆的［21］。

2 老年人衰弱的干預(yù)措施

2.1 生理衰弱的干預(yù)生理衰弱主要從日常飲食和運(yùn)動鍛煉來進(jìn)行干預(yù)，改善軀體癥狀，延緩衰弱。

2.1.1 營養(yǎng)干預(yù)國外有一項(xiàng)研究調(diào)查，涉及到五個(gè)國家（英國、法國、荷蘭、意大利和波蘭），在經(jīng)過為期12個(gè)月地中海飲食（多蔬菜水果、少肉類）干預(yù)衰弱患者的腸內(nèi)菌群后，研究結(jié)果表明，地中海飲食改變了身體衰弱患者的腸內(nèi)菌群，也改善了他們的衰弱水平，促進(jìn)了健康衰老［22］。營養(yǎng)干預(yù)對于生理衰弱的作用應(yīng)該引起人們的廣泛關(guān)注，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并幫助制定個(gè)性化的飲食方案，有利于預(yù)防及延緩老年人衰弱的發(fā)生、發(fā)展。

2.1.2 運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動干預(yù)可以改善肌肉的數(shù)量和強(qiáng)度，改善軀體狀態(tài)從而預(yù)防和延緩衰弱的發(fā)生［23］。王慧敏等［10］發(fā)現(xiàn)，通過減少久坐時(shí)間和增加體育鍛煉可以預(yù)防以及延緩老年人身體衰弱的發(fā)生。研究表明，運(yùn)動鍛煉是改善身體衰弱的常規(guī)干預(yù)措施之一［24］，大部分的運(yùn)動鍛煉主要集中在靈活、平衡、阻力和耐力練習(xí)，但對身體功能最有效的方案是首先從靈活性和平衡性開始訓(xùn)練，其次是阻力和耐力的鍛煉，漸進(jìn)性的適度運(yùn)動可能會吸引依從性較差的、久坐的、身體衰弱的老年人。根據(jù)老年人身體機(jī)能的變化逐漸調(diào)整運(yùn)動方案，從易到難，由簡到繁，講究適度、漸進(jìn)原則。在一項(xiàng)薈萃分析中，納入的46項(xiàng)研究中就有23項(xiàng)是關(guān)于體育鍛煉的，其中10項(xiàng)是關(guān)于有氧、平衡和協(xié)調(diào)、身體力量的混合運(yùn)動，結(jié)果表明體育鍛煉降低了衰弱的指標(biāo)，改善了衰弱水平［25］。

2.1.3 營養(yǎng)和運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)據(jù)有關(guān)研究表明，將補(bǔ)充以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)干預(yù)與肌肉力量訓(xùn)練為主的運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合可以改善衰弱狀態(tài)，是預(yù)防或延緩身體衰弱的最簡便、最有效的干預(yù)措施［25］。衰弱是一種復(fù)雜的老年綜合征，與單純的營養(yǎng)或運(yùn)動干預(yù)相比，營養(yǎng)和運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)明顯優(yōu)于兩者。另外，一項(xiàng)關(guān)于營養(yǎng)和運(yùn)動對衰弱不同時(shí)期炎癥因子影響的研究表明，營養(yǎng)和運(yùn)動干預(yù)可以延緩衰弱不同時(shí)期老年患者炎癥因素的影響［26］。康復(fù)訓(xùn)練作為運(yùn)動鍛煉的一種，也可以改善老年人的衰弱狀態(tài)。張佟等［27］研究關(guān)于營養(yǎng)和運(yùn)動康復(fù)鍛煉對衰弱老年人的干預(yù)，將250例年齡≥60歲的老年住院患者隨機(jī)分為觀察組131例、對照組119例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動，先從平衡和靈活性開始鍛煉，然后進(jìn)行阻力和耐力的有氧訓(xùn)練，并在家人的幫助下增加營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如肌酸、氨基酸、維生素D、類胡蘿卜素），結(jié)果表明在營養(yǎng)和康復(fù)運(yùn)動干預(yù)6個(gè)月后，降低了衰弱老年人的不良行為后果，改善了預(yù)后。

目前國內(nèi)關(guān)于衰弱干預(yù)的研究尚在初步階段，單純的營養(yǎng)或運(yùn)動干預(yù)比較少，可能與單一的干預(yù)相比，聯(lián)合干預(yù)的效果比較顯著，對改善衰弱的作用更大。

2.2 社會衰弱的干預(yù)適當(dāng)?shù)氖彝饣顒涌梢灶A(yù)防和延緩社會衰弱的發(fā)生［11］。社會支持［28］尤其是家庭成員對失能衰弱老年人的影響較大，根據(jù)我國傳統(tǒng)的家庭觀念，對老年人最好的贍養(yǎng)就是親自照顧他的生活起居，但是也會因家人的過度照護(hù)而導(dǎo)致失能患者逐漸失去自理能力。20世紀(jì)70年代提出了賦權(quán)理論，賦權(quán)理論不僅可以為失能老年人提供照顧，還可以在專業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵患者積極、主動地參與其中，從而提高其自理能力，改善社會衰弱。除了家人以外，朋友在我們的生活中也扮演著重要的角色，葉麗欽等［29］研究社會支持對血液透析老年患者衰弱的影響，結(jié)果表明社會支持尤其是來自親密朋友或病友的支持，會讓患者與他人建立深厚的友誼，訴說自己的心事，保持身心愉悅，對改善衰弱有積極的作用。另一項(xiàng)研究指出，結(jié)合家庭資源和社會資源的社會支持，提供基本的生活和醫(yī)療資源，提高患者的生活滿意度，對待生活的態(tài)度越積極，社會衰弱的發(fā)生率越低［30］。

社會衰弱不僅受到個(gè)人生理衰弱的影響，還與周圍環(huán)境有關(guān)。尤其是衰弱前身體健康狀況良好，社交范圍廣的老年人，由于社會衰弱，老年患者身份由照顧者轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽疹櫿撸穗H關(guān)系的轉(zhuǎn)變使得老年人的心理狀態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，自我感受負(fù)擔(dān)加重。提示有衰弱老人的家庭，除了關(guān)注其身體健康還要關(guān)注其心理健康，照顧者在陪伴的同時(shí)也要讓老年人參與到日常的鍛煉中，讓他們感受到自己是被需要的，提升他們的社會責(zé)任感。

2.3 認(rèn)知衰弱的干預(yù)

2.3.1 運(yùn)動訓(xùn)練一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，認(rèn)知衰弱被認(rèn)為是由身體衰弱引起的而不是神經(jīng)退行性改變的過程，身體衰弱和輕度認(rèn)知障礙是可逆的，適度的阻力運(yùn)動訓(xùn)練可以改善認(rèn)知衰弱患者的身體衰弱和認(rèn)知功能［31］。在一項(xiàng)包含90例老年認(rèn)知衰弱患者的研究中，對患者進(jìn)行多組分運(yùn)動處方（有氧、平衡、柔韌、抗阻運(yùn)動）連續(xù)12周的干預(yù)，每周3次，每次45 min，結(jié)果顯示多組分處方運(yùn)動對認(rèn)知衰弱患者的衰弱和輕度認(rèn)知障礙具有改善作用［32］。此次研究的樣本量較少，未來需要更多的樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步進(jìn)行分析。

2.3.2 認(rèn)知訓(xùn)練衰弱使老年人發(fā)生認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)增加，大腦功能發(fā)生退行性改變，研究表明，大腦具有可塑性，在外部環(huán)境及學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)等影響下會發(fā)生大腦功能和結(jié)構(gòu)的重塑［33］。王昳麗等［34］基于大腦的重塑性這個(gè)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為系統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練（定向、記憶、計(jì)算、分析、理解、判斷等）可以改善認(rèn)知衰弱老年人的定向能力、記憶力、注意力、執(zhí)行能力和語言能力，可以提高輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知能力，提升其生活質(zhì)量并延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生。認(rèn)知訓(xùn)練作為改善老年人認(rèn)知衰弱的干預(yù)方法之一，主要用于改善特定的認(rèn)知功能，針對性較強(qiáng)，可以根據(jù)特定的患者靈活調(diào)整干預(yù)方案，制定個(gè)性化的措施。

2.3.3 綜合干預(yù)認(rèn)知衰弱是由多種因素共同作用的結(jié)果，與單一的干預(yù)措施相比，綜合性的干預(yù)措施能夠發(fā)揮更大的效果。一項(xiàng)干預(yù)研究顯示，彈力帶運(yùn)動聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善社區(qū)衰弱老年人的身體衰弱、認(rèn)知功能，能夠延緩或逆轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱的發(fā)展［35］。白治繁等［36］探討懷舊聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的影響，顯示干預(yù)組老年人認(rèn)知功能的定向力、注意力、計(jì)算力、記憶力均高于對照組，結(jié)果表明懷舊聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可以改善老年人的認(rèn)知功能。綜合性干預(yù)措施對于認(rèn)知衰弱的效果，未來仍需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)進(jìn)行更多的縱向研究探討它的具體效果。

關(guān)于認(rèn)知衰弱的干預(yù)比較少，大多數(shù)都是認(rèn)知功能訓(xùn)練，基于人的大腦具有重塑性這個(gè)理論，通過外界環(huán)境的刺激使大腦中樞興奮，促進(jìn)基因重組，修復(fù)神經(jīng)通路，改善患者的認(rèn)知障礙。近年來，基于認(rèn)知訓(xùn)練的綜合性干預(yù)措施使認(rèn)知衰弱的老年人收益頗多，未來可以繼續(xù)進(jìn)行這一方面的研究。

2.4 心理衰弱的干預(yù)

2.4.1 運(yùn)動干預(yù)馬瀟斌等［14］認(rèn)為，運(yùn)動鍛煉可以改善生理衰弱，并對心理衰弱有著積極的作用，運(yùn)動可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，肌肉的運(yùn)動反饋給大腦，大腦調(diào)動興奮中樞可以使衰弱老年人保持良好的心態(tài)，對生活充滿信心，改善心理狀態(tài)，延緩心理衰弱。在運(yùn)動的過程中也可以與志同道合的友人進(jìn)行溝通交流，發(fā)展興趣愛好，提升自己的主觀幸福感，提高生活質(zhì)量并延緩老年人的心理衰弱。

2.4.2 其他干預(yù)有研究表明，適量的飲酒會使循環(huán)系統(tǒng)興奮，減輕壓力，保持心情舒暢，有助于心理健康［37］。音樂放松療法［38］是臨床心理學(xué)中的最重要的治療方法之一，尤其是輕柔緩慢的音樂，音量50 dB每次25 min可以使人放松，減輕焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，提高心理素質(zhì)，改善老年人心理衰弱。呼吸訓(xùn)練也可以降低患者的焦慮恐懼等負(fù)面情緒。目前關(guān)于音樂放松療法和呼吸訓(xùn)練在心理衰弱老年人的應(yīng)用研究較少，但為心理衰弱老年人的管理拓展了思路，提出了一種潛在的創(chuàng)新策略。

3 展望

目前關(guān)于生理衰弱的干預(yù)方案已經(jīng)較為成熟，主要以運(yùn)動干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)和運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)為主，而社會衰弱、心理衰弱、認(rèn)知衰弱最近幾年才被提出，還沒有具體的定義、量表以及系統(tǒng)性的干預(yù)措施，所以需要進(jìn)一步地了解相關(guān)病理生理機(jī)制以及衰弱標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于衰弱的非藥物干預(yù)已經(jīng)較為成熟，未來可以探索藥物干預(yù)方面的研究，加強(qiáng)對治療衰弱藥物的研究，為延緩衰弱提供更多的可能性，探索更多適合我國老年人的多元化干預(yù)措施。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蘇星星：查閱文獻(xiàn)、文獻(xiàn)研究，文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)收集及論文撰寫；李安琪，薛東麗：查閱文獻(xiàn)、文獻(xiàn)研究；劉芳娥：文章修訂、審閱