李斌教授從和營潛陽法論治重型痤瘡經驗摭拾

陳藝苒 江靜斯 丁曉杰 蒯仂 薛婷婷 羅楹 茹意 范斌 羅月

（1. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科 上海 200437；2. 上海中醫藥研究院皮膚病研究所上海 200437；3. 上海市皮膚病醫院中醫皮膚科 上海 200443）

李斌教授從事中醫藥防治皮膚病的臨床、科研和教學工作已30余年，其博學善思，學驗頗豐。近年來，李斌教授對痤瘡的臨床診療進行了深入思考和經驗總結。在傳統夏氏外科疏風清肺涼血法的基礎上，李斌教授運用和營潛陽法治療重型痤瘡，圓機活法，遣方靈活，執中有權，故常應手而效。筆者近年有幸侍診于李斌教授之側，深感其在重型痤瘡治法上頗有建樹，茲將心得總結介紹如下，以饗同道。

1 痤瘡

痤瘡是一種毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，發病部位常為頭面及胸背部，以丘疹、膿皰、結節、囊腫、瘢痕為主要皮損表現，常伴有皮脂溢出。痤瘡發病率在不同地區間差異較大，其中在美國12 ～ 24歲人群中的發病率高達85%，在馬來西亞、印度尼西亞、中國澳門和廣州中學生中的發病率分別為65.24%、58.26%、45.47%和32.81%[1]。重型痤瘡主要以結節或囊腫和痤瘡瘢痕為特征，皮損遷延反復，嚴重影響患者的身心健康。有調查顯示，在14 ～ 45歲痤瘡患者中，重型痤瘡患者占27.6%[2]。重型痤瘡可能導致患者容貌損毀，這給患者帶來很大的心理和社會壓力[3]，具體表現為易怒、焦慮和不自信等，其中51.0%的大學生患者認為痤瘡會影響就業，59.3%的大學生患者有不同程度的心理問題[4-5]。現代醫學治療重型痤瘡主要以抗生素、維A酸類藥物和糖皮質激素治療為主，輔助療法則包括光動力學、紅藍光、激光、光子和化學剝脫治療等[6]。不過，系統使用抗生素和糖皮質激素等的不良反應大，且患者病情易反復，耐受性也差。相比之下，中醫藥治療重型痤瘡的臨床療效確切、復發率較低、不良反應小，優勢明顯[7]。

2 李斌教授從和營法論治重型痤瘡的治則治法

縱觀古今，和營法不是痤瘡的主要治療大法。但李斌教授認為，痤瘡特別是重型痤瘡，其病勢纏綿，往往會伴隨膿皰、結節、囊腫、瘢痕、色素沉著等局部皮膚表現和口干不欲飲水、舌暗、舌下絡脈粗脹、唇萎、脈弦澀等全身血瘀之象，故在治療上多投和營之品，尤其重視理氣化瘀和蟲類藥的應用。

和營法用調和營血的藥使經絡暢和、血脈疏通，大致可分為活血化瘀和活血逐瘀兩種治法。在應用活血化瘀法時，李斌教授多直取理氣化瘀之品，以柴胡和白芍、郁金和合歡皮為主要藥對。柴胡始載于《神農本草經》，并被列為上品。柴胡味辛而苦，性微寒，歸肝、膽經，具疏肝解郁、升舉陽氣之功。現代藥理學研究顯示，柴胡中含有柴胡皂苷、揮發油、多糖、甾醇、黃酮、木脂素、脂肪酸、香豆素等多種成分，有抗炎、保肝、抗氧化、調節免疫之能。基礎研究發現，柴胡皂苷可通過上調α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路而產生抗抑郁作用；同時能通過抑制脂多糖活性而降低前列腺素E2和一氧化氮的水平，進而產生抗炎作用[8-9]。白芍亦始載于《神農本草經》，其味苦酸，性微寒，有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之能，多用于治療肝血虧虛，月經不調；肝脾不和，胸脅脘腹疼痛、四肢攣急疼痛；肝陽上亢，頭痛眩暈等癥。現代藥理學研究顯示，白芍中含有單萜及其苷、揮發油、三萜、有機酸、鞣質、黃酮、多糖等成分，具有抗炎、保肝的功效和多途徑抑制自身免疫反應等作用。基礎研究發現，白芍總苷可通過抑制核因子-κB信號通路而改善非酒精性脂肪性肝病的慢性炎性反應環境；芍藥苷和芍藥內酯苷能通過影響一氧化氮-環磷酸鳥苷途徑、谷氨酸及其受體而產生抗抑郁作用[10-11]。李斌教授在長期的臨床實踐中發現，重型痤瘡患者多出現四末逆冷（不過肘膝），同時舌紅、脈弦，隸屬于四逆散之病證，故常投經典配伍柴胡、白芍，二者合用，一收一散，疏肝養肝，體用兼顧，誠為調肝要藥。

郁金始載于《藥性論》，其味辛而苦，性寒，歸膽、肝、心經，有活血止痛、行氣解郁、清心涼血之功，可用于治療氣滯血瘀諸痛證。現代藥理學研究顯示，郁金中含有姜黃素、揮發油、糖、樹脂、生物堿和微量元素等成分，具有調節免疫功能、抗炎、保肝利膽、改善血液流變性、減輕高脂血癥、抗自由基損傷等作用。基礎研究發現，郁金提取物可通過加快毒性代謝物的排泄而提高肝臟的解毒能力[12]。合歡皮始載于《神農本草經》，并被列為中品。合歡皮味甘，性平，歸心、肝、肺經，功專于解郁安神、活血消腫，可治心神不寧、忿怒憂郁、煩躁失眠和血瘀腫痛諸疾。現代藥理學研究顯示，合歡皮中含有三萜、黃酮、木脂素、生物堿、鞣質和多糖等成分，具有鎮靜、調節免疫功能等作用。基礎研究發現，合歡皮的正丁醇萃取物可通過提高γ-氨基丁酸水平而產生抗焦慮作用；合歡皮總皂苷能通過增加T淋巴細胞數而提高免疫功能[13]。李斌教授認為，郁金、合歡皮合用具疏肝解郁、行氣化瘀消腫之能。特別是對重型痤瘡，因長期無法治愈，患者常伴焦慮情緒，用此藥對疏肝理氣助眠，一舉多得。

至于活血逐瘀法，李斌教授尤其強調蟲類藥的應用，認為此類藥物均有較強的走竄之力，搜邪剔絡，無血者走氣，有血者走血，搜剔絡中瘀濁，使血不凝滯，氣機宣通，絡脈道暢，故治療重型痤瘡時多投全蝎、蜈蚣等血肉有情之品。全蝎始載于《開寶本草》，其味辛，性平，具有熄風通絡、解毒散結之效。基礎研究發現，全蝎中的蛋白質和多肽成分具有抗凝血、活血的作用，能降低血黏度和改善微循環；全蝎對革蘭陽性菌和陰性菌均具有較強的抑菌活性[14-15]。蜈蚣始載于《神農本草經》，其味辛，性溫，歸肝經，亦具有熄風破瘀、通絡散結之能。基礎研究發現，蜈蚣提取物對革蘭陽性菌、陰性菌和真菌均有明顯的抑菌作用[16]。此外，研究還顯示，蜈蚣可通過增強CD4+T淋巴細胞和調節性T細胞的功能而恢復機體的免疫能力，進而產生抗炎作用[17]。需注意的是，對于脾胃虛弱及可能對蟲類藥過敏的患者，應慎用蟲類藥。李斌教授亦會酌添顧護脾胃之陳皮、蘇梗和具有抗過敏、抗炎作用的徐長卿與蟲類藥同用，以收祛邪而不傷正之能。

3 李斌教授從重鎮潛陽法論治重型痤瘡的學術思想

有研究表明，重型痤瘡患者的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均顯著高于健康者、輕度痤瘡和中度痤瘡患者[18]。痤瘡具有慢性遷延之特點，兼夾證較多，病機較為復雜，導致疾病纏綿難愈。痤瘡初起時多呈肺經風熱、肺經血熱之象，表現為丘疹粉刺；后期則常呈膿皰、囊腫、結節、瘢痕等瘀堵之征。無論是對早期的風熱或血熱之象，還是后期的瘀堵之征，李斌教授在臨床實踐中均善施重鎮藥物，與中醫辨病辨證相合而組方配伍，以夏氏外科四重湯（靈磁石、代赭石、紫貝齒石、生牡蠣）化裁，一可收軟堅散結、通絡祛邪之效，二能收鎮靜安神解郁之功。靈磁石、代赭石、紫貝齒石和生牡蠣在《神農本草經》中均被列為上、中之品。李斌教授認為，重鎮藥物可廣泛應用于陽不入陰、陰不守陽所致熱、瘀共同致病的皮膚病復雜證侯治療。臨床實踐也證實，對于重型痤瘡，在辨證基礎上酌加上述重鎮之品，常能應手而效。這些藥物雖有寒熱差異，但從整體上看，它們的主要功效特點是質重沉降，平肝定志安神。對于胃腸不適的患者，可選加薏苡仁、蘇梗、陳皮等健脾護胃之品。基礎研究顯示，代赭石所含微量元素有中樞鎮靜作用[19]；牡蠣多糖對金黃色葡萄球菌有顯著的抑菌活性，同時能提高B淋巴細胞的免疫功能[20]。總而言之，重鎮藥物或許是中醫治療重型痤瘡的關鍵性藥物，故有必要對它們的作用機制進行更深入的研究。

4 李斌教授和營潛陽法論治重型痤瘡病案舉隅

患者陳某，女，25歲。初診日期2021年2月23日。

主訴：面、頸部皮疹伴疼痛反復發作3年余，加重6個月余。

病史：患者3年前面部出現丘疹，按之稍有疼痛，至外院就診，被診斷為痤瘡。患者6個月前皮疹逐漸增多，蔓延至頸部，外用維A酸乳膏治療，局部好轉，但常反復發作，遂來上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科就診。現患者面、頸部皮疹密布，多為結節、囊腫，按之疼痛。患者平素工作壓力大，心情焦慮，四肢逆冷（不過肘膝），口干不欲飲水。

查體：患者額、頸部有粟粒大小紅色炎性丘疹，下頜部可見較多的結節、囊腫和暗紅色色素沉著，情緒焦慮，夜寐欠安，二便調，舌紅，苔黃，脈弦細。

西醫診斷：重型痤瘡。

中醫診斷：重型痤瘡，血瘀證。

治則：活血化瘀、重鎮潛陽。

處方：靈磁石30 g、代赭石30 g、紫貝齒石30 g、生牡蠣30 g、柴胡9 g、炒白芍12 g、郁金9 g、合歡皮12 g、全蝎3 g、蜈蚣1條、陳皮9 g、蘇梗12 g、徐長卿10 g，每日1劑，煎湯分2次內服。同時，給予鹽酸米諾環素膠囊，每日2次，每次50 mg口服。

二診（2021年3月9日）：患者用藥后皮疹減少，額、頸部炎性丘疹部分消退，下頜部仍可見結節、囊腫和暗紅色色素沉著，但無新發囊腫和結節。患者睡眠質量較前改善，納可，大便干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去全蝎、蜈蚣，加麥冬9 g、玉竹12 g，繼續治療。

三診（2021年3月23日）：患者癥情緩解，額部丘疹較前好轉，下頜部結節部分消退，且無新發皮疹，同時納可，便調，舌淡紅，苔白，脈弦。繼續給予前方14劑治療，隨訪見患者癥情持續好轉。

按語：本病例為重型痤瘡。患者由于病程日久，濕熱久蘊，脾虛肝郁，阻滯經絡，氣血瘀滯，結聚不散，而致面部結節、囊腫，首診以活血化瘀、重鎮潛陽為主。所予方劑中的靈磁石、代赭石、紫貝齒石、生牡蠣即為夏氏外科四重湯，功以重鎮潛陽，安神定志；柴胡、炒白芍、郁金、合歡皮疏肝理氣，活血化瘀；全蝎、蜈蚣解毒散結；陳皮、蘇梗健脾護胃。二診時患者癥情較前緩解，但現傷陰之象，出現大便干結，故去全蝎、蜈蚣，加麥冬、玉竹，以滋陰通便。李斌教授此案，辨證清晰，方彰君臣，與藥純良，故獲良效。