四氫孕酮介導γ氨基丁酸A受體敏感性與肝主疏泄相關性研究

陳 昱 王少蓮 孟麗媛 喬明琦，

(1 山東中醫藥大學中醫學院，濟南，250355；2 濟南市中心醫院，濟南，250013；3 山東中醫藥大學情志病證研究科研創新團隊，濟南，250355)

經前期綜合征(Premenstrual Syndrome，PMS)是指育齡期女性在月經前周期性地出現一系列身體癥狀和情緒癥狀的綜合征。經前煩躁障礙癥(Premenstrual Dysphoric Disorder，PMDD)是PMS的嚴重類型[1]。中醫將PMS和PMDD列入情志病證范疇。四氫孕酮(Allopregnanolone，ALLO)或稱別孕烷醇酮是孕酮的代謝產物，是治療情緒相關疾病的研究新方向[2]。ALLO在PMDD發病中的具體作用不僅有助于研發新治療手段，同時以PMDD這一典型情志病證為切入點，基于“肝主疏泄調暢情志”理論研究ALLO對情志病證發病的影響，可以為中醫抽象理論提供實質微觀基礎。本研究匯總國內外文獻，綜合證據，從微觀層面提出假設，ALLO介導γ氨基丁酸A型受體(Gamma-Aminobutyric Acid Receptor Type A，GABAAR)敏感性差異是肝疏泄功能失常的微觀機制之一，不僅導致PMDD發病，對其他情志病證發病也具有普適性。

1 PMS和PMDD中醫病機

PMDD典型癥狀包括情緒不穩定、易激惹、情緒低落、焦慮等情緒癥狀以及乳房疼痛、頭痛、水腫等軀體癥狀。PMS發病率為20%～30%，PMDD發病率為1.2%～6.4%[1]。

女子以肝為先天，肝藏血，調節女子經行；肝主疏泄，調暢一身氣機。肝疏泄不及，則肝氣不易升發條達，氣機難以暢達，肝氣易郁結，主要表現為郁怒不舒或情緒低落，即肝氣郁證；肝疏泄太過，則肝氣升發太過，易造成肝氣亢逆，氣機翻涌，主要表現為煩躁易怒、易激惹，即肝氣逆證。秦伯未《謙齋醫學講稿》：“肝氣證是作用太強，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結是作用不及，疏泄無能，故其性消沉。”肝氣逆、肝氣郁是PMS、PMDD的主要病機，調查顯示，肝氣逆和肝氣郁兩證分別占PMS總證候的58.9%和27.5%[3]，占PMDD總證候的32.1%和28.3%[4]。

2 ALLO的特殊情緒調節效應

ALLO屬于神經活性類固醇(Neuroactive Steroids)，可在中樞海馬及外周腎上腺、性腺合成，是以膽固醇為前體，易位蛋白(Translocator Protein，TSPO)18 kDa轉運并逐步代謝生成孕酮(Progesterone)，再經5α還原酶(5α-reductase)、3α羥基類固醇脫氫酶(3α-hydroxy Sterioddehy Drogenase，3α-HSD)還原代謝后的產物，可反映孕酮的波動水平[5]。

ALLO具有特殊的情緒調節效應，對大多數GABAAR亞型表現出高親和力，可延長氯離子通道開放時間或增加開放頻率，增強抑制性傳遞，降低神經興奮性，進而介導抗焦慮作用[5-6]。動物實驗中觀察到ALLO具有雙向調節情緒作用，低劑量下增加雌性小鼠的攻擊行為，而高劑量下降低攻擊行為[7]。國外多數研究認為正常育齡期女性卵泡期ALLO血清水平低于1 nmol/L，黃體中期上升至4 nmol/L[8]，黃體晚期在0.9～2 nmol/L范圍波動[9]。絕經后婦女ALLO在1.5～2 nmol/L范圍內的負性情緒評分最高[10]，ALLO在黃體期水平范圍內易誘導焦慮等負性情緒，超出這個范圍則出現鎮靜效果，呈現出“雙峰效應”或“倒U模型”變化[11]。在特定情況下特定個體中ALLO反常的致焦慮作用被稱為“矛盾效應”(Paradoxical Effect)[12]，在健康女性中并未觀察到由ALLO水平變化引發的負性情緒反應[13]。

3 ALLO水平波動與PMDD情緒癥狀相關

國內早期研究發現，PMS肝氣逆證患者雌二醇及孕酮在黃體期分泌峰闕如[14]。利用PMDD肝氣郁證獼猴模型實驗證明，孕酮和雌二醇水平下降、催乳素含量升高可能是PMDD肝氣郁證發病機制之一[15]。進一步研究發現性激素變化速率在黃體晚期存在差異，PMS患者孕酮在月經前3 d急劇下降，健康女性孕酮在月經前8 d逐漸穩定下降[16]。但近期研究提出性激素水平并不能作為PMDD患者與健康女性的區分標準[17]。

跟蹤測定3個月經周期后發現，黃體期PMS患者ALLO、孕酮水平均低于健康女性[18]。黃體晚期基線雌孕激素水平組間比較差異無統計學意義的前提下，靜脈注射ALLO觀察到所有受試者水平上升，但PMDD組上升幅度與峰值明顯低于對照組，提示PMDD患者基線ALLO水平可能低于健康女性[9]。有研究表明在月經周期中ALLO不隨孕酮成比例增加，且孕酮轉化成ALLO的能力在PMDD患者中下降更明顯[19]。通過對比情緒癥狀評分，ALLO水平與情緒癥狀負相關[20]。臨床試驗提示不同基線ALLO水平變化與特定情緒癥狀(情緒低落、失控感、無助感)改善相關，舍曲林干預后，低基線組(<2.24 ng/mL)ALLO水平升高，情緒癥狀改善；高基線組(>2.24 ng/mL)ALLO水平降低，癥狀幾乎沒有改善[21]。

多數動物實驗結果顯示ALLO水平升高與PMDD癥狀緩解相關。氟西汀干預后伴隨大鼠甩尾潛伏期延長，測定腦組織勻漿發現ALLO水平明顯上升[22]。給予外源性ALLO干預PMDD肝氣逆證大鼠模型，大鼠焦慮和攻擊樣行為得到改善，同時測得杏仁核及前額葉ALLO水平升高[23-24]。應用低劑量氟西汀可以在不影響5-羥色胺再攝取前提下改變孕酮酶促代謝途徑，促進5α二氫孕酮(5α-dihydroprogesterone，5α-DHP)生成ALLO，相對提高ALLO腦區含量[25]；因此美國婦產學會推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)為治療PMDD一線用藥。

臨床研究認為降低ALLO水平有助于改善PMDD核心情緒癥狀。利用促性腺激素釋放激素激動劑布舍瑞林誘導卵巢抑制的試驗發現，ALLO水平降低的同時，低劑量布舍瑞林可以改善情緒低落癥狀[26]。利用5α還原酶抑制劑度他雄胺阻礙孕酮向ALLO轉化的試驗發現，患者接受高劑量(2.5 mg/d)度他雄胺后黃體期ALLO水平降低，易怒及情緒低落癥狀緩解明顯[27]。可見在直接阻礙ALLO生成的條件下，PMDD情緒癥狀確實可以得到緩解，提示ALLO對機體的作用或機體對ALLO的敏感性，是PMDD重要發病機制之一[13]。

PMDD肝氣逆證大鼠模型檢測到ALLO水平在外周血清及海馬、杏仁核、額葉腦區均降低[23-24]，PMDD肝氣郁證大鼠模型檢測到ALLO水平在外周血清及海馬腦區降低[28]，提示ALLO水平在肝氣逆、郁兩證中可能不具備分型差異。雖然對誘發PMDD的特定ALLO水平范圍暫無統一定論，但目前大部分研究認為ALLO基線水平降低是PMDD的病理狀態。值得注意的是，ALLO絕對水平并非引發PMDD的根本原因，司外揣內，應思考ALLO水平波動導致機體出現負性情緒變化的原因。

4 ALLO介導GABAAR敏感性與PMDD發病相關

4.1 ALLO介導GABAAR敏感性改變 GABAAR應對ALLO水平波動的反應能力稱為ALLO介導GABAAR敏感性，其組成條件包括GABAAR對ALLO的親和力以及受體固有的可塑性。眼動掃視速度(Saccadic Eye Velocity，SEV)是指視網膜圖像傳感到視網膜中央凹的眼球運動速度，可用于評價GABAAR敏感性[29]。觀察SEV并同時進行ALLO靜脈注射，觀測到PMDD患者在黃體期SEV對ALLO反應高于卵泡期，與對照組相反[30]，可見PMDD女性在黃體期并沒有出現與卵泡期一致的鎮靜作用，提示黃體期GABAAR介導ALLO敏感性增加。

別異烯醇酮(Isoallopregnanolone，ISO)是ALLO異構體，可抑制ALLO的鎮靜作用，降低SEV[31]。利用ISO在黃體期干預后，觀察到PMDD組主要情緒癥狀(憤怒/易怒、情緒低落、焦慮)改善效果優于對照組，DRSP總評分較干預前降低75%，安慰劑組降低47%[11]。該研究認為與PMDD相關的負面情緒是由ALLO通過GABAAR增強氯攝取所引起，提示GABAAR介導ALLO敏感性改變與PMDD核心情緒癥狀的發生高度相關。

4.2 ALLO介導GABAAR敏感性改變主要在受體亞基 GABAAR亞基(Subunit)具有可塑性，可動態表達激素水平的變化，不同的亞基組合對ALLO具有不同的敏感性，亞基組合決定受體功能[32]，因此認為ALLO介導GABAAR敏感性改變主要取決于受體亞基。

在雌性大鼠模型中觀察到由于孕酮水平迅速下降，參與介導焦慮樣行為的腦區GABA能神經元的突觸外GABAAR表達上調[33]。近期研究發現參與調控恐懼反應的中腦導水管周圍灰質(Periaqueductal Grey，PAG)與PMDD發病相關，PAG背外側區域GABA能神經元分布廣泛，雌性大鼠發情后期孕酮水平急劇下降，PAG區GABAAR的α4、β1、δ亞基表達上調，增強PAG區神經環路興奮性，誘導焦慮恐慌情緒[22,34]。低濃度ALLO優先作用于抑制性中間神經元群，降低其輸出并增加其靶神經元的興奮性[35]；高濃度ALLO可能通過作用于親和力較低的GABAAR的γ2亞基而抑制神經網絡興奮性，從而在ALLO濃度和情緒癥狀之間形成倒U形關系[36]。當受體亞基可塑性功能受損，導致抑制型神經元的去抑制、神經回路過度興奮、對應激行為的反應性增加[33]，從而對月經周期中ALLO波動無法產生適應性調節，導致情緒變化[15]。

PMDD肝氣逆證大鼠模型研究證實ɑ4亞基在杏仁核表達下降，而在海馬、額葉腦區表達升高[24]；PMDD肝氣郁證大鼠模型研究認為ɑ4亞基在杏仁核、海馬及額葉腦區均呈現表達升高的趨勢[23,37]。在肝疏泄失常條件下GABAAR亞基的異常表達存在中醫證型差異，結合上述ALLO水平變化研究發現，ALLO介導GABAAR敏感性改變的機制符合肝疏泄失常的病機范疇。

4.3 肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差異 PMS、PMDD是典型的肝疏泄失常引發的情志病證，前期研究發現外周血清及海馬腦區內ALLO水平改變與PMDD肝氣郁證的抑郁狀態具有高度相關性[38]，PMDD肝氣逆證的煩躁易激惹狀態與外周血清ALLO水平降低相關[24]，GABAAR的α4亞基異常表達是PMDD肝氣郁證發病機制之一，因此通過ALLO可觀察到肝疏泄失常[38]。有研究假說認為，肝藏血主疏泄中樞調控關鍵部位主要在邊緣前腦及相關腦區，ALLO易透過血腦屏障到達關鍵腦區，可通過其水平變化觀察肝疏泄失常的內在機制，提出ALLO介導GABAAR亞基異常表達是肝疏泄失常病理變化之一[39]。肝疏泄失常獼猴模型研究表明，肝主疏泄與性激素及其調節激素有關[40]。有回顧性研究發現女性以卵巢類固醇激素變化為特征的階段，包括月經初潮期、經前期、孕產期及圍絕經期，特定女性群體存在激素敏感性，在一生中容易反復出現與激素變化相關的負性癥狀[41]。PMDD相關研究認為，由于GABAAR功能發生變化，導致機體對某一閾值的激素水平變化調節有所差異，即個體激素敏感性差異，導致黃體期情緒癥狀的產生[32,42-43]。

5 小結

PMDD患者對ALLO波動具有異常的反應能力，導致GABAAR功能發生變化，因此認為ALLO介導GABAAR敏感性差異是肝疏泄失常引發情志病證的微觀機制之一。黃體期低ALLO基線水平是PMDD病理狀態之一，ALLO介導GABAAR的“矛盾效應”引起負性情緒癥狀[32]，因此對GABAAR的調節主要取決于ALLO的水平變化，而非絕對水平。肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差異，ALLO與抑郁癥、圍絕經期綜合征、產后抑郁癥等其他情志病證相關。目前國內有關ALLO臨床試驗研究較少，未來應繼續圍繞ALLO介導GABAAR的敏感性差異展開相關研究，以期從微觀機制方面補充肝主疏泄調暢情志理論。