以“土虛木賊”為核心病機論治胃食管反流病

宋杰林，周正華*，王 威

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300380；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是胃或十二指腸內容物反流入食管一種消化系統疾病[1-2]，主要表現為反流、燒心、胸痛、上腹部燒灼感等癥狀。目前，西醫治療主要使用質子泵抑制劑、抗酸劑及促動力藥進行治療[3-4]，初而有效，久而無功，無法根本上解決問題，容易造成諸多不良反應[5]，且停藥后易復發[6]。 中醫藥治療GERD 優勢突出，筆者從其核心病機“土虛木賊”入手，臨床診治頗有體會，現總結如下，供同道參考。

1 GERD 核心病機之我見

中醫古籍中尚未記載GERD 之病名，可歸屬于“吐酸”“吞酸病”“食管癉”等范疇[7-8]，病位在食管和胃，與肝、脾等臟腑關系緊密。 縱觀本病，其病機關鍵在于脾胃虛弱，不能助肝疏泄，則影響肝氣的暢達，而肝氣郁結橫逆犯脾，反過來導致脾失健運，胃失和降，如此循環往復，形成肝脾胃臟腑功能紊亂、氣機升降失調的局面。 隨病情進展，脾胃運化能力減弱，內生濕濁，郁久化熱，濕熱阻滯中焦；肝氣郁久，易化火生酸，形成肝胃郁熱之證；由此可見，脾失健運、肝失疏泄、胃失和降導致胃氣上逆為GERD發病的始動因素[9]，進而蘊生濕濁、郁火等病理產物加重病勢，逆氣升騰挾酸水穢濁之物侵襲食管，罹患本病。 故GERD 雖病機復雜，然撥開云霧，追本溯源，其主要矛盾在于木土關系失衡、氣機升降紊亂，“土虛木賊”作為GERD 的核心病機尤為貼切。

2 GERD 與“土虛木賊”關系探微

2.1 脾虛健運無力，胃失和降上逆——土虛為本

脾胃虛弱為GERD 發病之本[10-11]，脾秉造化之土氣而生，土氣斡旋有權，中軸暢運無窒，脾升而善磨，胃降而納速，酸水濁物順勢轉入大小腸中，則無可乘之機。 若土氣衰弱，健運無力，中焦斡旋失司，升降之樞軸俱廢，漸而形成脾氣不升，胃氣不降反而上逆的病理狀態。 《四圣心源·勞傷解·中氣》謂：“中氣衰則升降窒。 ”酸水穢濁之物遇上騰之逆氣，則席卷攻激于上，侵蝕食管；且脾虛營血生化乏源，食管黏膜失卻榮養，一旦損傷，難以修復。 另一方面，“脾主身之肌肉”（《素問·痿論》），此言肌肉含義甚廣，食管下括約肌亦歸屬于該范疇[12]。蓋脾氣健運，則肌肉豐盈有力；若脾虛不能運化及轉樞水谷精微，筋骨肌肉無以充養，則難以維系正常功能。 研究表明，脾虛證患者食管下括約肌松弛時間延長，抗反流屏障減弱[13]，而這正是GERD 發病的重要機制之一。

2.2 肝氣疏泄失常，胃失和降上逆——木賊來犯

酸者，肝木之味也。 《四明心法·吞酸》言：“凡為吞酸，盡屬肝木曲直作酸也……盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也。 ”肝為厥陰風木，脾為太陰濕土，木土相克，二者密切相關。 肝主疏泄，木能疏土，一方面協調全身氣機升降出入，使脾胃氣機通而不滯，散而不郁；另一方面促進脾胃消化吸收，使脾氣升清，助胃氣降濁，此即“土得木而達”。 病理情況下，若脾胃虛弱，木賊最易趁虛而入，伐橫中州。倘若情緒低落、悒悒不歡，或肺氣不降，肝氣升發無路，易致肝氣郁遏，疏泄不及，漸而氣機逆亂；或暴怒傷肝，肝氣疏泄太過，亢逆上擾，勢必干擾脾胃氣機升降的平衡狀態，中軸難以正常樞轉，如列車停運，齒輪停轉，致使脾氣升清失職，胃氣通降受阻，繼而飲食水谷不歸正化，積聚生酸，肝氣鼓動胃中濁氣，致酸水涌動升騰，逾越本位，上溢食管，發作GERD。若肝郁化火，或肝腎陰虛，致使相火妄動，乘脾克胃，火熱煎灼津液，日久蘊蓄生酸，肝火肆意妄行，其沖逆之威無以制約，裹挾胃中酸水上泛，侵襲食管，加重病勢。

3 從“土虛木賊”探討GERD 的治療

3.1 健脾燥濕補土虛

《四圣心源·氣滯》云：“蓋胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運，是以陽明不降。”脾性喜燥而惡濕，脾土衰弱，失健運之堤防，水谷精微不能正常敷布，反聚成濕，濕濁阻滯中州，加劇氣機升降紊亂的病理狀態，胃氣上逆挾酸泛溢食管，發作本病。

脾虛濕阻者，癥見泛酸燒心、胃脘痞悶、倦怠乏力，納少便溏，舌淡軟苔白膩，脈細。 秉著“治病必求于本”的原則，方選四君子湯合平胃散加減。 以四君子湯健運中土，轉動樞機，以求恢復脾胃運化水濕之功能[14]，佐甘溫之黃芪健脾益氣之力更佳；濕邪羈絆于脾胃之間，配合平胃散可燥濕行氣；少佐防風、羌活等風藥，有祛除濕邪和升舉清陽之雙重功效，清氣升則陰土運；泛酸甚者加海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛。 若見胃脘部隱痛綿綿，喜溫喜按，受涼尤甚者，此為中陽不足，釜中無火，則濕濁難除，宜用黃芪建中湯為基礎方，酌加干姜、肉桂、丁香、草果、草豆蔻等溫暖中焦，令中陽充盛，陽光普照，則陰霾盡散。 若兼見飲食難消、噫氣吞酸、噯宿腐氣、舌苔厚膩、脈滑，于上方加生麥芽、雞內金、焦檳榔等以消食導滯；防食積化熱，再入蒲公英、連翹，以清熱散結，是取“保和丸”之意。

3.2 清熱化濕暢中州

今人嗜食酒醴肥甘，釀生濕熱，或濕濁停滯日久，易郁而化熱。 而胃乃容酸貯酸之器，酸液生理情況下作腐熟水谷、化為食糜之用，今濕熱盤踞胃腑，煎熬酸水，滋生停聚腐濁之物，一遇逆亂之氣，則上乘浸淫食道。 濕熱膠著黏滯，久稽脾胃，不易攘除，易致GERD 纏綿難愈。 《張氏醫通·嘔吐噦·吐酸》云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而吐酸。 ”可見濕熱是導致GERD 的重要病理因素，癥見胃脘灼痛、餐后反酸尤甚、倦怠身重、口苦黏膩不爽、納呆嘔惡，舌紅苔黃膩，脈滑數。 稟葉天士之走泄濕熱法[15]，方選溫膽湯加減。 以辛溫之清半夏、陳皮燥濕理氣，易枳實為枳殼增強降泄下行之力，辛開苦降，辛能宣化濕濁，苦能驅熱除濕；以苦寒之竹茹，清熱降逆和胃；配茯苓淡滲利濕，開泄支河，導濕下行以為出路；加石菖蒲、郁金以化濕開竅，行氣解郁；蓋氣郁則濕滯，氣行則濕化，再加澤蘭、佩蘭、廣藿香、豆蔻等辛香宣透之品，以芳香化濁，醒脾開胃，同時亦能疏通氣機，一舉兩得，加快邪氣外達速度。 若舌苔厚膩，病重藥輕，恐上藥未能速效，再入青蒿、黃芩苦寒二藥，清熱除濕之力陡增，是取“蒿芩清膽湯”之意，然苦寒之物有敗胃之嫌，可暫用而不宜久用。

3.3 疏木清肝降胃逆

肝氣犯胃者，癥見胃脘脹悶不舒、嘈雜嘔惡、噯氣泛酸、脅肋部脹滿、舌淡苔薄白、脈弦等。 緊扣肝氣郁遏之病機，治療時必遂其條達沖和之性，常選柴胡疏肝散為基礎方化裁。 以柴胡疏肝解郁，助肝氣暢達之用；佐紫蘇梗、厚樸、烏藥理氣寬中；配合香附、川芎，疏肝之中兼能活血止痛，使肝血調暢而無瘀滯；酌加烏梅、木瓜滋潤肝陰，當歸、白芍柔養肝血，能兼顧肝體肝用。 若情志郁悶不舒，可加玫瑰花、佛手花、合歡花[16]等辛香靈動之品以輕解肝郁、調達情志。 《四明心法·吞酸》云：“氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣。 ”若見燒心反酸、胸骨后灼痛、平素急躁易怒，或見痞滿、腹脹，舌紅苔黃，脈弦數。 此為肝胃郁熱之證，治療時于上方加左金丸，以清肝火而降胃逆；配合黃芩、梔子、郁金、夏枯草、牡丹皮等遏制肝火上騰之勢；若內鏡下見食管黏膜破損，酌加白及、白芷、三七以護膜生肌。

3.4 宣降肺氣鎮木賊

《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。 ”肝氣左旋升發，肺氣右轉斂降，二者相反相成，全身氣機升降有序，呈龍虎回環之勢。 肺本克肝，肺氣清肅斂降，最能鎮懾肝氣沖騰之勢，倘若肺氣肅降有權，肝木恣橫之威必不能犯。 對于本病而言，各種原因導致胃失和降，致使肺氣宣肅失職，常出現咳嗽、氣喘等GERD 食管外癥狀；且肺氣不得斂降，肝氣升發無路，木火上僭失去制約，勢必肆虐橫襲胃土，致胃中酸腐隨逆氣上溢，則吐酸頻作；若木火刑金，則加重肺降不及的病理狀態，形成惡性循環。

針對此型GERD，治療時重視恢復肺氣清斂肅降的功能。 蓋肺者，升降相因，有宣才有降，以桔梗、紫菀、紫蘇葉等輕揚升散之品提壺揭蓋，令上焦肺氣開宣，則能發揮肅降下達之令；若熱邪襲肺，以黃芩、瓜蔞、桑白皮清肺之郁火，肺之邪氣消除自能制肝；以紫蘇子、杏仁、款冬花、枇杷葉、前胡等肅肺降逆，有助于肝木舒暢條達，是“佐金平木”之法；輔以北沙參、麥冬、百合等甘涼柔潤之品滋潤肺胃，則無木火亢盛灼傷陰津之虞。 若出現咽癢不適，酌加玄參、桔梗、生甘草清熱解毒，宣肺利咽，則咽中自可清泰；兼見食物哽咽難下者，少佐通利食管的藥物，如威靈仙、王不留行，可增強食管運動，亦能減輕反流癥狀[17]。

3.5 滋潤腎水涵肝木

肝為風木之臟，全賴腎中真水以滋養，得柔剛悍之性。 若病久傷腎，或失血津虧，損及腎陰，腎水匱乏，無以資助肝體，更易郁而化火，進而乘脾犯胃，加重吐酸、噯氣等癥狀。臨床上觀察到許多患者GERD遷延不愈，并伴有焦慮、失眠等癥狀，思其緣由，一是肝陰失腎水涵養之源，郁而化火，火熱擾及心神；二則腎陰虧虛無以制約，致使虛火升騰浮越，上擾心神，且腎水不能上奉于心，則心火更熾，共同導致不寐。

臨證見泛酸、燒心的基礎上伴有焦慮、失眠，久治不愈，舌紅苔少，脈弦細。其中，肝腎陰虛為之關鍵所在，故治療時亟待壯腎水之源，方選一貫煎或滋水清肝飲加減。 以生地黃、熟地黃并用[18]以滋水涵木，陽得陰潛，則龍雷之火自能輯斂封藏；以黃連、肉桂引火歸元，交通心腎，睡眠自可安泰；運用黃柏、知母、玄參、澤瀉等瀉腎火，火清則水得堅凝；酌添黃芩、梔子、牡丹皮等以清泄肝火，配合當歸、白芍、酸棗仁滋養肝血，剛柔并濟；以黃連、淡竹葉、連翹清心除煩，煅龍骨、煅牡蠣咸寒重鎮，一可安神，二可降火，三可制酸[19]，一舉而多得。

4 典型案例

李某，女，54 歲。主訴：反酸、燒心間斷發作5 個月余。患者訴5 個月來就診于當地多家醫院，口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片等西藥后稍好轉，后癥狀間斷發作。 刻下癥見：反酸、燒心、夜間加重，口干口苦，偶腹部脹滿，大便1～2 日1 行，排便不暢，質偏干，夜寐欠安，舌紅苔少，脈弦數。 電子胃鏡示：反流性食管炎（A 級），慢性胃炎。中醫診斷：食管癉（肝腎陰虛，肝火犯胃）。 治法：滋水涵木，清肝和胃，以一貫煎合左金丸加減。 處方：生地黃20 g，熟地黃20 g，北沙參15 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，當歸20 g，白芍10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，肉桂6 g，大腹皮10 g，瓜蔞10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，桔梗10 g。 7 劑。 水煎服，每日1 劑。

二診：藥后反酸燒心減輕，大便通暢，1 日1 行，時心煩，夜寐不佳，舌紅苔少，脈弦數。 前方去厚樸、瓜蔞，加淡竹葉10 g、連翹10 g、酸棗仁10 g。 14劑。 煎服法同前。

三診：患者訴大便通暢，夜寐安，僅餐后反酸時作，舌淡紅苔少，脈弦細。 前方去大腹皮、杏仁、淡竹葉、連翹，加茯苓10 g、山藥10 g。 14 劑。 煎服法同前。 后守方加減治療2 個月余，未見癥狀復發。

按：患者年過半百，腎陰漸涸，無以上滋肝木，漸而肝郁化火，恣肆橫襲脾胃，導致胃氣挾酸上逆發作GRRD。 以一貫煎為基礎方化裁，生地黃、熟地黃并用以滋水涵木，當歸、白芍、枸杞子柔養肝陰，北沙參、麥冬并補肺胃之陰，寓“清金制木”之義；加左金丸清肝泄熱、降逆和胃，黃連合肉桂交通心腎；以厚樸、大腹皮、杏仁、瓜蔞通調腑中氣機，木火亢逆亦能潛降；桔梗合杏仁宣降肺氣，既有制約肝木之能，又達提壺揭蓋之效；二診時患者主癥減輕、大便通暢，但仍心煩、眠差，去厚樸、瓜蔞減通腑之力，加淡竹葉、連翹清泄心火、酸棗仁寧心安神以助眠；三診時患者諸癥減輕，撤去清心、通便之藥，轉而健運脾土以培本，意在先安未受邪之地。

5 結語

GERD 如不及時治療，不僅影響患者生活質量，而且容易增加患巴雷特食管、食管腺癌的風險[20]。筆者謹守核心病機“土虛木賊”，根據不同途徑補益脾胃、舒暢肝氣、宣降肺氣、滋潤腎水從而調理肝、脾、胃三臟氣機，并著手清除濕濁、郁火等加重病勢的病理產物，意在恢復脾氣健運、肝氣暢達、胃氣和降的平衡狀態，臨床療效確切。