從濁毒理論角度分析真菌性食管炎治療新思路

孟宗德，陳 月，魏莉瑛，孟家瑞，張立民，毛宇湘*

（1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院，河北 邢臺 054000；3.承德縣三家中心衛(wèi)生院，河北 承德 067000）

真菌性食管炎（fungal esophagitis）又稱霉菌性食管炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為真菌性食管炎是由于食管感染真菌所致的一種炎癥反應(yīng)，主要致病菌為白念珠菌，該病菌廣泛分布在自然界中，有研究認(rèn)為消化道帶菌率最高[1-2]。 患者免疫力低下時(shí)容易感染白念珠菌，其屬于機(jī)會致病菌[3]。 上消化道損傷后；患者長期大量使用抗生素、細(xì)胞毒性藥、激素和免疫抑制劑；或長期大量使用強(qiáng)力抑酸藥等患者；特別是喜歡食用腌鹵食品和直接食用冷藏、冷凍食品的患者更易并發(fā)此病[4]。 真菌性食管炎臨床上雖較少見，但具有難治愈、易反復(fù)的特點(diǎn)。 近年來隨著胃鏡檢查及病理診斷的普及，真菌性食管炎的檢出率呈上升趨勢。

1 真菌性食管炎及濁毒理論間相關(guān)性的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 真菌性食管炎的中醫(yī)認(rèn)識

真菌性食管炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過內(nèi)鏡及病理檢查而確定的病名，中醫(yī)古籍對其無明確記載。 真菌性食管炎臨床表現(xiàn)多為吞咽疼痛、吞咽困難、吞咽異物感、胸骨后不適感。 《經(jīng)絡(luò)匯編·臟腑聯(lián)絡(luò)分合詳說》云：“其管柔空，其軟若皮，下接胃本，為飲食之路，水食同下，并歸胃中，此食管也。 ”食管與胃相連，屬胃所主，臨床也可表現(xiàn)為反酸惡心、飽脹感、噯氣、嘔吐等，故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”“胸痛”“痞滿”“噎膈”“郁證”“反胃”等范疇。 《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物。”《醫(yī)碥·反胃噎膈》曰：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也。”提出“噎膈”“反胃”表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽異物感、反酸惡心等，其癥狀與真菌性食管炎癥狀相似。

1.2 濁毒理論的中醫(yī)認(rèn)識

濁毒理論是由國醫(yī)大師李佃貴教授首創(chuàng)的中醫(yī)理論，濁毒致病理論是中醫(yī)學(xué)特有的、重要的理論之一[5]。 古代醫(yī)家多將濁毒分而論之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》共提及“濁”58 次，有濁陰、濁氣、血濁、濁液、濁涕及濁色6 種性質(zhì)為“濁”的物質(zhì)[6]。 《靈樞·陰陽清濁第四十》曰：“受谷者濁。 ”《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，……其濁氣出于胃”，說明胃腑可生濁。 古代醫(yī)家對“毒”主要從外毒與內(nèi)毒兩方面理解，外毒主要是指六淫之邪；內(nèi)毒包涵較多，酒、食、藥等過盛皆可生毒，氣血津液停滯的病理產(chǎn)物亦可化生毒。 如《素問·五常政大論篇》所述“濕毒”“熱毒”即為濕邪、熱邪偏勝之余所化[7]。 李佃貴教授認(rèn)為濁毒有內(nèi)、外之分，內(nèi)濁毒即人之濁毒；外濁毒包括天、地之濁毒[8]。

毛宇湘教授師從國醫(yī)大師李佃貴，對濁毒理論理解深刻，其著《濁毒論》[9]以闡釋對濁毒的理解，認(rèn)為濕之甚成濁，熱之甚成毒，濁毒不是單純的濁，亦不是單純的毒，濁毒是一體的，既有濁的性質(zhì)，又有毒的特質(zhì)。濁毒既是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物，濁毒之病理特性兼“濁”“毒”兩者之長，膠固難解，其致病性更加廣泛、兇險(xiǎn)、繁雜、纏綿難愈、變證多端，甚至轉(zhuǎn)為重癥壞病，所以濁毒之邪侵襲機(jī)體后具有暴戾性、遷延性、難治性、頑固性、傳染性、正損性、增殖性、廣泛性等致病特性。濁毒致病具有“易耗氣傷血、入血入絡(luò)；易阻礙氣機(jī)、膠滯難解；易積成形、敗壞臟腑”的特點(diǎn)。治療濁毒是“化濁毒”的過程，化濁、解毒同時(shí)進(jìn)行方可濁化毒消，因“徒解毒則濁不化，徒化濁則毒愈厲”。

2 真菌性食管炎脾胃虛弱病機(jī)分析

食管與胃相連，中醫(yī)認(rèn)為食管屬胃，為胃氣所主。 脾胃乃后天之本，脾胃功能正常，可增強(qiáng)機(jī)體正氣，正氣不足則易患病。 《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”然酒食藥毒、情志失常等皆可損傷脾胃，脾胃既傷，則正氣耗損。 正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”脾主運(yùn)化，以升清為順；胃主受納，以降濁為用。 脾胃虛弱，一則不能充足補(bǔ)給機(jī)體精微物質(zhì)，致使衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外不固，易感六淫而病；二則脾虛不能運(yùn)化水谷津液，使津聚成痰、血滯成瘀；胃虛則受納腐熟水谷失常，谷入胃而不化，聚而阻胃氣。 胃與食管相連，以通降為順，胃病則氣不下行，逆行于上，食管通降功能受影響，導(dǎo)致食物不下行，或胃內(nèi)食物反流入食管，造成食管損傷，故臨床可見燒心、反酸等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為抑制胃酸藥物的應(yīng)用，特別是強(qiáng)抑酸藥如質(zhì)子泵抑制劑，既改變胃內(nèi)環(huán)境，又改變了食管的內(nèi)環(huán)境，使真菌更易在弱酸環(huán)境下生長[10]。

3 真菌性食管炎濁毒內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)分析

濁毒既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。濕之甚成濁，熱之甚成毒，濕熱蘊(yùn)結(jié)日久化生濁毒。 濁毒內(nèi)蘊(yùn)于食管，膠著難去，易于復(fù)發(fā)，濁邪與毒邪常常相互為病，兩者膠著難解，故常以“濁毒”并稱。 濁毒兼具濁與毒兩者共同的病理特性，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)致陰血虧虛；濁毒內(nèi)蘊(yùn)，相互膠結(jié)，壅塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則邪氣不可外散，津液不可輸布，陰血難以暢行，津血失其常道，停留于內(nèi)生成瘀血痰濁，日久瘀濁、痰濁相互搏結(jié)為病；久之，濁毒互結(jié)而成膠著難解之勢，使人體陰陽失衡，阻塞食管導(dǎo)致“不通則痛”。 濁毒焦灼食管，耗氣傷陰，津液耗損，食管失于濡養(yǎng)導(dǎo)致“不榮則痛”，故見患者吞咽疼痛、胸前區(qū)疼痛。 濁毒蘊(yùn)結(jié)日久，亦可化生痰、瘀等有形之物阻于食管，使食物與水谷難以順暢運(yùn)行，如有物梗于胸前，故見患者吞咽困難[9，11]。毛宇湘教授認(rèn)為真菌性食管炎是由于真菌粘附于食管而致病，真菌具有膠著難去、纏綿難愈等致病特點(diǎn)。真菌粘附于食管，膠著難去之特性與濁毒理論相似，可將真菌歸屬于中醫(yī)學(xué)的濁毒范疇。

4 機(jī)體免疫力與脾胃功能之間相關(guān)性分析

脾胃主要從內(nèi)、外兩種途徑調(diào)解機(jī)體正氣。 于內(nèi)而言，脾胃居于中焦，脾主運(yùn)化、胃主受納。 《臨證指南醫(yī)案·便閉》言：“脾宜升則健，胃宜降則和。 ”《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。 ”《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁變化而赤，是為血也。 ”《景岳全書·論治脾胃》云：“然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使。 ”可知體內(nèi)氣、血、津、液等精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化輸布依賴中焦的脾胃。 于外而言，衛(wèi)氣具有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合功能，衛(wèi)氣的主要作用是抵御外邪，其作用類似機(jī)體“免疫屏障”。 《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。 ”衛(wèi)氣是脾胃運(yùn)化的水谷之氣中比較慓悍滑疾的部分，說明脾胃通過衛(wèi)氣以固表御邪。 王歌等[12]運(yùn)用補(bǔ)虛健脾法治療120例大腸癌術(shù)后脾虛證患者，觀察其療效及對免疫功能的影響研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛健脾法可以顯著提高成熟T 淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)性T 細(xì)胞、白細(xì)胞介素-2（interleukin-2, IL－2）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4,IL－4）的水平，說明健脾可提高機(jī)體免疫力。 張建杏等[13]通過電針足三里穴對42 只SD 大鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴對大鼠術(shù)后細(xì)胞免疫功能具有一定的保護(hù)作用。 足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴，具有健運(yùn)脾陽、培土化元、溫中散寒、活血通絡(luò)之功。電針刺激足三里穴可促進(jìn)或增強(qiáng)機(jī)體的各種特異性和非特異性免疫功能，這也從側(cè)面反應(yīng)出胃經(jīng)對機(jī)體免疫力的影響。 顧恪波等[14]認(rèn)為“衛(wèi)氣”與免疫相關(guān)的研究主要包括：“衛(wèi)氣”與黏膜免疫、細(xì)胞免疫、免疫球蛋白、細(xì)胞因子、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、白細(xì)胞能量供給、循環(huán)中的免疫細(xì)胞及免疫活性物質(zhì)以及人類白細(xì)胞抗原等物質(zhì)密切相關(guān)。 《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”因此，脾胃功能正常與否對機(jī)體很重要。 脾胃乃后天之本。 脾胃虛弱則機(jī)體生化乏源致正氣虧虛，正氣不足抗邪，則濁毒內(nèi)生。濁毒性熱，耗氣傷陰，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)而導(dǎo)致真菌性食管炎，這和西醫(yī)學(xué)中的機(jī)體免疫力低下致真菌性食管炎的發(fā)病機(jī)制相似，認(rèn)為脾胃功能與免疫力關(guān)系密切，濁毒與真菌的致病特性相似，中醫(yī)的脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)致病與西醫(yī)的免疫力低下感染真菌致病理念相符。

5 和胃8 號方用藥分析

和胃8 號方由薏苡仁、敗醬草、瓜蔞、黃連、炒蒼術(shù)、威靈仙、紫蘇梗、僵蠶、清半夏組成。 《素問·宣明五氣篇》曰：“脾惡濕。”脾胃虛易使脾濕，濕袪則脾胃健運(yùn)，故選用可入脾、胃經(jīng)的薏苡仁。 薏苡仁味甘、淡，性涼，具有利水、滲濕、健脾的作用；敗醬草味辛、苦，性微寒，歸胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛痰排膿、祛瘀止痛的作用，薏苡仁合敗醬草共奏化濁解毒之功為君藥。 瓜蔞[15]味甘、微苦，性寒,歸胃、大腸經(jīng)，具有清熱化痰、潤燥滑腸之效；黃連[16]味苦、性寒，歸脾、胃經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效。 瓜蔞與黃連皆為寒性藥品，寒性趨下，順應(yīng)胃的通降之性，以和胃降逆。炒蒼術(shù)[17]味辛、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒之效，經(jīng)炒制后，可祛濕升脾，其味辛，能散能行，可使胃中結(jié)聚之氣散行，其性溫，可溫中、散寒、助陽，以緩瓜蔞、黃連之寒性，瓜蔞、黃連、炒蒼術(shù)聯(lián)用以降逆而不傷正氣，其味苦，能泄能燥，亦可加強(qiáng)薏苡仁祛濕之效，使脾升胃降，氣機(jī)暢行，共為臣藥。威靈仙[18]具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用；紫蘇梗味辛、性溫，具有理氣寬中、止痛的作用，紫蘇梗、威靈仙合用具有理氣利膈、升脾降胃之效，可有效緩解胃腸疼痛的癥狀；僵蠶[19]祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)；清半夏[20]入脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰，亦可降逆止嘔。以上四味藥，具有行氣降逆、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛之效，共為佐使之藥，使升降暢通，后天之本充盈，補(bǔ)養(yǎng)先天，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)。

6 針對不同階段病機(jī)的治療

毛宇湘教授認(rèn)為脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)是真菌性食管炎的主要病機(jī)，治療亦是健脾胃、化濁毒。 針對病程的不同階段，病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并秉承“三因制宜”的原則，總結(jié)出和胃8 號方，采用主方加減治療。

6.1 以“脾胃虛”為主的初期階段

真菌性食管炎初期，患者因酒食藥毒、外感六淫、內(nèi)傷七情等損傷脾胃，此期患者以“脾胃虛弱”為主，臨床表現(xiàn)亦為脾胃虛弱所導(dǎo)致的癥狀，如衛(wèi)氣不固、衛(wèi)陽虧虛，患者感疲乏無力、怕冷等；導(dǎo)致脾胃升降失常，患者胃脘脹滿不適，食后加重，燒心反酸、不欲飲食、勞累等，脈細(xì)弱，舌淡或有齒痕，苔薄。 治療時(shí)于和胃8 號方中酌加黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、焦三仙、枳殼、陳皮等。

6.2 以“脾胃虛、濁毒生”為主的中期階段

真菌性食管炎中期，患者因失治誤治，“脾胃虛弱”未得以改善，“濁毒”加重，此期患者以“脾胃虛弱”與“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”并重為主，臨床表現(xiàn)是兩者共同導(dǎo)致的癥狀，如脾胃虛弱所見的乏力、納呆、胃脘脹滿、反酸等，濁毒內(nèi)蘊(yùn)所導(dǎo)致的吞咽困難、胸前區(qū)疼痛、胃脘疼痛等，脈弦細(xì)，舌黯，或舌有瘀斑，苔膩。 治療時(shí)于和胃8 號方中酌加可黃芪、太子參、茯苓、半枝蓮、半邊蓮、蒲公英等。

6.3 以“濁毒生”為主的后期階段

真菌性食管炎后期，因脾胃未健，濁毒未化，使“濁毒”加重，此期患者以“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”為主，臨床表現(xiàn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致痰結(jié)、血瘀、氣滯，可見胃脘堵悶、胸前區(qū)疼痛、胃脘疼痛、腹脹、疲乏等，脈多弦，舌灰黯，或舌有瘀斑，苔黃膩。 治療時(shí)于和胃8 號方中酌加半枝蓮、半邊蓮、蒲公英、紅花、太子參、茯苓等。

7 驗(yàn)案舉隅

張某某，男，32 歲，2020 年6 月8 日就診。 患者間斷胃脹7 年余，間斷胃脘及胸前區(qū)疼痛，吞咽困難，無口干、口苦，燒心、反酸、噯氣、胃怕涼、乏力、納差、寐安，大便日2 次，質(zhì)稀，舌質(zhì)黯，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。患者自訴常年間斷口服奧美拉唑腸溶片、多潘立酮片、胃蘇顆粒等藥物，效果欠佳，飲食不規(guī)律，間斷飲酒。 就診時(shí)攜帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電子胃鏡檢查報(bào)告單示：真菌性食管炎，慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：真菌性食管炎，慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿，證屬脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)型。 處方：炒薏苡仁30 g，敗醬草15 g，僵蠶12 g，瓜蔞12 g，黃連9 g，清半夏9 g，炒蒼術(shù)12 g，紫蘇梗12 g，威靈仙12 g，厚樸15 g，炒枳殼12 g，太子參15 g，百合20 g，烏藥10 g，炒白芍12 g，黃芪12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，半枝蓮12 g，半邊蓮12 g，蒲公英12 g。 14 服，水煎取汁400 mL，分早、晚兩次溫服。 囑患者清淡飲食、按時(shí)作息，暫停其他藥物，患者服完藥物后自行按原方抓藥14 服繼服。

2020 年7 月8 日二診：患者訴胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，偶有胃痛、噯氣，胃怕涼、怕風(fēng)，納可、寐可，大便日2 次，偏稀，舌紅，苔薄黃膩，脈弦。于上方中減去太子參，加防風(fēng)12 g，北沙參12 g，并自備生姜2 片，大棗2 枚。 14 服，水煎取汁400 mL，分早、晚兩次溫服。囑患者清淡飲食、按時(shí)作息，因疫情原因，患者不能及時(shí)就診，服完藥物后再次自行按原方抓藥14 服繼服。

2020 年8 月19 日三診：患者訴胃脘脹滿明顯減輕，胃脘及胸前區(qū)疼痛癥狀明顯減輕，吞咽困難減輕，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，仍有胃怕涼、怕風(fēng)，納可、寐可，大便日1 次，偏稀，舌紅，苔薄黃，脈弦，于二診方中加桂枝9 g。 14 服，水煎取汁400 mL，分早、晚兩次溫服。

2020 年9 月9 日四診：患者訴諸癥狀減輕，胃脹、胃脘疼痛、吞咽困難等癥狀明顯減輕，胃脘部稍微怕涼，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦滑，于三診方中減去炒枳殼、蒲公英、炒白芍。14 服，水煎取汁400 mL，分早、晚兩次溫服。

2020 年10 月4 日五診：患者訴諸癥狀不明顯，舌淡紅，苔薄，脈滑，囑患者按上方繼服口服，清淡飲食，按時(shí)作息，勿飲酒，勿服其他藥物。

2020 年11 月12 日電話隨訪，無真菌性食管炎癥狀發(fā)生。

按：本案證屬脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)型真菌性食管炎。 根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈，可知“脾胃虛弱”與“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”并重，結(jié)合患者臨床癥狀，初診時(shí)予和胃8 號方中加茯苓、白術(shù)以健脾和胃，半枝蓮、半邊蓮、蒲公英以加強(qiáng)化濁解毒之效，厚樸、炒枳殼以理氣消脹，太子參、黃芪、百合、烏藥、炒白芍以益氣養(yǎng)陰、溫陽扶正；二診時(shí)患者偶有胃痛、噯氣，胃怕涼、怕風(fēng)、考慮患者脾胃仍虛弱，衛(wèi)外不固，故于一診方中去太子參，加防風(fēng)、北沙參以益氣養(yǎng)陰。 防風(fēng)合方中黃芪、白術(shù)亦可行玉屏風(fēng)散之功效；三診時(shí)患者諸癥狀減輕，仍有胃怕涼、怕風(fēng)，考慮患者脾胃陽虛，故于二診方中加桂枝以加強(qiáng)溫陽之效；四診時(shí)患者癥狀明顯減輕，故減輕藥量，于三診方中減去炒枳殼、蒲公英、炒白芍；五診時(shí)患者無明顯不適，舌脈均示患者脾胃已強(qiáng)健，濁毒已化解，故囑患者按原方繼續(xù)口服1 個(gè)月中藥以鞏固治療。諸藥配伍、臨證加減，可使胃降脾升、濁化毒解，后天之本充盈，機(jī)體強(qiáng)健。