肺結核真的消失了嗎

段鴻飛

39歲的王凱（化名）是北京某三甲醫(yī)院的外科專家。2020年醫(yī)院組織體檢，影像檢查從以前的胸部X線片升級為胸部CT，檢查發(fā)現他右肺上葉的陰影。當影像科同事告訴他有可能是肺結核時，王凱的第一反應就是：不是結核病早就消失了嗎？我怎么會得這個??？

即便是王凱這樣的臨床醫(yī)學專家都會有這樣的錯覺：結核病像霍亂、鼠疫一樣，已經遠離我們。實際上，每年我國新發(fā)結核病約90萬，在法定傳染病中發(fā)病人數僅次于病毒性肝炎。尤其在我國西部的部分地區(qū)，結核病仍然是嚴重的公共衛(wèi)生問題。我國目前有2億～3億人感染了結核菌，其中10%的患者以后會發(fā)展為活動性結核病。即便我們采取最有效的手段，每年也會有數十萬人從結核感染者發(fā)展為活動性肺結核?？梢钥隙?，在相當長的一段時間，結核病不會消失。

新冠流行對結核病控制帶來巨大沖擊。2021年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結核病報告》顯示，全球結核病死亡人數出現15年來的首次上升。2020年全球新診斷報告結核病病例數回到2012年的水平，抗結核病的努力倒退了8年。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞說：“新冠大流行造成的基本衛(wèi)生服務中斷，會破壞多年來抗擊結核病取得的進展。”在這一時期內，很多結核病疑似病人因為新冠疫情不能或不愿去結核門診就診。比如處于2020年湖北疫情防控主戰(zhàn)場的武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢市肺科醫(yī)院，就是當地主要的結核病定點醫(yī)療機構。在2020年新冠病毒肆虐的日子里，新冠肺炎與肺結核孰輕孰重，不言而喻。如今，我國已實現了新冠疫情防控的常態(tài)化，新冠疫情對結核病防控的沖擊也逐漸降低了。

王凱到我院繼續(xù)診療。醫(yī)生經過血液檢查，結合王凱的胸部CT表現，得出相同的結論：符合肺結核診斷標準，建議抗結核治療。讓王凱困惑的另一個問題是：不是說肺結核會有咳嗽、咳痰嗎？我怎么沒有任何不舒服？

醫(yī)生告訴他，結核病的咳嗽、咳痰是結核菌損傷肺部組織的表現。肺臟在損傷與修復的過程中產生炎性滲出，神經系統(tǒng)把信號傳遞給咳嗽中樞，咳嗽中樞再把信號傳向運動神經，于是出現咳嗽和咳痰。但如果病情輕微，炎性滲出不明顯，神經系統(tǒng)沒有向咳嗽中樞報告，就不會發(fā)生咳嗽、咳痰。王凱是通過體檢發(fā)現的肺部陰影，病變還比較輕微，所以還沒有產生典型的結核病癥狀。

確診肺結核要靠痰液的結核菌檢查，但王凱沒有痰液，自然無法進行痰液檢查。醫(yī)生給王凱開了血液的γ-干擾素釋放試驗。這個試驗如果陽性，提示感染過結核菌，也就是屬于結核感染者或結核病患者。由于王凱胸部CT有典型的肺結核表現，自然不是結核感染者，要診斷為結核病患者。而按照診斷標準分類，不屬于確定診斷的肺結核，而屬于臨床診斷的肺結核。臨床診斷在極少數情況下有可能會誤診，所以，在治療過程中要復查胸部CT評估療效，觀察病灶大小變化，一旦發(fā)現抗結核治療后病灶反而增大，就需要行肺穿刺或支氣管鏡等檢查進一步明確診斷。

診斷肺結核的另一個重要檢查是胸部CT。胸部CT能讓胸片不能發(fā)現的病灶無處遁形。王凱每年都做體檢，但以前的肺部檢查都是拍胸部X線片，所以很可能是以前體檢時就有肺部病灶，只不過那時候病變較輕，胸片沒有發(fā)現，直到做了胸部CT后病灶才被發(fā)現。由于王凱的肺部病灶的肺結核特點比較明顯，所以醫(yī)生直接鎖定肺結核。

有些患者肺部呈現小結節(jié)或磨玻璃影，無論是血液檢查、支氣管鏡檢查，還是PET-CT，都不能明確這些病灶的性質。直接手術切除，又可能誤傷一些良性病變，還會給身體帶來傷害。這時候，最理性、最科學的辦法是在專業(yè)醫(yī)生的指導下，定期觀察，多數情況下這種病灶長期保持不變，少數病灶在發(fā)現增大后立即手術，也不會由于手術延誤影響治療效果。

王凱對醫(yī)生給他的解釋非常信服，他關心的另一個問題是自己的肺結核會不會傳染給妻子和孩子。肺結核患者咳嗽后產生的飛沫是最重要的傳播途徑，王凱是體檢發(fā)現的肺結核，沒有咳嗽、咳痰這些癥狀，傳染給家人的這種風險幾乎可以忽略不計。經過醫(yī)生的分析，王凱懸著的心也放下了。

無法探究王凱是在什么時候、什么地方被結核菌感染的。也許是由于學生時代挑燈夜戰(zhàn)、苦讀的辛苦，也許是由于工作以后白天手術、晚上值班的勞累，在吸入了肺結核病患者咳出的飛沫后，不幸“中招”。也許幾個月、幾年、十幾年后，在某一個特殊時間點，機體和細菌的免疫平衡被打破，王凱從結核菌感染者成為了結核病患者。

幸運的是王凱的結核病發(fā)現得比較早，經過6個月的治療，病灶大部分吸收。現在的王凱早已恢復到緊張、忙碌的工作中去了。像王凱一樣的年輕人也要注意：結核病不會因為您年輕就退避三舍，它會在旁邊窺視，在不被人注意的時候露出獠牙。所以，終結肺結核，仍需要我們共同努力。

結核病專科推薦：

1.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院

2.上海市肺科醫(yī)院

3.上海市（復旦大學附屬）公共衛(wèi)生臨床中心

4.廣州市胸科醫(yī)院

5.深圳市第三人民醫(yī)院