替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合征非血運重建患者療效及不良事件的影響比較

孔祥江

【摘要】 目的：比較替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合征（ACS）非血運重建患者療效及不良事件的影響。方法：選擇2018年1月-2021年1月沈陽二四五醫院收治的ACS非血運重建患者180例為研究對象。根據治療方法的不同將患者分為觀察組（n=80）與對照組（n=100）。兩組均給予阿司匹林治療，在此基礎上，觀察組給予替格瑞洛治療，對照組給予氯吡格雷治療。記錄比較兩組治療前及治療1、6個月后左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、血小板計數（PLT）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）、B型腦鈉肽（BNP）;記錄兩組不良事件發生情況。結果：兩組治療前LVEF、LVEDD、BNP、PLT、cTnI比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療1、6個月后兩組LVEF、LVEDD、BNP、cTnI均較治療前顯著改善（P<0.05）;治療1個月后，觀察組BNP、cTnI均低于對照組（P<0.05），而兩組LVEF、LVEDD及PLT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療6個月后，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD、BNP及cTnI均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組PLT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組心血管不良事件發生率低于對照組（P<0.05）;兩組出血及呼吸困難發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：與氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脈綜合征非血運重建患者心功能，減少心血管不良事件發生且未增加出血事件，安全有效。

【關鍵詞】 替格瑞洛 氯吡格雷 急性冠脈綜合征 心血管 不良事件

Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel on Efficacy and Adverse Events in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Non-revascularization/KONG Xiangjiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-057

[Abstract] Objective： To compare the effects of Ticagrelor and Clopidogrel on the efficacy and adverse events of non-revascularization patients with acute coronary syndrome. Method： A total of 180 patients with ACS non-revascularization treated in Shenyang 245 Hospital from January 2018 to January 2021 were selected as the research objects. According to different treatment methods， the patients were divided into observation group （n=80） and control group （n=100）. Both groups were treated with Aspirin. On this basis， the observation group was treated with Ticagrelor and the control group was treated with Clopidogrel. The left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， platelet count （PLT）， cardiac troponin （cTnI） and B-type brain natriuretic peptide （BNP） were recorded and compared between the two groups before treatment and 1， 6 months after treatment. The adverse events of the two groups were recorded. Result： There were no significant differences in LVEF， LVEDD， BNP， PLT and cTnI between the two groups before treatment （P>0.05）. LVEF， LVEDD， BNP and cTnI after 1 and 6 months of treatment were significantly improved compared with those before treatment in the two groups （P<0.05）; after one month of treatment， BNP and cTnI in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）， but there were no significant differences in LVEF， LVEDD and PLT between the two groups （P>0.05）; after 6 months of treatment， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVEDD， BNP and cTnI were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in PLT between the two groups （P>0.05）. The incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the incidences of bleeding and dyspnea between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with Clopidogrel， Ticagrelor can improve cardiac function， reduce cardiovascular adverse events and do not increase bleeding events in patients with acute coronary syndrome undergoing non-revascularization. It is safe and effective.

[Key words] Ticagrelor Clopidogrel Acute coronary syndrome Cardiovascular Adverse event

First-author’s address： Shenyang 245 Hospital， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.013

急性冠脈綜合征（ACS）是一種發病率及死亡率均較高的心血管疾病，其1年及4年病死率分別為15%、39%[1-2]。動脈粥樣硬化是冠心病的根本原因，血小板黏附、活化和聚集是動脈粥樣硬化斑塊破裂及破裂后血栓形成的基礎，也是ACS發展過程中的關鍵病理過程，所以抗血小板藥物是ACS治療的主要手段，尤其對于拒絕或無法進行血運重建的患者更為重要[3-4]。氯吡格雷和阿司匹林的雙重抗血小板治療是ACS患者的標準抗血小板療法，但氯吡格雷治療效果在不同個體間存在變異性[5]。替格瑞洛是一種新型口服、可逆、直接作用的P2Y12抑制劑，研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛在不增加出血風險基礎上可降低心血管相關死亡率[6-7]，但亦有研究表明，替格瑞洛在亞洲患者中增加出血及缺血性事件的發生[8]。本文就替格瑞洛對ACS非血運重建患者療效及不良事件發生情況進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2021年1月沈陽二四五醫院收治的ACS非血運重建患者180例為研究對象。納入標準：（1）符合ACS（包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、不穩定性心絞痛）診斷標準[5];（2）未進行血運重建治療。排除標準：（1）對本研究中所用藥物過敏或存在使用禁忌證;（2）肝腎功能障礙;（3）凝血功能障礙或有出血傾向;（4）惡性腫瘤;（5）精神疾病或其他不能配合本研究。根據治療方法的不同將患者分為觀察組80例與對照組100例，本研究經醫學倫理委員會同意，且患者或其家屬知情同意本研究。

1.2 方法 兩組均給予阿司匹林（生產廠家：拜爾醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg）治療，入院后300 mg口服，次日起改為100 mg/次，1次/d，維持治療。在上述治療基礎上，觀察組給予替格瑞洛（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20171037，規格：60 mg）治療，入院后180 mg口服，次日起改為90 mg/次，1次/d，維持治療;對照組則給予氯吡格雷[生產廠家：Sanofi Winthrop Industrie，批準文號：注冊證號H20171237，規格：75 mg]治療，入院后300 mg口服，次日起改為75 mg/次，1次/d，維持治療。

1.3 觀察指標 于治療前及治療1、6個月抽取空腹靜脈血化驗相關指標并進行心臟超聲檢查。記錄比較兩組治療前及治療1、6個月后左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、血小板計數（PLT）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）、B型腦鈉肽（BNP）;記錄兩組不良事件發生情況，包括心血管不良事件（再發心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心血管死亡）、出血（包括需藥物/手術治療的嚴重出血、無法自行止血的鼻出血及皮膚瘀斑、牙齦出血等輕微出血[7]）、呼吸困難。

1.4 統計學處理 本研究中所得數據采用SPSS 26.0進行統計學處理，正態分布計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗;計數資料用率（%）表示，比較則用χ檢驗或Fisher確切概率法，比較結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、既往病史比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組LVEF、LVEDD、BNP比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、BNP比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療1、6個月后，上述各項指標均較治療前顯著改善（P<0.05）;治療1個月后，觀察組BNP低于對照組（P<0.05），而兩組LVEF、LVEDD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療6個月后，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD、BNP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組PLT、cTnI比較 兩組治療前PLT、cTnI及治療1、6個月后PLT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組cTnI在治療1、6個月后均較治療前下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良事件發生情況比較 兩組均無致死性不良事件發生，經相應治療后緩解。觀察組心血管不良事件發生率低于對照組（P<0.05）;對照組1例鼻出血，1例皮膚瘀斑，觀察組皮膚瘀斑1例，鼻出血3例，消化道出血1例，兩組均無致命性出血發生，兩組出血及呼吸困難發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

ACS是一種急性心肌梗死或缺血，通常由急性冠脈血流中斷引起，患者通常會出現胸痛或胸悶，但有時會出現非典型癥狀[9]。ACS治療包括冠狀動脈血運重建、迅速開始雙重抗血小板治療和抗凝治療等[10]。因為動脈粥樣硬化血栓形成事件本質上是血小板驅動的過程，所以抗血小板藥物是ACS治療的主要手段，目前臨床使用的抗血小板藥物有3種不同類型，包括環氧化酶1（COX-1）抑制劑（阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷）及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗、替羅非班），在ACS的急性和長期治療中，P2Y12受體拮抗劑被推薦用于預防缺血性事件[3，11]。

阿司匹林長期以來一直是ACS患者抗血小板治療的基礎，通過降低血小板活化和聚集而發揮作用，其與氯吡格雷的雙聯抗血小板治療廣泛應用于臨床[4]。氯吡格雷需要通過細胞色素450亞型介導的雙重氧化過程在肝臟代謝，最終轉化為其活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合，因此其發揮作用存在延遲，且易發生低反應或無反應[11]。替格瑞洛是一種新型的直接作用可逆P2Y12拮抗劑，與氯吡格雷相比具有更快、更強的抗血小板作用[12-13]。歐洲和美國指南建議，對于ACS患者，無論是否進行血運重建，替格瑞洛應優先于氯吡格雷[14]。有研究表明，P2Y12抑制劑在血栓形成、藥代動力學、藥效學特征以及出血并發癥傾向方面可能存在顯著的種族間差異[15]。李穎[2]研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療ACS非血運重建高危患者更利于心功能的改善，安全有效，本研究亦得出相同結論。

LVEF、LVEDD、BNP、cTnI為反映心功能及心肌損傷的重要指標，及時的藥物治療有利于減少心功能損傷，ACS造成的心肌損傷導致上述指標升高。LVEF、LVEDD是心肌灌注的重要指標，cTnI為急性心肌梗死的敏感性及特異性指標，心功能障礙導致心室負荷增加使BNP升高[4，16]，本研究中兩組治療后上述指標均較治療前顯著改善，且接受替格瑞洛治療的觀察組改善效果更為明顯，表明替格瑞洛對心功能改善效果更為顯著，與鄭舒等[1]研究結果一致。PLT于治療前后及組間均無顯著差異，表明兩種藥物抑制血小板聚集但對PLT無明顯影響，與高燕等[5]研究結果一致，而黃英俊等[4]研究顯示，替格瑞洛治療的患者PLT下降更為明顯，可能與所選研究對象不同有關。在安全性方面，本研究中觀察組心血管不良事件發生率明顯更低，而兩組間出血及呼吸困難發生率并無明顯差異。文獻[17]表明，替格瑞洛在減少心血管不良事件發生方面更具優勢;文獻[18]表明，在亞洲患者中，使用替格瑞洛的患者有更明顯出血風險，李穎[2]研究表明，替格瑞洛增加總體出血風險，然而并未增加主要出血事件（如致死性出血、需輸血的出血）的發生風險，本研究并未對出血進行分類研究且觀察時間較短，仍需進一步長期大規模臨床研究。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脈綜合征非血運重建患者心功能，減少心血管不良事件發生且未增加出血事件，安全有效。本研究不足之處：隨訪時間較短缺乏長期安全性觀察;樣本量小且樣本選取具有局限性，仍需長期大規模臨床研究確定替格瑞洛長期治療的有效性及安全性。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）