難治性胃食管反流病臨證研究

周正華 唐旭東 王 威 冀建斌 趙 帥

(1 天津中醫藥大學第一附屬醫院,國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津,300381; 2 中國中醫科學院西苑醫院脾胃病研究所,北京,100091;3天津中醫藥大學,天津,301617)

難治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease,RGERD)是指以反酸、燒心為主要臨床表現,應用雙倍劑量抑酸藥質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPI)治療8～12周后,臨床癥狀無明顯改善的消化系統疑難病。近年RGERD全球發病率上升,占胃食管反流病總體發病人群的10%～40%[1]。因臨床療效欠佳、癥狀反復發作,嚴重影響患者生命質量,RGERD的診治方法陷入瓶頸[2]。本文深入探究RGERD病機特點結合臨床用藥,整體論治,五臟相關,衷中參西,在常法治療基礎上圓機活法,以期改善患者體質,防止復發。

1 病名溯源

中醫學將GERD歸屬“吞酸”“吐酸”“噫醋”“醋心”“食管癉”等范疇[3]。《醫林繩墨·吞酸吐酸》曰:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽溢之間,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之狀也。”吐酸最早見于《素問·至真要大論》:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。”噫醋出自《諸病源候論·嘔噦病諸候》:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷。”醋心見于《素問玄機原病式》:“寒熱相擊,而致腸胃陽氣怫郁而為熱者……謂之醋心是也。”可見古人已從病名、癥狀及病機等方面對本病有了一定認識。

2 病機分析

RGERD病位在食管和胃,與肝、膽、脾緊密關聯,與肺、腎、心亦相關。其核心病機為肝失疏泄,胃失和降,肝氣犯胃,胃氣上逆,酸水泛溢。本病病程長,癥狀易反復,漸及五臟,病機衍變復雜,致RGERD治療棘手,恰如《素問·玉機真臟論》言:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝”,治療更當謹辨靈調,圓機活法。

3 常法為本

3.1 肝胃郁熱 情志不遂,耽飲嗜酒,肝失疏泄,橫逆克胃,胃氣上逆,劉完素曰:“酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。”病程遷延,肝郁化火,郁熱犯胃,胃乃燥土,與熱相合,呈燎原之勢,胃脘灼熱。火性炎上,夾酸上迫食管,初則銷鑠津液,破壞黏膜屏障功能,久則損傷血絡,內鏡下出現食管黏膜紅斑破損等表現。癥見燒心、反酸,胸骨后及胃脘灼熱感,噯氣或反食,急躁易怒,大便干結,口中干苦,舌紅苔黃,脈弦滑[4]。治以疏肝泄熱、和胃降逆,方選左金丸合大柴胡湯加減。其中左金者,黃連瀉去心火,則肺金無畏,得以行金令于左以平肝,吳茱萸氣燥、味辛、性熱,故用之以為反佐。配以大柴胡湯清肝以釜底抽薪,肝火已熄,胃酸自降。

3.2 濕熱壅滯 脾虛運化失司,水濕痰飲停聚,正如《證治匯補》言:“惟脾土衰弱,失健運之堤防,濕氣停聚不化。”脾虛濕郁,日久化熱,濕熱郁遏,氣機阻滯,清氣不升,濁氣不降,清濁相干,氣逆于上,故吞酸噯腐,口中黏膩,納呆食少。因濕熱交織,難以速化,故本纏綿難愈,癥狀反復,發為RGERD。癥見餐后反酸,胃脘灼痛,胸悶不舒,大便黏滯不爽,舌紅苔黃厚膩,脈弦滑[5]。治以清熱化濕、行氣和胃,方選蒿芩清膽湯加減。若濕遏熱郁,則三焦之氣機不暢,膽中之相火乃熾,故以蒿、芩、竹茹為君,以清泄膽火;膽火熾,必犯胃而液郁為痰,故臣以枳殼、二陳,和胃化痰;然必下焦之氣機通暢,斯膽中之相火清和,故又佐以碧玉,引相火下泄,使以赤苓,俾濕熱下出,均從膀胱而去,濕熱三焦分化,濕熱已去,胃酸自消。

3.3 脾虛氣逆 脾胃居于中宮,斡旋氣機,脾土健旺,氣機循環往復,升降有度,《壽世保元·脾胃論》述:“夫脾胃者,屬土以滋眾臟,安谷以濟百骸。”世人常因思慮勞倦,脾氣受損,運化無力,食谷難化,合酸釀濁,胃降不及,胃氣挾濁,逆犯食管,則燒心反酸,噯氣呃逆,神疲乏力,倦怠懶言。癥見反酸或泛吐清水,噯氣不舒,胃脘脹滿,食欲不振,神疲乏力,大便溏薄,舌淡苔薄,脈細弱[6]。治以益氣健脾、和胃降逆,方選六君子湯合旋覆代赭湯加減。薛己曰:“吞酸,多屬脾虛木旺,證見面色萎黃,胸膈不利,世醫每投清氣化痰之藥,多致便瀉食少而危。”此證當用六君子湯”,配以旋覆代赭湯,脾氣充實,胃氣和降,氣機順暢,自不反酸吞酸。

3.4 寒熱錯雜 脾胃失健,順體從化,陽弱之人,寒自內生;陰虛之體,易從陽化熱。若飲食勞倦,運化失職,宿食痰飲停蘊,寒熱相擊,則胃脘灼熱,吞吐酸水。因患者體質參差,病機復雜,寒熱交織,癥狀繁亂,真偽難辨,治療棘手,難以速愈。癥見胸骨后或胃脘部燒灼不適,反酸燒心,心中懊惱,心煩不安,神疲乏力,腸鳴便溏,手足不溫,舌質紅,苔白厚,脈虛弱[7]。治以辛開苦降、和胃降氣,方選半夏瀉心湯加減。《成方便讀》曰:“邪既互結于胸次,必郁而為熱,所謂痞堅之處,必有伏陽,故以芩、連之苦以降之,寒以清之。且二味之性皆燥,凡濕熱為病者,皆可用之。但濕濁黏膩之氣,與外來之邪,既相混合,又非苦降直泄之藥所能去,故必以干姜之大辛大熱以開散之。一開一降,一苦一辛。”

3.5 胃陰不足 胃為水谷之海,性喜柔潤,納降下行,若外感熱淫、嗜食辛辣、過服溫補導致邪熱郁胃,燥土煉津,蒸騰陰液,令胃絡失養,亢熱難平,逆而上燎,喻嘉言在《寓意草》中述:“病轉入胃,煎熬津液,變成酸汁,胃口有如醋甕。”患者出現燒心反酸、饑不欲食、舌紅少津等表現。癥見胃脘灼熱,饑不欲食,反酸噯氣,口燥咽干,大便干結,形體瘦弱,舌紅少津,苔少或花剝,脈細數[8]。治以滋養胃陰、潤燥降逆,方選益胃湯加減。益胃湯中沙參、麥冬、玉竹之品,具有甘涼清潤,清而不寒,潤而不膩,藥力專一,對于肝胃郁熱日久或過用苦燥傷津之癥,以濡潤胃絡,復胃之常態,則自不感酸。

3.6 瘀血阻絡 脾胃為氣血之本,虛損日久,正氣竭乏,久病入絡,氣滯血瘀,瘀阻胃絡,胃難通降,飲食痰濕,復壅胃絡,阻滯氣機,殃連食管,胃氣上逆,胸骨刺痛,吞酸噯腐,《景岳全書》言:“病起七情,或饑飽勞倦……頑痰瘀血之所留藏,病久致羸。”RGERD患者形體羸弱,虛中夾瘀,胸骨后及胃脘部刺痛,燒心反酸,納差食少,唇舌紫暗。癥見胸骨后灼痛或刺痛,燒心反酸,噯氣納呆,胃脘隱痛,舌質紫暗伴瘀斑瘀點,脈弦細澀[9]。治以化瘀通絡,行氣止酸,方選失笑散合丹參飲、烏貝散加減。久病必瘀,久病入絡,百病皆如此,吞酸日久,絡脈瘀滯,氣機阻滯,酌加蒲黃、丹參、桃仁、三七等活血之品,氣血通暢,可得事半功倍之效。

4 圓通變法

4.1 子病及母,肺胃失和 臨證常見RGERD患者訴咽部異物感,時咽干、咽癢、咳嗽、有痰不易咯出等癥,乃肺胃失和,胃降不利,子病及母,肺失肅降。肺本司呼吸,主一身之氣,肺體清虛,易受邪侵,肺降不及,易引動胃氣上逆,令酸濁涌泛,傷損食管,反流濁邪,殃及肺體,可出現咳嗽、有痰癥狀,甚則夜間引發哮喘發作[10]。臨證當加肅降肺氣,清咽利喉,化痰止咳之品,如枇杷葉、杏仁、紫蘇子、桔梗,使肺降咽暢,逆酸回順,咽喉清爽[11]。《本草通玄》言枇杷葉“苦辛平,肺胃藥也,清肺則降火而除痰嗽,和胃則寬中而止嘔噦”。紫蘇子性能下氣,《藥性論》述“蘇子主上氣咳逆”。若已化熱煉痰,酌加黃芩、桑白皮。桑白皮泄肺中伏火,《本草綱目》言其“瀉肺,降氣”。若腑氣不通,當重用紫菀,降肺氣通大腸[12],國醫大師朱良春曾以紫菀辛潤之性療二便滯塞,《本草從新》亦載紫菀“苦能下達,辛可益金……雖入至高,善于達下”,如此可使肺胃俱降,氣順腸通,酸消氣平。

4.2 水火失濟,虛火灼胃 RGERD患者常有晝酸得平,夜酸復作,致夜不能寐[13],煩躁日甚,泛酸燒心,難以痊愈。此多見中年患者,超工作負荷,嗜煙豪飲,日夜不休,煎灼腎陰,腎水不足,心火獨熾,心腎失交,虛火上擾,胃熱酸泛[14],故RGERD患者夜間酸反流加重,臥甚坐緩,入夜難眠。《慎齋遺書》言:“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降。”治療應用黃連阿膠湯合交泰丸加減,滋陰泄熱,交通上下。方中黃連清心火,降虛火;黃芩斂相火,導熱下行,阿膠、雞子黃滋腎陰,上濟心火,白芍斂肝之陰,合交泰丸取肉桂引火歸原之能兼鼓舞腎氣上行,《本草新編》述:“黃連與肉桂同用,則心腎交于頃刻,又何夢之不安乎？”全方交通心腎,水火相濟,轉否為泰,胃逆得平,吞酸即止,入夜可寐。

4.3 腎關不利,陽虛酸泛 腎陽盛衰決定人身整體功能的強弱,老年RGERD患者常見日暮腹脹泛酸,納呆少食,神倦乏力,腰膝酸軟,與陽氣日衰緊密關聯[15]。《類經附翼·大寶論》有言:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽,腎為胃關,腎不足,火不暖土,則脾胃無力蒸化腐熟水谷,出現噯腐吞酸諸癥。”[16]正如《吳天士醫話醫案集》所述:“病似在上焦,病之原實在下焦……真火既衰,則不能上蒸脾土,脾土虛則不能健運使熟腐五谷,所以食下不化,停塞胃脘作酸作辣。”[17]老年RGERD臨證當加溫陽之品補火療酸,藥用肉桂、肉豆蔻、淫羊藿等溫燥寒濕,振奮陽氣以暖中土[18]。《本草經疏》言肉桂“補命門,益火消陰”溫下焦沉寒痼冷,中焦得運,吞酸乃止;淫羊藿稟性辛溫,專補真陽,《本草新編》言淫羊藿“卻老景昏耄……補命門之火”,令RGERD老年患者腎陽得溫,燥土消積,氣行酸化;白豆蔻溫補脾胃,《本草正義》言其“除寒燥濕……溫脾以溫腎,是中下兩焦之藥”,借豆蔻辛溫燥烈以振脾助運,除寒蠲酸。對于老年吞酸者,用藥旨在糾正其自身的陰陽失衡,陽足陰充,脾胃自和,谷食得化,吞酸可愈,契合《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之,以平為期”的治療原則。

5 微觀辨治

臨床治療RGERD在辨證論治的基礎上,衷中參西結合胃鏡檢查進一步微觀辨病以提高療效,縮短病程。根據胃鏡下胃黏膜形態、炎癥程度以及病變部位及病變程度,綜合判斷,在臨床處方時審時度勢,靈活加減。

根據黏液池的儲量、顏色、質地,胃及食管黏膜的色澤、厚薄、形態,賁門口的閉合情況等辨病施治,靈活遣方。若胃中黏液較多,色淺質稀,符合水濕壅滯的癥狀表現,治以平胃散燥濕化飲,蒼術用量可依濕聚程度酌情加量;若黏液池內留存黃綠色液體,考慮膽汁返流的患者,多因肝膽氣滯,橫逆中焦,精汁上逆于胃,酌加柴胡、黃芩、郁金疏肝降逆,和解少陽;若鏡下見胃及食管黏膜紅斑、糜爛,屬邪侵血分,胃絡受損,治療選三七粉、白及、烏貝散護膜斂酸;若所見黏膜色淡質薄,辨為脾胃虛弱,胃絡失養,重用茯苓、薏苡仁、生麥芽健脾益氣,保護胃黏膜,增強黏膜屏障功能;遇賁門松弛、食管裂孔疝表現的老年患者,形體臃腫,辨為脾虛氣弱,百骸乏養,重用黃芪、黨參補氣益脾,扶正助運[19]。

6 結語

RGERD中醫病機紛繁復雜,病雖在上焦,但涉及多臟多腑,病癥反復,難以速愈。治療時篤定信念,衷中參西,注意細節,圓機活法,用藥不離脾胃亦不囿于脾胃,拓寬多維度治療思路,提高RGERD臨床療效。