伴焦慮抑郁的腹瀉型腸易激綜合征的中醫藥治療進展*

王 丹，李 慧，田耀洲△，潘程宇

(1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028)

腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，with predominant diarrhea，IBS-D)作為腸易激綜合征最常見的亞型之一，以腹痛為主要癥狀，伴排便頻率的改變[1]。

近年來腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的發病率逐漸增高，精神和心理因素的影響在本病發生發展的過程中越來越明顯。2020年一項針對IBS患病率的meta分析表明，基于羅馬IV診斷標準下的全球發病率分別為3.8%[2]，其中IBS-D占IBS患病率的35%，另一項全球調查性研究發現，基于互聯網及入戶調查兩種模式，我國IBS發病率分別為2.3%及1.4%，僅25%的患者到醫院就診[3]，另一項meta分析顯示抑郁和焦慮狀態在IBS中的發生率分別為36%和44%。其中伴焦慮抑郁狀態的IBS-D的患病率為37%[4]。

目前IBS的發病機制尚未完全明確，可能與腦腸軸互動異常、機體內臟高敏感性、胃腸道動力異常、腸道低度炎癥、腸道菌群失調、精神心理因素[3]等相關，腦-腸軸提供了中樞神經與胃腸道之間的生理聯系，有助于炎癥性腸病與焦慮、抑郁相互發生發展[5]，西醫治療IBS-D主要分為以下幾類藥物：解痙藥例如匹維溴銨[6]等改善由腸道平滑肌痙攣引起的腹痛癥狀、止瀉藥如洛哌丁胺[7]等通過抑制腸道蠕動、促進水電解質吸收改善腹瀉癥狀、5羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑減少胃腸蠕動、胃腸微生態制劑調節腸道菌群、抗生素如利福昔明可以改善腸道運動頻率治療感染后IBS，合并精神心理問題的患者可聯合應用抗抑郁藥如氟哌噻噸美利曲辛片、帕羅西汀等，這些藥物主要針對癥狀進行治療，尚未有針對性的治療方案出現，而中醫治療由于臨床療效好，復發率低等優勢，越來越多的患者和醫生選擇中醫藥治療IBS-D。

1 中醫對病因病機的認識

祖國醫學并沒有伴焦慮抑郁的IBS-D相關病名的記載，基于其主要臨床表現，可歸屬于“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”等范疇，《素問》載：“食飲不節，起居不時者陰受之……入五藏，則滿閉塞，下為飧泄”；“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飱瀉”；“濕勝則濡泄”；“怒則氣逆，甚則…飧泄”。表明泄瀉的發病誘因與飲食不節、感受風寒濕邪、情志失調、稟賦不足等因素相關，其中情志失調是本病發生發展的重要因素之一，《景岳全書·泄瀉》載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，…蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”指出“怒”致泄瀉的重要病機為怒氣傷肝，脾土受克而至脾胃虛弱，運化傳導失司，與其“泄瀉之本，無不由于脾胃”的觀點相應。

古代醫家大多從肝脾的角度辨證，《醫方考》指出：“瀉責之于脾，痛責之于肝，肝責之于實，脾責之于虛，脾虛肝實故令痛瀉。”道出肝郁脾虛是本病的重要病機，脾胃虛弱、肝失調達橫逆犯脾、脾失健運致清陽不升、濁陰不降從而腹痛泄瀉。綜上所言，伴焦慮抑郁的IBS-D病位在腸，與肝脾功能失調密切相關。

2 中醫藥治療

“腹痛”、“泄瀉”作為常見病，古代醫家對其認知和治療多有心得。同時，在現代醫學的基礎上，中醫藥治療本病亦有進展。本文主要從藥物治療和非藥物治療兩個方面闡述。

2.1 藥物治療

2.1.1 中草藥 痛瀉要方是治療本病的經典方劑，全方治以補脾勝濕止瀉，柔肝理氣止痛。姚思杰等[8]運用痛瀉要方與匹維溴銨對照，結果治療后觀察組有效率更高，SAS及SDS評分顯著低于對照組。孫大娟等[9]從“土中瀉木”角度出發，認為IBS-D發病主要責之肝脾，化裁痛瀉要方及四君子湯，自擬復方加味理腸飲治療，治以柔肝和木，健脾運土，佐以行氣散寒、解郁清熱，使脾健肝疏，腹痛瀉即止，焦慮抑郁情緒自解。賴金枚等[10]采用加味痛瀉要方治療伴焦慮抑郁狀態的IBS-D患者，結果示加味痛瀉要方能一定程度改善患者相關臨床癥狀。現代網絡藥理學研究[11]提示痛瀉要方中有效成分可通過多種途徑降低內臟高敏反應，抗焦慮抑郁，改善腸道癥狀。張北華等[12]通過干預肝郁脾虛型IBS-D大鼠，得出大鼠內臟敏感性較前顯著降低，焦慮抑郁行為改善，一系列的動物實驗及臨床研究可證實痛瀉要方對伴焦慮抑郁的IBS-D患者有較好的療效，值得推廣應用。

抑肝散取方同為治療本病經典方劑，劉亞麗等[13]指出本病病機為肝脾失調，脾虛濕盛，方用抑肝散，佐以抑肝健脾，理氣燥濕之藥，研究證實加味抑肝散對治療IBS-D合并焦慮抑郁患者療效顯著，無不良反應。

“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”闡述其誘因與情志不遂有關，致使肝氣郁結，氣上沖胸，進而出現腹痛等癥狀。王志忠等[14]將伴有焦慮抑郁的IBS-D患分為奔豚湯聯合曲美布汀組及曲美布汀組，發現治療組有效率、HAMA評分降低程度優于對照組。

現代醫者基于古方，結合自身的臨床經驗辨證論治，自擬方劑亦取得了顯著的臨床療效。郭瑤瑤等[15]通過對比自擬健脾化濕調肝方與枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊聯合氟哌噻噸美利曲辛發現健脾化濕調肝方臨床療效更為顯著。周亨德[16]教授認為IBS-D患者發病常伴情志因素，脾為濕土，主運化受肝木制約，肝與脾不可分論，故在痛瀉要方的基礎上抑木扶土、肝脾同治。國醫大師周學文[17]從情志角度切入，認為脾虛濕盛，七情不暢是關鍵因素，“七情”是人體對外界環境變化的一種情感反應，七情不暢則臟腑精氣陰陽失常而致泄瀉。從七情辨證，自擬復方石榴皮煎劑健脾理氣，澀腸止瀉，伴焦慮者輔以疏肝理氣、清心除煩，狀態抑郁者輔之補肺益氣、淡滲利濕。

2.1.2 中成藥 傳統方劑服用限制諸多，中成藥因其便捷易服，臨床療效相當，更易被廣大患者接受，李紅波等[18]采用四磨湯口服液聯合西酞普蘭治療IBS-D合并焦慮抑郁，顯著改善患者的抑郁焦慮情緒及腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。丁宇飛等[19]運用和胃化濕片聯合奧替溴銨治療IBS-D有效緩解不良情緒，胃腸道癥狀，降低復發率。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針法 心神失調是導致IBS-D發生發展的重要因素，從中醫整體觀思維切入，心神失調中的“神”對五臟、情志具有平衡與統調的作用，故神不調氣，則氣機升降失常，脾胃運化失衡，清氣不上則瀉，氣滯則痛。故而采用調神陣法針刺調神要穴百會、神庭和本神治療本病。百會醒神安神、神庭開竅醒神、本神諸神之本，研究發現[20]調神針法可以降低5-HT水平調節腦-腸軸，緩解患者不良情緒。孫遠征等[21]采用“調神針法”聯合電針治療減輕患者抑郁情緒，改善腹痛、腹瀉等臨床癥狀，提高患者生活質量。李書霖等[22]使用“調神法”有效緩解患者不適癥狀及焦慮情緒，這些研究結果說明了“調神法”在改善IBS-D患者胃腸道癥狀及緩解焦慮抑郁等情緒具有明顯的優勢。

耿昊等[23]從現代醫學角度探尋針刺療法機制，以海馬區為種子點探尋相關腦區差異，結果表明調神健脾針法可介導調節邊緣系統-新皮層相關腦區和大腦相關情緒調控區域的異常神經活動，降低HAMA評分、內臟高敏反應，提高大便滿意度及生活質量。俞蕾敏等[24]發現臍針可能通過調節相關腦腸肽分泌水平的機制改善IBS-D患者的臨床癥狀及緩解焦慮抑郁的情緒，療效與益生菌制劑相當，但臍針簡便經濟，疼痛感小，更易被患者接受。

2.2.2 灸法 灸法也是重要的中醫療法之一，治療IBS-D有其獨特優勢。現代醫家發現“熱敏灸、督脈灸、隔鹽灸”等灸法有不錯的臨床療效，熱敏灸是一種推陳出新的灸法，臨床運用逐漸廣泛，王懿娜等[25]選取關元、天樞、命門等熱敏穴位激發透熱，達到調和肝脾，溫陽補腎，疏通腑氣的效果，對焦慮抑郁等亦有治療作用。黃海瓊等[26]運用督脈灸激發督脈之陽氣，調節情志，祛除腎髓之寒氣。陳茜等[27]將隔鹽灸配合針刺與馬來酸曲美布汀對比，針灸組有效率、療效明顯優于對照組，針灸組HAMA、HAMD評分明顯降低，提示隔鹽灸聯合針刺治療伴焦慮抑郁的IBS-D患者療效顯著。

2.2.3 其他 賴雙玲等[28]通過“疏肝行氣，調神解郁”推拿法聯合西藥調節5-HT水平以調整胃腸道運動，緩解患者抑郁情緒。趙永超等[29]發現腸胃散貼敷聯合痛瀉安脾湯治療IBS-D不僅可以健脾勝濕，疏肝理氣，也可寧心安神。曹國武等[30]也證明了采用穴位貼敷聯合西藥治療可緩解臨床癥狀，調節腦腸軸功能，改善焦慮、抑郁情緒。李琳等[31]通過五音療法聯合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛型IBS-D患者，癥候積分、情緒評分明顯優于西藥組和中藥組，差異具有統計學意義，說明了五音療法聯合痛瀉要方加味可使患者臨床癥狀改善、生活質量提高、情緒障礙糾正。

3 小結

中醫基于整體思想辨證施治本病，療效顯著，復發率低，不良反應少，安全性高，患者接受程度高等。本病的治療仍存在一定局限性，如無固定分型標準，樣本量小，療程長短不一，主觀性較強等，缺乏多中心、大樣本的隨機雙盲試驗以及相關動物試驗等，臨床研究多見肝郁脾虛、脾腎陽虛兩種證型，其他證型較少涉及；動物實驗中如何精準把控疾病與證型、與焦慮抑郁的關聯；患者舌苔、脈象等觀察指標如何建立相應的動物模型等亟待解決，期待未來進一步探尋循證醫學證據，建立規范、嚴謹的流行病學調查及臨床研究方案，同時完善動物模型相應的評估標準，盡可能接近實際的臨床表現，更好的診療本病。