加味痛瀉要方改善肝郁脾虛型腸易激綜合征腹瀉型肛管直腸測壓作用機制研究*

魯龍生，劉 景，周新燦，李小瑪，劉 鳳

(懷化市第一人民醫院，湖南 懷化 418000)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能性腸病，以反復發作的腹痛、排便異常或排便習慣改變為主要臨床表現[1]。依據患者的排便習慣改變，羅馬IV標準將IBS分為四種亞型[2]：便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、不確定型(IBS-U)，在各亞型中我國文獻報道以腹瀉型最為多見[3]，部分腹瀉型患者合并反復發作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛，或刺痛感，嚴重的甚至可影響到下腹部、骶尾部及會陰部，因此，本文旨在闡明加味痛瀉要方內服加保留灌腸對肝郁脾虛型腹瀉型肛管直腸測壓的作用機制，為中醫藥治療腸易激綜合征提供更好地循證學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照《藥物臨床試驗質量管理規范》2003年、《中藥新藥臨床研究指導原則》2002年中的有關規定設計臨床研究方案。選取2020年4月—2021年10月本院肛腸門診肝郁脾虛型IBS-D患者作為研究對象，采用信封抽簽隨機、單盲、對照前瞻性試驗方法，按信封抽簽將合格受試者分配至觀察組與對照組，其中觀察組52例，對照組45例。觀察組采用加味痛瀉要方內服加保留灌腸治療。對照組采用雙歧桿菌三聯活菌內服加生理鹽水保留灌腸治療。2組患者年齡分布、病程、腹痛、腹瀉及肛門墜脹感嚴重程度等一般資料經過統計學分析比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準[4-5]西醫標準參照《羅馬IV標準》及中醫證型標準參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 納入標準 性別不限，年齡18～70歲；符合IBS-D的西醫及中醫辨證分型診斷標準患者，且經本院電子結腸鏡或乙狀結腸鏡證實結直腸黏膜未見明顯異常者；未經任何治療；患者自愿參加本課題研究，并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用加味痛瀉要方內服加保留灌腸治療。具體處方如下：白術30 g，白芍12 g，陳皮10 g，防風8 g，升麻6 g，葛根6 g，大棗15 g，黃芩8 g，甘草6 g。由本院中藥房提供，10劑，每劑中藥煎取3袋，共30袋，每袋100 mL。20袋患者內服，每次1袋，1 d 2次，連用10 d，餐后半h服用；10袋患者保留灌腸，每d1袋，每天1次，連用10 d。在對患者進行治療前，檢測患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值。根據患者檢測所得直腸最大容量感覺閾值量進行灌腸，對照中藥保留灌腸操作技術規范進行操作，采用膝胸位，灌腸管進入直腸深度5～10 cm，灌腸水溫38℃～41℃，操作結束后囑咐患者左右各側躺10 min，保留2 h之后再排便，這樣可使進入直腸的藥液被充分吸收，達到治療疾病目的。10 d為1療程，共觀察2個療程。2個療程結束后，再進行1次肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值檢測。

1.4.2 對照組 采用雙歧桿菌三聯活菌內服加生理鹽水保留灌腸治療。雙歧桿菌三聯活菌膠囊內服，每次4粒，每天2次，餐后30 min服用，療程同加味痛瀉要方內服。生理鹽水保留灌腸劑量及療程同加味痛瀉要方組。

1.5 觀察指標

1.5.1 安全性指標 (1)血常規(WBC計數)化驗(治療前后各查1次)。(2)肝(ALT)、腎功(Cr)能檢查(治療前后各查1次)。(3)藥物不良反應(隨時觀察記錄)。

1.5.2 有效性指標 (1)腹痛：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行比較，將腹痛程度分為4個等級，具體計分如下：0級，0分，無任何腹痛感覺；I級，3分以下，有輕微的腹痛，不影響工作、學習；II級，4～6分，中度腹痛，影響工作，不影響生活；III級，7～10 分為，重度腹痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。(2)腹瀉：根據腹瀉評分表，具體計分如下：1～3次，輕度，3分以下；4～6次，中度，4～6分；6次以上，重度，7～10分。(3)肛門墜脹感：依據WHO疼痛程度，具體計分如下：輕微墜脹感，輕度，3分以下；墜脹感，尚能耐受不影響日常生活，中度，4～6分；墜脹感明顯，影響日常生活，伴有焦慮抑郁，重度，7～10分。(4)選取肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大容量感覺閾值作為觀測指標，在治療前后進行檢測。

1.6 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定[6]。

2 結果

2.1 2組患者治療后總體療效比較.見表2。

表2 2組患者治療后總體療效比較

2.2 2組患者治療前后相關肛管直腸測壓指標比較 見表3。

表3 2組患者治療前后相關肛管直腸測壓指標比較分)

2.3 2組患者治療前后安全性指標比較 2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后安全性指標比較

3 討論

IBS發病機制尚不清楚，研究熱點涉及胃腸道動力、神經、體液、免疫等諸多方面，其中胃腸道動力異常和內臟神經痛覺過敏是其兩個主要研究熱點。早在20世紀中葉，Alym[7]應用結腸壓力測定進行的研究發現，與健康對照者比，IBS-D患者結腸運動增強，特別是餐后、受刺激時；Munakata J[8]采用微型壓力傳感器測定IBS患者肛門直腸壓力，發現肛管靜息壓異常增高，部分患者還出現肛管痙攣；Jurcic D等[9]證實，IBS-C患者肛管靜息壓及縮榨壓較IBS-D高；李兆申等[10]發現，IBS患者腸道分泌5-HT的EC細胞數量明顯增加，分泌功能活躍，且5-HT陽性神經元數量顯著增多，可促進胃腸道運動，使得MMCIII相增多，并導致內臟痛覺過敏，從而導致IBS各種臨床癥狀的產生。

IBS相關治療，西醫治療以對癥為主，包括益生菌調節腸道菌群改善腹瀉、解痙藥物解除平滑肌痙攣減輕腹痛、抗抑郁藥物解除患者焦慮抑郁狀態等；中醫認為，肝郁脾虛是導致IBS發生的關鍵[11-12]，治療著重疏肝健脾之法；但是，上述中西醫治療方法，多以口服治療為主，從直腸給藥涉及較少，尤其是腹瀉型合并反復發作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛患者治療文獻報道更少，除此之外，臨床上也發現腹瀉型合并直腸肛門墜脹疼痛多數患者，長期未得到有效治療，往往會伴有焦慮抑郁，甚至是疑病狀態，嚴重影響患者日常生活。

本文從中醫疏肝健脾之法入手，強調口服及直腸給藥(保留灌腸)兩者相結合新思路，以肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值為客觀指標，進行臨床觀察。研究結果發現，在中醫治本求本原則指導下，著重使用疏肝健脾痛瀉要方為基礎方，兼顧下焦直腸肛門易受濕邪為患、病情纏綿特點，方中白術苦溫，補脾燥濕，是為君藥，劑量最大，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，陳皮辛苦而溫，理氣健脾防風燥濕止瀉，為脾經使藥，加升麻、葛根升陽止瀉，黃芩泄大腸之濕熱，棗草調和諸藥；組內比較發現，觀察組肛管靜息壓降低，肛管最大收縮壓增加，直腸最大容量感覺閾值增加，有利于緩解IBS腹瀉型腹痛、腹瀉及直腸肛門墜脹感，推測其可能機制為：其一，以痛瀉要方為基礎方化裁方，口服加灌腸治療可解除IBS腹瀉型內臟敏感及消化道平滑肌痙攣，包括肛門括約肌在內，從而降低肛管靜息壓；其二，以痛瀉要方為基礎方化裁方，具有健脾作用，脾主肌肉，脾健運，可增強肛管收縮力；其三，以檢測所得直腸最大容量感覺閾值的數值變化為依據，進行保留灌腸劑量，逐漸增加保留灌腸劑量，類似于一種降低直腸肛管敏感性的“脫敏療法”，這種方法提高直腸肛門反射閾值，逐漸緩解直腸肛門墜脹感。