加味痛瀉要方改善肝郁脾虛型腸易激綜合征腹瀉型肛管直腸測(cè)壓作用機(jī)制研究*

魯龍生，劉 景，周新燦，李小瑪，劉 鳳

(懷化市第一人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能性腸病，以反復(fù)發(fā)作的腹痛、排便異常或排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。依據(jù)患者的排便習(xí)慣改變，羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)將IBS分為四種亞型[2]：便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、不確定型(IBS-U)，在各亞型中我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道以腹瀉型最為多見[3]，部分腹瀉型患者合并反復(fù)發(fā)作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛，或刺痛感，嚴(yán)重的甚至可影響到下腹部、骶尾部及會(huì)陰部，因此，本文旨在闡明加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸對(duì)肝郁脾虛型腹瀉型肛管直腸測(cè)壓的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥治療腸易激綜合征提供更好地循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》2003年、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002年中的有關(guān)規(guī)定設(shè)計(jì)臨床研究方案。選取2020年4月—2021年10月本院肛腸門診肝郁脾虛型IBS-D患者作為研究對(duì)象，采用信封抽簽隨機(jī)、單盲、對(duì)照前瞻性試驗(yàn)方法，按信封抽簽將合格受試者分配至觀察組與對(duì)照組，其中觀察組52例，對(duì)照組45例。觀察組采用加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸治療。對(duì)照組采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌內(nèi)服加生理鹽水保留灌腸治療。2組患者年齡分布、病程、腹痛、腹瀉及肛門墜脹感嚴(yán)重程度等一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)》及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 性別不限，年齡18～70歲；符合IBS-D的西醫(yī)及中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，且經(jīng)本院電子結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡證實(shí)結(jié)直腸黏膜未見明顯異常者；未經(jīng)任何治療；患者自愿參加本課題研究，并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸治療。具體處方如下：白術(shù)30 g，白芍12 g，陳皮10 g，防風(fēng)8 g，升麻6 g，葛根6 g，大棗15 g，黃芩8 g，甘草6 g。由本院中藥房提供，10劑，每劑中藥煎取3袋，共30袋，每袋100 mL。20袋患者內(nèi)服，每次1袋，1 d 2次，連用10 d，餐后半h服用；10袋患者保留灌腸，每d1袋，每天1次，連用10 d。在對(duì)患者進(jìn)行治療前，檢測(cè)患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值。根據(jù)患者檢測(cè)所得直腸最大容量感覺閾值量進(jìn)行灌腸，對(duì)照中藥保留灌腸操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，采用膝胸位，灌腸管進(jìn)入直腸深度5～10 cm，灌腸水溫38℃～41℃，操作結(jié)束后囑咐患者左右各側(cè)躺10 min，保留2 h之后再排便，這樣可使進(jìn)入直腸的藥液被充分吸收，達(dá)到治療疾病目的。10 d為1療程，共觀察2個(gè)療程。2個(gè)療程結(jié)束后，再進(jìn)行1次肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值檢測(cè)。

1.4.2 對(duì)照組 采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌內(nèi)服加生理鹽水保留灌腸治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊內(nèi)服，每次4粒，每天2次，餐后30 min服用，療程同加味痛瀉要方內(nèi)服。生理鹽水保留灌腸劑量及療程同加味痛瀉要方組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 安全性指標(biāo) (1)血常規(guī)(WBC計(jì)數(shù))化驗(yàn)(治療前后各查1次)。(2)肝(ALT)、腎功(Cr)能檢查(治療前后各查1次)。(3)藥物不良反應(yīng)(隨時(shí)觀察記錄)。

1.5.2 有效性指標(biāo) (1)腹痛：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行比較，將腹痛程度分為4個(gè)等級(jí)，具體計(jì)分如下：0級(jí)，0分，無(wú)任何腹痛感覺；I級(jí)，3分以下，有輕微的腹痛，不影響工作、學(xué)習(xí)；II級(jí)，4～6分，中度腹痛，影響工作，不影響生活；III級(jí)，7～10 分為，重度腹痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。(2)腹瀉：根據(jù)腹瀉評(píng)分表，具體計(jì)分如下：1～3次，輕度，3分以下；4～6次，中度，4～6分；6次以上，重度，7～10分。(3)肛門墜脹感：依據(jù)WHO疼痛程度，具體計(jì)分如下：輕微墜脹感，輕度，3分以下；墜脹感，尚能耐受不影響日常生活，中度，4～6分；墜脹感明顯，影響日常生活，伴有焦慮抑郁，重度，7～10分。(4)選取肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大容量感覺閾值作為觀測(cè)指標(biāo)，在治療前后進(jìn)行檢測(cè)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后總體療效比較.見表2。

表2 2組患者治療后總體療效比較

2.2 2組患者治療前后相關(guān)肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組患者治療前后相關(guān)肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較分)

2.3 2組患者治療前后安全性指標(biāo)比較 2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后安全性指標(biāo)比較

3 討論

IBS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究熱點(diǎn)涉及胃腸道動(dòng)力、神經(jīng)、體液、免疫等諸多方面，其中胃腸道動(dòng)力異常和內(nèi)臟神經(jīng)痛覺過(guò)敏是其兩個(gè)主要研究熱點(diǎn)。早在20世紀(jì)中葉，Alym[7]應(yīng)用結(jié)腸壓力測(cè)定進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者比，IBS-D患者結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，特別是餐后、受刺激時(shí)；Munakata J[8]采用微型壓力傳感器測(cè)定IBS患者肛門直腸壓力，發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓異常增高，部分患者還出現(xiàn)肛管痙攣；Jurcic D等[9]證實(shí)，IBS-C患者肛管靜息壓及縮榨壓較IBS-D高；李兆申等[10]發(fā)現(xiàn)，IBS患者腸道分泌5-HT的EC細(xì)胞數(shù)量明顯增加，分泌功能活躍，且5-HT陽(yáng)性神經(jīng)元數(shù)量顯著增多，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，使得MMCIII相增多，并導(dǎo)致內(nèi)臟痛覺過(guò)敏，從而導(dǎo)致IBS各種臨床癥狀的產(chǎn)生。

IBS相關(guān)治療，西醫(yī)治療以對(duì)癥為主，包括益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群改善腹瀉、解痙藥物解除平滑肌痙攣減輕腹痛、抗抑郁藥物解除患者焦慮抑郁狀態(tài)等；中醫(yī)認(rèn)為，肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的關(guān)鍵[11-12]，治療著重疏肝健脾之法；但是，上述中西醫(yī)治療方法，多以口服治療為主，從直腸給藥涉及較少，尤其是腹瀉型合并反復(fù)發(fā)作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛患者治療文獻(xiàn)報(bào)道更少，除此之外，臨床上也發(fā)現(xiàn)腹瀉型合并直腸肛門墜脹疼痛多數(shù)患者，長(zhǎng)期未得到有效治療，往往會(huì)伴有焦慮抑郁，甚至是疑病狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者日常生活。

本文從中醫(yī)疏肝健脾之法入手，強(qiáng)調(diào)口服及直腸給藥(保留灌腸)兩者相結(jié)合新思路，以肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值為客觀指標(biāo)，進(jìn)行臨床觀察。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)治本求本原則指導(dǎo)下，著重使用疏肝健脾痛瀉要方為基礎(chǔ)方，兼顧下焦直腸肛門易受濕邪為患、病情纏綿特點(diǎn)，方中白術(shù)苦溫，補(bǔ)脾燥濕，是為君藥，劑量最大，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，陳皮辛苦而溫，理氣健脾防風(fēng)燥濕止瀉，為脾經(jīng)使藥，加升麻、葛根升陽(yáng)止瀉，黃芩泄大腸之濕熱，棗草調(diào)和諸藥；組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組肛管靜息壓降低，肛管最大收縮壓增加，直腸最大容量感覺閾值增加，有利于緩解IBS腹瀉型腹痛、腹瀉及直腸肛門墜脹感，推測(cè)其可能機(jī)制為：其一，以痛瀉要方為基礎(chǔ)方化裁方，口服加灌腸治療可解除IBS腹瀉型內(nèi)臟敏感及消化道平滑肌痙攣，包括肛門括約肌在內(nèi)，從而降低肛管靜息壓；其二，以痛瀉要方為基礎(chǔ)方化裁方，具有健脾作用，脾主肌肉，脾健運(yùn)，可增強(qiáng)肛管收縮力；其三，以檢測(cè)所得直腸最大容量感覺閾值的數(shù)值變化為依據(jù)，進(jìn)行保留灌腸劑量，逐漸增加保留灌腸劑量，類似于一種降低直腸肛管敏感性的“脫敏療法”，這種方法提高直腸肛門反射閾值，逐漸緩解直腸肛門墜脹感。