CONUT評分對老年膿毒癥患者短期預后的預測價值分析

王嬌 武日茹 提俊響

膿毒癥診治一直是臨床醫生面臨的重大難題,有研究估計全球20%的死亡率由膿毒癥導致［1］。老年人是膿毒癥的高發人群,據文獻報道,老年膿毒癥患者的死亡率較高,約為50%～60%［2］。老年患者因全身退行性改變及各臟器功能下降,當出現膿毒癥后,大量分解代謝,可能會導致或加劇潛在的營養不良,營養不良可能是反映膿毒癥住院患者疾病嚴重程度的一個標志,能夠更好的協助臨床醫生進行風險分層,做出正確的臨床決策。本研究回顧性分析急診重癥監護病房老年膿毒癥患者的臨床資料,對眾多可能影響患者預后的因素進行分析,初步探討老年膿毒癥患者入院CONUT評分與短期預后的關系,以期提高早期預警,從而進行早期干預、個體化診療,降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月～2021 年4 月 北京京煤集團總醫院急診ICU 收治的240 例老年膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：①符合膿毒癥3.0 診斷標準；②年齡＞65 歲。排除標準：①急診ICU 住院時間≤24 h；②合并血液系統疾病、腫瘤終末期、嚴重肝腎功能不全、近期使用抗凝藥物治療、明顯的免疫功能抑制者；③病歷資料不全或失去隨訪。本研究經醫院倫理委員會審查符合醫學倫理學標準并獲得批準,所有治療和檢測符合診療規范,并均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、感染灶等一般資料,以及血培養陽性情況、APACHE Ⅱ評 分、SOFA 評 分、CONUT 評 分、AKI 發生情況、膿毒癥休克情況、氣管插管情況、入院第 24 小時LAC 水平、診斷膿毒癥至入急診ICU 時間。根據患者28 d 轉歸分為存活和死亡。

1.3 診斷標準 AKI 診斷：采用KDIGO 指南定義的肌酐(Scr)診斷標準：①48 h 內Scr 增高≥26.5 μmol/L；②或Scr 增高≥基礎值的1.5 倍,且確認或推測上述情況7 d 內發生,由于尿量記錄欠完整,故只采用Scr診斷標準。膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙。對于感染或疑似感染的患者,當膿毒癥相關SOFA 評分較基線上升≥2 分 可診斷為膿毒癥；膿毒性休克是指在膿毒癥的基礎上,出現持續性低血壓,在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以及LAC＞2 mmol/L。28 d 生存率認為是膿毒癥患者短期結果的最合適和有意義的終點,28 d 存活定義為：診斷膿毒癥后生存時間＞28 d,包括28 d 內好轉出院、隨訪存活或者仍在住院中患者。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,方差齊性采用t 檢驗,方差不齊采用校正t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位數)［M(P25,P75)］表示,采用Wilcoxon 秩和檢驗。對膿毒癥預后進行單因素分析；采用條件向前法對篩選出的單因素指標進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 患者基本資料統計 240 例患者中男136 例,女104 例；主要感染灶：肺部感染162 例,泌尿系統感染52 例,肝膽系統感染12 例,其他感染14 例；28 d 存活140 例,死亡100 例,28 d 病死率為41.7%。

2.2 單因素分析 存活與死亡患者性別、吸煙史、飲酒史及合并癥、主要感染灶、血培養陽性率、診斷膿毒癥至入急診ICU 時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。死亡患者年齡(75.19±4.27)歲、APACHEⅡ評分(25.26±5.15)分、SOFA 評分［9(7,12)］分、CONUT評分［4(3,6)］分、AKI 發生率58.0%、膿毒癥休克發生率55.0%、氣管插管率45.0%、入院第24 小時LAC［2.22(1.07,2.92)］mmol/L 均高于存活患者的(72.89± 4.47)歲、(20.42±5.71)分、［8(5,10)］分、［3(2,4)］分、37.1%、33.6%、30.0%、［1.75(0.87,2.65)］mmol/L,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。2.3 多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中P＜0.05 的指標引入Logistic 回歸模型中,采用Forward:LR 法篩選變量,在排除混雜因素的影響后,多變量分析結果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、CONUT 評分、AKI 均為膿毒癥患者28 d 死亡的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 影響膿毒癥臨床預后的單因素分析［n(%),,M(P25,P75)］

表1 影響膿毒癥臨床預后的單因素分析［n(%),,M(P25,P75)］

表2 多因素Logistic 回歸分析

續表1

3 討論

老年患者膿毒癥發生率高、病死率高,醫療負擔重,且幸存者的生活質量也低于年輕人,所以早期識別、準確評估病情、積極干預十分必要。本研究發現老年膿毒癥患者隨著年齡增長,膿毒癥的死亡風險也有所提升。老年膿毒癥的最常見的來源是呼吸道感染,其次為泌尿系統感染［3,4］。

對于膿毒癥患者,常采用SOFA 評分加強對器官功能狀態的監測和病情嚴重程度的評估［5］,可以為膿毒癥的治療決策提供依據。本研究中單因素分析結果顯示死亡患者SOFA 評分明顯高于存活患者,差異有統計學意義(P＜0.05)；將SOFA 評分納入多因素Logistic 回歸模型分析結果顯示,SOFA 評分高是膿毒癥患者28 d 死亡的預測因素；APACHEⅡ評分包括急性生理(APS)評分、年齡評分及慢性健康(CPS)評分,數據均為入ICU 最初24 h 內的最差值,是危重患者預后不良的有利預測工具,本研究的單因素及多因素分析結果均顯示APACHEⅡ評分高為膿毒癥28 d 死亡率高的預測因素。腎臟是膿毒癥出現器官功能障礙最常累及的臟器之一,據報道,膿毒癥和膿毒癥休克的患者中40%～78%可出現AKI,伴有AKI 的膿毒癥患者死亡率高達70%［6］,本研究AKI 單因素及多因素分析結果,均提示不良預后。

本研究還關注入院CONUT 評分對于膿毒癥老年患者短期預后的預測效果,通過單因素分析及多因素分析,均提示差異有統計學意義,入院CONUT 評分高提示短期死亡率增加,分析其可能機制如下：CONUT評分通過總膽固醇、血清白蛋白和總淋巴細胞計數進行營養評價。血清白蛋白是臨床常用的營養指標,可能受到非營養因素如肝功能儲備和炎癥的影響。膿毒癥時,血清白蛋白減少可能機制為：①白蛋白分解代謝增快；②單核-巨噬系統、中性粒細胞和內皮細胞過度激活產生腫瘤壞死因子、白介素-1(IL-1)、內毒素、白介素-6(IL-6)等大量炎性介質,作用于肝細胞可抑制ALB-mRNA 表達；③大量炎性介質釋放入血可損傷毛細血管內皮,增加血管通透性,致使毛細血管滲漏,白蛋白丟失增加。因此,CONUT 評分高提示膿毒癥患者預后差的潛在機制可能在于低于基線水平的血清白蛋白。

細菌感染時通常會導致淋巴細胞計數下降,其可能機制在于：①感染應激刺激機體釋放大量兒茶酚胺類物質和皮質醇激素,促進淋巴細胞凋亡［7］；②老年群體胸腺退化,當面對全身性細菌感染時,胸腺退化導致CD4 和CD8 淋巴細胞的產生減少,免疫細胞不斷從造血干細胞中更新,在老年受試者中,免疫細胞的增殖能力和數量由于端粒的進行性縮短而減少［8］；③據報道,老年人群血漿IL-6、IL-1 和腫瘤壞死因子水平升高,這代表了免疫系統的持續刺激狀態,是一種持續的亞臨床炎癥狀態,這種炎性細胞微環境也會導致細胞分化和抗原提呈細胞行為的改變,這種持續的炎癥可能導致T 淋巴細胞衰竭［9］。

總膽固醇下降對膿毒癥預后不良的機制可能為：在膿毒癥期間,脂多糖(LPS)和其他病原脂質被隔離在高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中,通過有效封閉以阻斷其激活炎性因子的功能［10］,然后通過肝臟的受體如低密度脂蛋白受體和高密度脂蛋白受體SR-BI 從循環中清除。高密度脂蛋白對脂多糖和革蘭陽性毒素脂磷壁酸有很高的親和力,有助于降低它們觸發先天免疫反應的能力。膽固醇下降可導致炎性反應失控并加重組織損傷,進一步影響病情而出現惡化。

綜上所述,CONUT 評分實際上是一個營養-免疫標志物,營養狀態差會改變免疫力,并可能導致感染易感性的增加,增加膿毒癥的發生率,產生嚴重的感染后遺癥。有研究顯示在營養不良人群中觀察到的與氧化還原狀態和三磷酸腺苷(ATP)降解產物升高相關代謝物的改變,可能是營養不良危重患者細胞毒性增加的證據［11］。由于線粒體基因組中的DNA 對氧化損傷非常敏感,在營養不良的情況下,細胞毒性的增加可能導致更多的細胞質線粒體DNA 的釋放。循環的線粒體DNA 被認為是損傷相關因子,是炎癥反應和終末器官功能障礙的重要驅動因素［12］。另據報道,營養不良與肌肉功能受損、骨量減少、免疫功能障礙、貧血、認知功能下降、傷口愈合不良有關［13］。提示膿毒癥患者早期營養評估和適當干預的重要性。本研究通過CONUT 評分間接評估機體的營養狀況和免疫狀態,從而達到預測膿毒癥患者預后的目的。

除APACHEⅡ評分、年齡、SOFA 評分、AKI 發生率等是預測入院老年膿毒癥患者的預后指標外,CONUT 評分也是預測老年膿毒癥預后的一個實用指標,營養不良對老年膿毒癥患者預后產生負面影響可能包括免疫改變、炎癥通路等多方面因素。本研究的局限性在于,這是一項醫院進行的單中心回顧性研究,樣本量較少,且未記錄診療過程中營養干預情況,這些限制可能會影響結果［14］,后續需要進一步擴大樣本量及采用前瞻性研究繼續證實,并研究相關預后評分截斷點。