經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術治療老年性骨質疏松中上胸椎壓縮骨折的臨床觀察

陳文揚 李柯霖 王永輝

摘要：目的探究經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術治療老年性骨質疏松中上胸椎壓縮骨折的安全性及療效。方法回顧性分析2018.1-2020.1本院實施經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術治療的143例老年性骨質疏松中上胸椎壓縮骨折患者，觀察患者手術并發癥情況、術前、術后1天、術后3天、末次隨訪的視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）值、病椎前緣高度及椎體Cobb角變化，探討手術安全性及治療效果。結果所有患者均順利完成手術，一次穿刺成功率93%（133/143），手術時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，骨水泥滲漏率13.29%（19/143），無嚴重并發癥出現。術前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、術后3天、末次隨訪VAS評縮分、ODI均低于術前（P<0.05），其中末次隨訪<術后3天<術后1天（P<0.05），術前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術前（P<0.05），病椎前緣高度較術前有所恢復（P<0.05）。結論經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術安全快捷，可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及椎體Cobb角值，療效確切，值得應用。

關鍵詞：骨質疏松;中上胸椎壓縮骨折;橫突頂點;單側穿刺;經皮椎體成形術

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

骨質疏松是一種以骨量減少和骨組織顯微結構退行性改變為特征，骨脆性增加易發骨折的一種全身代謝性骨病，根據其發病因素可分為原發性骨質疏松及繼發性骨質疏松，骨質疏松中上胸椎壓縮骨折是骨質疏松患者常見并發癥，可由扭身、彎腰、打噴嚏等無明顯暴力或輕微暴力引起[1]。骨折后可引起嚴重的胸背部疼痛，隨著病情進展逐漸出現呼吸功能下降、消化不良，長期臥床，甚至使患者喪失自理能力，因此合理的治療方式對脊柱骨質疏松壓縮骨折患者具有重要意義[2]。傳統經皮椎體成形術常采用經椎弓根、雙側穿刺入路，需要兩次操作，加上胸椎壓縮骨患者多為老年患者，手術耐受性較差，傳統經皮椎體成形術會增加手術時間及創傷，本研究采用經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術治療，短手術時間，提高穿刺成功率，提高手術療效，報道如下：

1研究對象與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018.1-2020.1在柳州市人民醫院脊柱外科采取經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術治療的143例老年性骨質疏松中上胸椎壓縮骨折患者資料。納入標準：（1）均符合《臨床骨科學》[3]中骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折診斷標準;（2）無明顯原因或輕微外傷致胸腰背部疼痛，叩擊痛或壓痛陽性。排除標準：（1）伴肝、腎等其他器官功能衰竭;（2）與患者溝通存在障礙。其中男33例，女110例，年齡61-88歲，平均（73.97±7.65）歲，手術部位胸3-胸5共12例，胸6-胸8共131例。

1.2方法

1.2.1個體化設計

術前均在MRI或CT上完成個體化測量，選取病椎軸位椎體中線前1/4點與椎體左側橫突頂點兩點連線為手術目標進針路徑線，測量兩點連線在皮膚交點至棘突中線的水平距離，該距離為術中穿刺點在皮膚上的旁開距離，再測量目標路徑線與正中線的夾角，為術中穿刺針的外展角，經測量所有患者均可經橫突頂點向傷椎中線前1/4畫出一條理想的進針路線，該路線不進入椎管及胸腔，且安全范圍較大。

1.2.2手術操作

采取俯臥位，在胸腹兩側放置軟墊，將腹部懸空，將病椎位于手術臺中央，利用C型臂機透視機對患者病椎位置進行確認，根據術前測量棘突旁開的距離，確定穿刺進針點，常規局部麻醉。以進針點為中心，作出一條0.5cm的小切口，在C型臂機透視機指引下，按術前測量的進針外展角度逐漸進針，穿刺針到達骨面后，通過針尖上下左右探索，感受到一骨嵴即為橫突，穿刺針沿骨嵴內外探索，骨嵴最高點即為橫突頂點，穿刺針穩定后透視，確定為橫突頂點及針尖位置、方向滿意后繼續進針，透視側位針尖到達椎體后緣時，正位不能超過椎弓根內側壁，如針尖離內側壁較遠，則需適當加大外展角度，穿刺針尖達到椎體前1/4及中線上。采用加壓注射器（生產廠家：山東冠龍公司），將達到拉絲期的骨水泥推注到病椎，邊推注，邊透視，觀察骨水泥分布情況，骨水泥接近椎體后緣時停止。

1.3觀察指標

一次穿刺成功率、骨水泥滲漏率、并發癥情況、觀察患者術前、術后1天、術后3天、末次隨訪的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角變化，通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估其疼痛情況[4]，在紙上劃一10cm橫線，兩側分別為0分、10分，得分愈高疼痛愈嚴重。在治療前后使用雙能X射線檢測儀檢測椎體Cobb角。使用Oswestry功能障礙指數（ODI）[5]對兩組脊椎功能進行評分，量表包括疼痛程度、行走、站立等9個項目，分值越高脊椎功能越差。

1.4統計學處理

應用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。均數±標準差（x±s）描述計量資料，采用t檢驗;[n（%）]描述計數資料，采用χ2檢驗。當P<0.05時，差異有統計學意義。

2結果

2.1手術安全性情況

所有患者均順利完成手術，一次穿刺成功率93%（133/143），手術時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，骨水泥量2.5-4.0ml，平均（3.29±0.35）ml，骨水泥滲漏率13.29%（19/143），無脊髓損傷、肺損傷、椎管內血腫等嚴重并發癥出現。

2.2VAS評分、ODI變化

術前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、術后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術前（P<0.05），其中末次隨訪<術后3天<術后1天（P<0.05），參考表1。

2.3椎體Cobb角、病椎前緣高度變化

術前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、末次隨訪椎體Cobb角均低于術前（P<0.05），術后1天、末次隨訪病椎前緣高度均高于術前（P<0.05），參考表2。

3討論

經皮椎體成形術最早見于20世紀10年代，在影像引導下將骨穿刺針經皮穿刺到病變椎體注入骨水泥，從而起到加固病變椎體的作用，具有良好的提高脊柱穩定性、減少臥床時間、迅速且持久止痛的作用，適用于亞急性骨折、持續疼痛無法緩解、防治長期臥床引發并發癥的患者。

研究顯示[6]，骨水泥填充超過中線時，兩側椎體剛度可同時得到顯著強化，因此，單側穿刺如骨水泥填充超過中線，可不行對側穿刺。大量研究表明單側穿刺往往比雙側穿刺短手術時間更短[7]，也意味著術中輻射少。本文研究顯示，術前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、術后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術前（P<0.05），其中末次隨訪<術后3天<術后1天（P<0.05），術前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術前（P<0.05），病椎前緣高度較術前有所增加（P<0.05），提示單側穿刺進行椎體成形術亦可以達到良好的手術療效。

老年性骨質疏松壓縮骨折患者多數合并不同程度的基礎疾病，俯臥位下手術，對患者的手術耐受性存在一定考驗，安全快速是手術醫師共同的追求，由于解剖結構特殊，中上胸椎的椎弓根細小，且與椎體形成的角度因不同的椎體存在一定變化[8]。既往文獻報道的穿刺入路中，對穿刺進針點的描述不多，在C臂透視的二維圖像中，較難確定合適的進針點，如進針點與最佳點偏離較大，術中只能通過調整穿刺針的外展角度使針尖到達中線，但過大的外展角度容易進入椎管，需要反復調整，造成穿刺時間長，穿刺點血腫、關節突損傷，容易出現術后疼痛持續，效果不佳的原因之一。在中上胸椎中，因橫突內側為一斜面，嚴格的經椎弓根入路，穿刺針易滑走，而橫突頂點是一個平鈍的面，容易固定穿刺針。本研究中，術前在患者的CT或MRI上測量，確定最佳的進針路線，發現所有病例均可通過病椎的橫突頂點，畫出理想的進針路徑，測量皮膚進針點與棘突中線的距離，并測出進針路徑的外展角度，做到個體化設計，可以縮短穿刺時間。在研究過程中發現，所有經橫突頂點的最佳進針路線，均屬椎弓根外側入路，穿刺針進入橫突后通過肋橫突關節，從椎弓根外側緣進入椎弓根，然后進入椎體，該路徑明顯的優點是穿刺針通過的骨質橫徑較大，有較大的調節安全范圍，安全性較高。本組病例一次穿刺成功率93%（133/143），手術時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，無脊髓損傷、肺損傷、椎管內血腫等嚴重并發癥出現，表明該進針方式安全性高、快捷。

綜上所述，經橫突頂點進針單側穿刺經皮椎體成形術，一次性穿刺成功率高，手術時間短，安全快捷，可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角值，療效確切，值得應用。

參考文獻：

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[7]楊小彬，郝定均，賀園等.單雙側經皮椎體后凸成形術治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2019，35（12）：1060-1067

[8]楊俊松，陳浩，劉鵬等.經皮椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折療效不佳的多因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2020，12.24：45-52

課題名稱：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題申報（Z20210143）