76例新生兒行體外循環下先天性心臟畸形矯治術的護理

黃晶 盧嫦青 馮旭林

關鍵詞：新生兒、體外循環、體溫控制、皮膚管理、轉運

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

新生兒，是指胎兒娩出母體并自臍帶結扎起，至出生后滿28天這一段時間的嬰兒。先天性心臟病（CHD）發病率約為6‰～9‰，居出生缺陷的首位。根據我國出生活嬰1800萬/年計算，每年新發先天性心臟病約10～15萬[1]。復雜、重癥先心病患兒在出生后數天或數十天如不及時外科治療，早期自然病死率極高。隨著先心病的診斷、治療、外科手術、體外循環（CPB）、麻醉技術的不斷提高，其治療逐漸趨向低齡化和復雜化，早期診斷和治療已成為降低危重先心病新生兒病死率的關鍵[2]。但新生兒心臟手術難度高，手術死亡率高，尤其是行CPB手術的復雜先心病患者。對于此類患者的外科治療與護理是臨床醫務人員面臨的難題與挑戰。國內外關于此類手術術中護理要點的報道較少，我中心2020年1月至11月共完成新生兒體外循環下先天性心臟病矯治術76例，現將術中護理要點報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

2020年1月至11月76例新生兒在我中心接受體外循環下先天性心臟病叫矯治術。其中男57例，女19例;年齡1～28天，中位數10天，出生一天患兒12例;體重1.9～4.5Kg，中位數3.2Kg，小于2.5Kg9例。

1.2術中參數

本組均在低溫體外循環心內直視下行心臟畸形矯治術，術中麻醉準備期間（患兒入室至手術切皮）61.5±17.8min;其中采用深低溫（血流降溫至鼻咽溫度16～22℃）體外循環20例，中低溫（22～28℃）28例，淺低溫（28～32℃）28例，術中所有體溫數據均為肛溫探頭采集數據;體外循壞時間129.8±72.4min;主動脈阻斷時間69±41.4min;手術時間4.6±1.8（h）;出血量82±64mil。診斷包括：主動脈縮窄7例，室間隔缺損17例，法洛四聯癥4例，部分/完全性肺靜脈異位引流術9例，完全性大動脈轉位20例，肺動脈閉鎖/狹窄9例，主動脈弓離斷10例;

2護理

2.1體溫護理

麻醉準備期間的溫度控制策略是患兒保暖。具體保溫措施：①患兒入手術間前調節室溫25～26℃，提高室溫是維持新生兒體溫的有效方法[3];②減少身體暴露，皮膚熱損失大致與全身的表面積成正比，被覆蓋的皮膚面積比隔熱材料種類更重要[4];③保持身體周圍環境用品干燥，保持患兒周圍環境干燥能有效減少熱量喪失;④采用下墊式暖風毯為患兒皮膚加熱，強制空氣加熱裝置是大多數外科手術中保持體溫最有效的方法。此76例患兒均使用下墊式暖風毯，患兒平躺于暖風毯上，以43℃暖風持續加熱暖風毯，若患兒體溫高出36.0℃，調至38℃維持。手術開始至體外循環升溫前的溫度控制策略為輔助降溫以及低體溫維持。手術開始，調節室溫20～22℃，停止暖風毯保暖，讓患兒體溫自然下降，有利于心肺轉流前并行循環的均勻降溫[5]。阻斷主動脈后進一步調低室溫18～20℃，配合體外循環為患兒提供低溫環境。體外循環開始復溫后患兒的體溫控制策略為配合體外循環緩慢復溫，撤離體外循環機后維持正常體溫。緩慢復溫可改善腦血流與腦代謝性氧之間關系，減少神經損害，亦可增加熱量分配的時間，有助于熱量均勻分布[6]。具體措施：①復溫開始調節室溫23～24℃;②打開暖風毯，溫度設置與患兒核心體溫差小于10℃，大于10℃的溫度梯度，有造成溶解在血液中的氣體釋放，引起一系列病理反應的風險[7]。在CPB再升溫階段，任何時候都應避免大腦溫度高于37℃，從而減少術后腦損傷[8]及腎功能受損。

2.2壓力性損傷預防

手術床加鋪凝膠啫喱墊以及下墊式暖風毯，減少界面壓力，增加患兒的表面皮膚支持。與患兒身體接觸的電纜線、輸液管均用軟棉墊包裹;枕部及骶尾部予泡沫敷料保護[8]，固定氣管插管導管前雙側臉頰予水膠體敷料保護。術中每兩小時移動患兒頭部及雙足及更換部分監護設備（血氧探頭及監護線）位置。由于術中患兒體位固定，不能對所有設備進行重新定位，本中心對于食道超聲探頭、鼻咽溫度測量探頭、深靜脈置管等術中可觸及部分進行定期巡視，觀察皮膚顏色，每2h改變著力點。使用溫水及時清潔被排泄物污染的肛周及會陰，留置尿管，保持周邊環境干燥。采用Braden Q壓力性損傷評估量表為患兒進行風險評估，手術開始前，對患兒進行整體皮膚情況評估，重點是骨性凸起和組織損傷體征的部位，術中定期巡視。

2.3術后患兒轉運

至少兩名醫務人員參與轉運，包括一位有經驗的護士，所有參與人員均通過新生兒復蘇考核，本中心轉運團隊由麻醉醫生、該手術組主治及以上職稱外科醫生、巡回護士組成，所有人員每年接受兩次專業復蘇培訓。選擇帶蓄電池可移動的設備，確保血管活性類藥物余量在兩小時以上，轉運單位準備，本中心采用輻射臺進行短距離患兒轉運，明確分工，麻醉醫生負責氣道管理及生命體征觀察，外科醫生負責控制輻射臺及整體協調指揮，巡回護士負責相關管道固定，避免脫出;患兒體溫高過36.0℃實行轉運，體溫過低時不予以轉運;護士填寫轉運記錄單。轉運時轉運團隊各成員處于各自固定位置上，麻醉醫生站于頭側，控制呼吸囊，外科醫生站于患兒右側，控制輻射臺行進方向及速度，巡回護士站于患兒左側，協助外科醫生控制輻射臺并防止各種管道脫出。

3 結果

麻醉期間低體溫22例;術后發生低體溫（體溫﹤36℃）40例，最低體溫33.8℃;術后骶尾部皮膚壓紅35例，33例術后兩小時壓紅消退，2例發展為Ⅰ期壓力性損傷，后經相關皮膚護理恢復正常狀態;枕部皮膚壓紅28例，26例術后兩小時壓紅消退，2例發展為Ⅰ期壓力性損傷，經相應的皮膚護理后皮膚恢復正常;氣管插管及胃管造成術后鼻翼皮膚壓紅5例，1例發展為一期壓力性損傷，4例術后兩小時壓紅消退;轉運過程中出現病情變化1例，心率緩慢105次/分，血氧飽和度下降至85%，為氣管插管脫出所致，予以立即終止轉運，實行重插管等緊急處理，待患兒生命體征平穩后，再行轉運患至ICU。住院時間18±9天，死亡5例，死亡率13.2%。

小結

新生兒心臟手術屬于高精尖手術，開展難度大，其術中護理的要點難點主要集中在體溫護理、皮膚管理及轉運。術中體溫護理主要是需要在體外不同的階段應該給予的溫度干預措施，配合體外循環進行降溫和升溫，已到達將非生理性體溫改變給機體帶來的損害降到最小的目的;術中皮膚管理需要結合新生兒的皮膚特點進行，需要重點關注醫療設備造成的醫源性損傷;轉運環節注重團隊配合，加強培訓演練，做好職能分工是順利轉運的關鍵。

參考文獻：

[1]莊建.建立全國性先天性心臟手術數據庫調高診治水平[J].中國胸心血管外科臨床雜志.2013，20（6）：621-622.

[2]黃晶，謝慶，陳曉霞，盧嫦青，譚葉.新生兒體外循環術后低體溫影響因素分析[J].護理學雜志，2020，35（13）：13-15.

[3]Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B.Intraoperative forced air warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia[J].Anesthesia Analy，2007，105（4）：1413-1419.

[4]Negishi C，Hasegawa K，Mukai S，Nakagawa F，Ozaki M，Sessler DI.Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective.Anesth Analg.2003;96（6）：1683–1687.

[5]Murphy GS，Hessell EA，Groom RC.Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass：dose rewarming rate matter？Anesth Analg 2009，108（5）：1397-1417.

[6]Cook DJ.CON：Temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass：Does rewarming rate matter？Anesth Analg.2009;109：1733–7.

[7]Newland RF，Tully PJ，Baker RA.Hyperthermic perfusion during cardiopulmonary bypass and postoperative temperature are independent predictors of acute kidney injury following cardiac surgery.Perfusion.2013;28：223–31.

[8]Kuo，CY，Wootten，C.T.;Tylor，D.A.;Werkhaven，J.A.;Huffman，K.F.;Goudy，S.L.Prevention of Pressure Ulcers After Pediatric Tracheotomy Using a Mepilex Ag Dressing.Laryngoscope 2013，123，3201–3205.

基金項目：廣東省醫學科研基金項目（A2020555）

作者簡介：黃晶：女，本科，主管護師，日間手術中心護士長。