PDCA在企業醫院醫保管理中運用

沈瀾 王文燁 胡桑

關鍵詞： 醫保管理;企業醫院;PDCA

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

隨著我國醫療改革的進程，醫療保險的覆蓋面也在不斷擴大，醫保工作是我們國家廣大人民群眾的切身利益的保障【1】。2021年4月7日召開的國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫療負擔。政策規定的更新與修改，為群眾醫療帶來了便利，也為醫院的醫保管理增加了相當的難度，能否提高醫療效率，對于企業醫院醫保管理來說是更大的難度。

企業醫院改制已經進行了十幾年，這十幾年是我國由計劃經濟向市場經濟過渡的年代，也是我國企業醫院最困難的時期。在國有企業分離辦社會職能的大環境下，多數企業醫院經歷了艱難的歲月，有消亡、有新生、有壯大，也有的至今還在為生存與出路而困惑。醫院醫保管理是醫療經濟發展的重要力量【2】，在全民參保的形勢下，醫保病人費用在醫院醫療收入中比例越來越高，為參保人提高醫療服務已經成了醫院醫療收入的主要來源，因此如何根據醫保支付政策，控制醫療費用，通過各種管理手段，在現有的支付條件中得到最大的支付水平，避免醫療經濟損失是醫保管理工作的目標，同時也為醫院的可持續發展提供有力的保障。由此可見，醫院醫保管理涉及到醫保政策執行、醫保費用控制與醫保病人服務三方面。無論是政策執行，還是費用結算和病人服務都與質量相關，能否對醫療費用進行有效控制，并不斷地提高醫療服務質量，直接影響醫院的未來發展，如何做好醫保管理已成為醫院管理的重中之中。PDCA管理模式對醫保管理起了重大的作用。

我們需要說明 PDCA 這一概念，最初由美國的質量管理專家休哈特博士提出，后由戴明進行普及，故而又被稱為戴明環【3】。整個 PDCA 循環代表的是質量管理中的4個階段，分別包括計劃 （Plan）、執行 （Do）、檢查 （Check） 及處理 （Act）4 個階段，相信大家也看出來了，PDCA 就是以上 4 個英文單詞的首字母縮寫。作為一套成熟的質量管理體系，PDCA 循環并不是一次性，而是可以看作一種周而復始、持續改進且階梯式上升的科學管理模式。最初，PDCA 主要是應用于企業管理之中，但隨著 PDCA 在國外的大范圍推廣與應用，其開始被應用于醫學中，近幾年開始傳入中國，也得到了臨床的認可。PDCA在醫院醫保管理中起到控制醫療費用，提升患者滿意度【4】，減少醫保違規拒付等情況產生。

制定計劃（Plan）：當前，國內目前醫療的服務水平與資源呈現出不均勻分布的情況，并未建立健全分級診療制度。不少企業醫院的醫療資源相對落后。隨著醫保患者的數量持續增加，重癥與慢性病患者越來越多，醫療費用明顯提高。統計并分析近幾年的醫保數據、監督管理、控費效果等內容，并結合各項醫保指標，研究分析醫院醫保的控費水平與總控目標間的差距。尋找其中存在哪些問題，加大力度宣傳各項醫療保障政策，創建出符合發展需求的管理體系，并制定有效的控制策略及控制目標。

執行（Do）：關注衛生行政部門新的醫保政策動向加強醫保政策的宣傳和實施力度，通過在門診告示欄、電子屏、院內網絡、召開全院干部會議等方式，統一認識。建立醫院管理體系 ①建立“醫保工作制度”，設立臨床、醫技醫保專干，形成“主管院領導—醫保辦—科室醫保專干”的三級管理體系。結合實際情況定期研討分析當前存在的問題，積極有效的制定出解決措施。制定相關的考評方案，與實際情況相結合給予適當的獎勵與懲罰，對全院醫務人員進行定期的醫保政策培訓和考核，將臨床科室績效評價納入考核結果。②結合醫院實際情況制定風控方案，主要包括耗材和藥品等。定期組織藥劑科、財務科等部門召開醫保工作會議，形成合理控藥的方案和機制。③調整醫保考核方案，制定《臨床科室醫保績效考核標準》，根據“超支不補、節省獎勵”的原則，并適當提高對耗材比例等權重。完善醫院醫保管理信息平臺建設 ①構建醫療用費的監控系統，對各項醫保數據采取實時監控，同時在HIS系統基于醫保用費增加新功能，如查詢等操作。②結合醫保有關內容，給予一定的限制，主要包括醫保限定的診療項目予以提示，以此降低錯誤發生率，如“超限定價格”、“超限定頻次”、“重復收費”、“超范圍用藥”等限制政策等。加強費用監控和自查，對醫院醫療服務進行全面監控，每月對科室的醫療收費數據展開實時監控，如有異常情況發生，應及時將醫保數據反饋給該科室，督促其加以整改。同時，每月由醫保辦牽頭定期組織臨床醫保專干分組下病房開展自查自糾，發現的問題及時反饋及整改。定期檢查醫保收費、醫保用藥等條目的上傳情況，若有科室的醫療費用存在異常情況，應找出具體原因，及時反饋給科室并予整改。醫療行為與醫療安全息息相關，醫療安全是醫療機構的生命線，因此如何保證醫療安全成為醫院工作的重中之重。為加強合理檢查、合理治療、合理用藥等方面的監管，醫院藥事委員會、臨床專家及藥學人員形成合理用藥MDT，組織落實處方（醫囑）監督管理，點評工作。對部分藥占比高的科室進行專項點評與分析，開展專科個性化臨床合理用藥指導對每月點評發現的不合格處方，要求科室進行原因分析并提出整改措施，同時對每月使用金額排名較前的藥品與用量較多的醫生進行公示及約談，嚴格按相關獎懲辦法扣減，查與罰相結合的方式，確保診療行為規范。

檢查（Check）：調查PDCA循環管理模式應用前和應用后，隨機抽取100名醫務人員的醫保政策知曉度并進行評分，設計醫保政策調查知識調查問卷，分值0～100分，分數越高表示醫保政策了解越全面。另在PDCA循環管理應用前后各隨機抽取 100例住院醫保患者，調查患者對醫保咨詢的滿意度，設計醫保咨詢滿意度調查問卷，總分0～50分，不滿意對應的分值范圍在25分以內，一般滿意對應的分值范圍是從25～39分，非常滿意對應的分值范圍是超過40分，滿意率=非常滿意率+一般滿意率。統計PDCA循環管理應用前后住院醫保患者醫保指標額度的完成情況。

糾正（Action）：制定醫保管理績效評價標準，定期對評價標準進行考核，在年終進行醫保管理效果的評價中，根據醫保管理質量的改進情況，及時對相關內容進行調整，以適應醫院發展的需要。

如何改進醫保管理機制，建立醫患共贏的管理機制是當前醫院亟需解決的重大課題。PDCA循環作為全面質量管理的重要方法，其運用越來越廣泛，近年來各級醫院質量管理均應用PDCA循環管理模式，有助于提高醫院質量管理整體水平、提高醫務人員對醫保政策知曉率、同時也能提高患者滿意度。

通過引入PDCA循環管理模式，減少了醫院醫療費用違規率，提高醫保費用支付率。利用 PDCA 循環管理，可以使醫務人員對于最新的醫療保險政策進行了解，并有效實施，有效地控制醫療保險費用的支出，提高醫療資源的利用率，將醫療保險過程中的問題進行逐漸發掘，并使其得以解決，利用診療規范，結合臨床指南，在臨床路徑及醫療保險的框架下完成診療過程， 降低住院費用，提高報銷比例，大大減輕患者就醫壓力，使患者的滿意度得到提升;縮短住院時間，增加醫院床位周轉率，使患者收治數量增加，提升醫院經濟效益，達到“政府”“醫院”“患者”三方共贏【5】。

參考文獻：

[1]張進群.PDCA管理模式在醫院醫保管理中的應用[J].醫院管理2020，4（11）：368-369

[2] 王甫群.發展中的企業醫院.[J].中國醫院2009（1）：25-26

[3]卜秀珠.PDCA在醫院醫保管理中的應用[J].現代醫院2020，（20）：397-400

[4]丁輝.PDCA 循環在醫院醫保管理中的那些事兒.[J].健康必讀2020（2）：281

[5]劉蓉.PDCA 循環在醫院醫保管理中的應用研究.[J].衛生經營管理2020（12）：26-28