胃癌術后伴單側下肢腫脹1例的臨床治療思維探討

姚睿嬪 姚陽 苗津東 俞超芹 張丹英

關鍵詞：胃癌，下肢腫脹，病例報告

【中圖分類號】R573 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

1. 臨床資料

患者，女性，魏某某，54歲，因“胃癌術后8月余，右腹股溝腫痛1月加重2周”于2020-12-23入院。2020年3月因反酸不適就診，胃鏡提示：胃竇小彎及后壁處可見多處潰瘍，胃竇活檢病理示低分化腺癌。2020-4-14我院普外科行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（殘胃-空腸Roux-en-Y吻合術）。術中探查：腹腔無腹水，肝臟表面光滑質地柔軟，表面無結節，腹膜及盆腔未見轉移灶，見腫瘤位于胃體小彎側近幽門處，直徑約4×5cm，質硬，侵出漿膜層。胃周可探及數枚稍腫大淋巴結。術后病理：（胃竇）低分化腺癌，部分印戒細胞癌。5-22至10-2行6周期SOX方案化療。5-19因雙側腎積水，肌酐偏高，行雙側輸尿管支架置入術，6-24和10-19各更換雙側輸尿管支架1次，期間患者反復出現尿路感染。2020-11月中旬，患者開始出現右側腹股溝疼痛伴發熱，最高體溫38℃，右側腹股溝增強MR：右側腹股溝淋巴結轉移瘤伴臨近髂腰肌及周圍軟組織感染，予頭孢曲松及奧硝唑抗感染治療3周后發熱癥狀好轉，但腫痛未見好轉。12-11患者腫痛癥狀加重，右髖關節活動受限，予左氧氟沙星、頭孢曲松抗感染2周。

入院查體：右側大腿近端紅腫，皮溫偏高（右側38℃，左側37℃），肌肉緊繃，壓痛（-），大腿腿圍：（右側56cm，左側47cm），髖關節活動受限。輔助檢查：12-23血常規：WBC：3.80×10^9/L，N：2.45×10^9/L，N%：64.4%，CRP：2.51mg/L。12-25右大腿軟組織增強MR：右大腿根部肌間隙多發感染，范圍較前增大，右大腿肌肉多發水腫（見圖1）。

入院診斷：1.胃低分化腺癌術后（pT3N3aMx），2.腹股溝淋巴結轉移癌，3.髂腰肌及周圍軟組織轉移癌，4.髂腰肌及周圍軟組織感染，5.雙腎積水，6.雙側輸尿管支架置入術后。診治經過：患者入院時無發熱，右側大腿近端紅腫，右大腿軟組織MR增強示右大腿根部肌間隙多發感染，結合患者反復尿感史，考慮病來源于泌尿系統的革蘭氏陰性菌，予美洛西林-舒巴坦鈉抗感染治療。12-27患者出現發熱，體溫37.6℃，血常規示WBC：4.35×10^9/L，N：3.5×10^9/L，N%：80.6%，CRP：30.30mg/L，PCT：0.44ng/ml，考慮效果不佳，革蘭氏陽性菌感染不能除外，更換抗生素為亞胺培南。2021-1-1訴右下肢腫痛未減輕，發熱仍有，更換抗生素為美羅培南和萬古霉素。1-4復測患者大腿腿圍：右側56cm，左側43cm，較前未見縮小。右大腿軟組織MR平掃：右大腿根部肌間隙廣泛腫脹，腹股溝淋巴結腫大，較前相仿，右大腿肌肉多發水腫。下肢血管超聲：雙側股靜脈血流通暢，右側大腿根部不均質稍低回聲（膿腫？）。1-11血常規示 WBC：3.7×10^9/L，N：2.73×10^9/L，N%：73.7%，Hb：109g/L，PLT：174×10^9/L，CRP：15.59mg/L，PCT：3.62ng/ml，白細胞、中性粒細胞百分比及C反應蛋白較前下降，考慮抗感染治療有效，但右下肢腫脹范圍擴大，累及膝蓋，膝關節活動受限，大腿腿圍：（右側57cm，左側43cm），皮溫偏高（右側38.5℃，左側37.2℃），右大腿軟組織MR平掃：右大腿肌肉及皮下軟組織廣泛水腫。1-14右下肢腫脹癥狀再次加重，累及腰背部。局部的感染已控制，但腫脹加重考慮為進展的轉移瘤壓迫血管、淋巴管所致回流障礙。查下肢靜脈CT增強造影：右股靜脈受壓變窄，右側股靜脈中下段、腘靜脈及小隱靜脈多發血栓形成，后行下肢靜脈濾器置入術。1-27針對原發病惡性腫瘤行白蛋白結合型紫杉醇聯合PD-1免疫治療。

2.討論

胃癌是全球第五大惡性腫瘤和第三大惡性腫瘤死亡原因，2018年數據顯示，胃癌新發患者有100多萬人，同時造成78.3萬人死亡[1]，但僅有約10%～20%的胃癌患者能在早期發現，大部分發現時已是進展期[2]，而進展期胃癌，其最常見、最典型的惡性行為就是淋巴結轉移[3]。治療方面，手術切除胃癌病變組織及淋巴結清掃是現今根治胃癌的唯一方式[4]，對于晚期胃癌而言，目前尚無標準的治療方案，隨著抗腫瘤藥物的發展更新，可通過轉化治療降低腫瘤分期，進而行手術切除，此外，如HER-2、血管內皮細胞生長因子抗體等諸多分子靶向藥物取得重大突破，免疫治療也在晚期胃癌中獲得新進展[5]，為胃癌的治療提供了多種思路。

下肢腫脹是臨床常見癥狀，病因多種多樣，甚至可由多種病因合并所致，這也是臨床上出現誤診、漏診，導致治療效果不佳的原因。惡性腫瘤患者下肢腫脹的常見病因有：低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓、局部感染、術后淋巴水腫等。若發生單側下肢腫脹，首先考慮是下肢深靜脈血栓的形成。研究表明惡性腫瘤病人中靜脈血栓的發生率達4%-20%，顯著高于非惡性腫瘤人群[5]，且使腫瘤患者的死亡風險增加了2-6倍[6]。發生原因與年齡、性別、惡性腫瘤分期、治療手段（手術、化療、放療等）、其他基礎疾病等有關 [7]。有學者研究385例惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥的患者，發現合并比例最大的為惡性淋巴瘤，達4.78%，胃癌的合并比例為3.72%，位列第4[8]。在診斷方面，彩色多普勒超聲以其無創性、簡便性、低成本的特點及對于血栓或壓迫的診斷優勢，可作為惡性腫瘤下肢腫脹原因的首選檢查方法[9];對于彩色多普勒超聲無法明確診斷的，應盡早的行CTA、MRA、下肢血管造影等檢查[10]。此外，當惡性腫瘤發展過程中出現髂淋巴結轉移時，可將髂靜脈壓迫，亦導致下肢腫脹[11]。通過CTA或MRA技術不僅可以顯示髂靜脈受壓程度，同時還能觀察周圍組織情況，判斷腫塊與髂靜脈之間的關系，而下肢靜脈造影在準確評估髂靜脈狹窄程度的同時還能指導支架置放等治療[12]。

本例患者胃癌術后行多次化療及3次輸尿管支架置入術，且存在反復尿路感染史。此次發病首要癥狀為右下肢非凹陷性腫脹伴疼痛，呈進行性加重，首先行下肢血管彩超排除深靜脈血栓，余影像學結果均提示：腹股溝轉移瘤伴臨近髂腰肌及周圍軟組織感染。病程初期，考慮局部感染為主要矛盾，抗感染治療后患者發熱癥狀好轉，但右下肢腫脹反而較前加重。此時考慮合并其他病因，予行下肢靜脈CT增強造影，提示右側股靜脈受壓伴股靜脈、腘靜脈、小隱靜脈多發血栓形成，治療重點轉移至下肢靜脈血栓的治療。因未對惡行腫瘤進行針對性的治療，右腹股溝轉移瘤增大并壓迫股靜脈，致使右下肢血液循環、淋巴回流障礙，加重右下肢腫脹，為緩解下肢腫脹癥狀，應同時治療原發疾病，故行白蛋白結合型紫杉醇聯合PD-1免疫的姑息化療。

通過對本例患者總結及文獻學習，旨在為臨床醫生在診斷及治療下肢腫脹患者時提供些許思路。在病因尚未完全明確的前提下，或一元論無法完全解釋病情變化，或當前治療方案效果不佳時，應以“一元論治療，多元論分析”為原則，敢于提出疑問，抓住矛盾，同時深入分析，進一步探求明確其他可能存在的病因，及時診斷并制定有效的治療方案。

參考文獻：

[1]張迪，何晶，牛海文.胃癌的治療進展[J].新疆醫學，2021，51（04）：464-467

[2]周東輝，吳璇，鈄賚振，等.晚期胃癌分子靶向治療和免疫治療的研究進展[J].浙江醫學，2020，42（03）：203-208

[3]李凡，張樹澤，肖競英，等.進展期胃癌腹股溝淋巴結轉移合并髂血管血栓形成一例[J].中華普通外科學文獻（電子版），2020（1）：56-58

[4]扈小發，鄧明飛.胃癌多方式治療探析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2021（8）：201-203

[5]羅會芹，何義富.晚期胃癌轉化治療策略的研究進展[J].腫瘤預防與治療，2019，32（08）：718-724

[6]姚宇婷，許啟霞，龐穎穎，等.惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥臨床特征分析及預測模型的評估[J].中華全科醫學，2021（5）：723-726，808

[7]郜永順，韓記，張云飛，等.腫瘤相關因素與胃癌患者術后下肢深靜脈血栓形成的關系研究[J].中國現代醫學雜志，2021，31（11）：49-53

[8]雷海科，李小升，龍波，等.惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點分析[J].腫瘤防治研究，2020，47（4）：256-261

[9]韋潤澤，張喜成.髂靜脈受壓綜合征病因及影像學進展[J].中國醫學影像技術，2019，35（1）：152-155

[10]王哲，單側下肢腫脹的診斷策略：附357例病例分析[D]，2016，重慶醫科大學

[11]黃新天，殷敏毅，劉曉兵，等.下肢非深靜脈血栓性腫脹的病因學探討[J].中國血管外科雜志（電子版），2010（01）：28-30

[12]曹迎盈，周平，唐石初，等.腫瘤患者下肢腫脹原因的超聲診斷價值[J].湖南師范大學學報（醫學版），2016（2）：69-71

第一作者：姚睿嬪（1986-），女 ，主治醫師，碩士，籍貫上海，主要從事中西醫結合婦科疾病的診治，13918198444，海軍軍醫大學附屬長海醫院中醫婦科，上海市楊浦區長海路168號（200433），E-mail：rebecca28444@aliyun.com

通訊作者：張丹英（1975-），女，副主任醫師，碩士，籍貫浙江，主要從事中西醫結合婦科疾病的診治，13162696962，海軍軍醫大學附屬長海醫院中醫婦科，上海市楊浦區長海路168號（200433），E-mail：13370078177@163.com.