后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療老年上尿路結石的效果觀察

李文賓，滕 達

（莘縣人民醫院泌尿外科，山東聊城 252400）

上尿路結石屬于臨床上多發且常見的一類病癥，以尿痛、排尿中斷等為主要癥狀表現，及時清除結石是治療該病的關鍵[1]。針對上尿路結石的治療，手術是首選的治療措施，傳統開腹手術雖然操作簡便，但存在創傷大、術后并發癥多等弊端，導致該方式的臨床應用受限[2]。隨著醫學的進步及微創技術的不斷發展，促使經輸尿管鏡取石術（URL）與后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）等微創手術得以在臨床中被廣泛運用。然而老年患者體內多臟器處于嚴重衰退狀態，對于手術的耐受性較差，選擇何種手術方式效果更佳尚未形成統一規范[3]。基于此，本研究以78例老年上尿路結石患者為研究對象，以URL為對照，分析RLU在治療老年上尿路患者中的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年11月莘縣人民醫院收治的78例老年上尿路結石患者，進行前瞻性研究。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組患者中男性23例，女性16例；年齡62～78歲，平均年齡（70.59±2.48）歲；發病部位：20例左側，19例右側；結石直徑1.05～2.17 cm，平均直徑（1.63±0.22）cm；結石類型：21例輸尿管結石，18例腎結石；體質量指數（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.89±0.94）kg/m2。觀察組患者中男性24例，女性15例；年齡63～79歲，平均年齡（70.64±2.52）歲；發病部位：23例左側，16例右側；結石直徑1.08～2.21 cm，平均直徑（1.62±0.25）cm；結石類型：20例輸尿管結石，19例腎結石；BMI 19～28 kg/m2，平均 BMI（23.95±0.88）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經莘縣人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者與其家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均符合上尿路結石的診斷標準[4]，且經有關檢查確診；②伴有尿痛、尿血、腰痛等癥狀；③病歷資料完整者。排除標準：①嚴重的器質性病變者；②有腹腔手術史者；③伴有先天性心臟病者；④合并免疫系統疾病者；⑤合并凝血系統異常者；⑥有酒精、藥物依賴史者；⑦全身性感染者；⑧泌尿系統存在腫瘤者。

1.2 手術方法 對照組患者接受URL：患者硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，首先以液壓灌注泵對輸尿管進行擴張，放入斑馬導絲，之后置入輸尿管鏡直到輸尿管結石下方，輕柔緩慢地放入功率為14.4 W的鈥激光光纖，擊碎結石，對于碎石塊較大者使用異物鉗取出；手術之后留置雙J管，于術后1個月將雙J管取出。觀察組患者接受RLU：麻醉方式與體位均與對照組相同，在患者腋中線髂嵴處作1個2 cm切口，腹膜鈍性分離后推開向內側；之后在腋前線第12肋緣與第12肋骨處作1個切口，放入Trocar，構建人工氣腹，控制氣壓為1.33～2.00 kPa；使用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，定位結石所處區域，切開取石；之后留置雙J管，縫合切口，留置引流管，雙J管處理方式與對照組相同。兩組患者均隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的結石清除率。于術后3 d，通過X線檢查結石清除情況并進行統計。②比較兩組患者的手術相關指標。手術相關指標包括：術中失血量、手術時間。術中失血量根據稱重法進行評估：失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布質量(g)－干紗布質量(g)；1g計為1mL。③比較兩組患者的炎性因子水平。于術前、術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min并獲取血清后，使用酶聯免疫吸附法測定其白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）水平。④比較兩組患者腎功能指標。于術前、術后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心條件與③相同，獲取血清后，使用全自動生化儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BS-280）檢測兩組的血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）水平，并使用酶聯免疫吸附法測定其明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平。⑤比較兩組并發癥發生情況。隨訪3個月內，記錄高熱、腎絞痛、漏尿等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 選用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s ）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較 觀察組患者結石清除率為94.87%（37例），高于對照組的79.49%（31例），差異有統計學意義（χ2=4.129，P=0.042）。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術中失血量少于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ±s ）

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ±s ）

組別 例數 術中失血量（mL） 手術時間（min）觀察組 39 36.57±3.48 76.57±6.89對照組 39 43.89±4.55 71.36±5.47 t值 7.980 3.698 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者手術前后炎性因子水平比較 與術前相比，術后兩組患者IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平顯著升高，但觀察組IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后炎性因子水平比較（ ±s ）

表2 兩組患者手術前后炎性因子水平比較（ ±s ）

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應蛋白；IL-8：白細胞介素-8。

組別 例數 IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL） CRP（mg/L） IL-8（pg/mL）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 39 7.36±1.82 8.48±2.05* 1.29±0.41 2.26±0.63*15.53±2.56 18.31±3.35* 35.36±5.2838.97±6.45*對照組 39 7.43±1.89 12.39±3.41* 1.25±0.37 3.41±0.75*15.46±2.48 22.49±4.47* 35.42±5.3146.59±7.62*t值 0.167 6.137 0.452 7.332 0.123 4.673 0.050 4.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者手術前后腎功能指標比較 與術前比，術后兩組患者Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平顯著升高，但觀察組Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后腎功能指標比較（ ±s ）

表3 兩組患者手術前后腎功能指標比較（ ±s ）

注：與術前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；Cys-C：胱抑素C；NGAL：明膠酶相關脂質運載蛋白。

組別 例數 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Cys-C（μmol/L） NGAL（μg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 39 72.34±9.1280.31±10.19* 6.82±1.11 7.11±1.39*515.96±26.97648.97±28.57* 3.39±0.65 4.52±0.83*對照組 39 72.29±8.9793.57±11.62* 6.75±1.08 7.95±1.75*515.89±26.85729.67±30.53* 3.42±0.68 7.31±1.23*t值 0.024 5.358 0.282 2.347 0.012 12.053 0.199 11.742 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 與對照組比，觀察組的并發癥總發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

上尿路結石在臨床中具有較高的發病率，但臨床尚未完全明確該病的具體發病機制，通常認為其與結石上段長期積水等問題聯系密切[5]。然而因結石所處位置、嚴重程度等不盡相同，術式的選用存在較大差異。老年上尿路結石患者年齡較大，器官功能有所衰退且手術耐受性較差，因此選擇一種適宜的手術方式對保障手術效果、改善患者預后至關重要[6-7]。

URL為既往臨床治療上尿路結石的常用手術方式，具備創傷小等優勢，但在治療過程中會因結石的上移而影響手術的順利進行，結石殘留率較高[8-9]。本研究結果顯示，觀察組結石清除率高于對照組，術中失血量少于對照組，手術時間長于對照組（P＜0.05），提示RUL在老年上尿路結石患者治療中效果確切，可以有效地清除結石，減少出血量，減輕對患者的創傷。分析原因，URL經人體自然腔道進行手術，會給患者的正常腔道造成較多的負面影響。而RUL建立后腹腔通道，從背部入鏡，術中可減少腹腔臟器暴露，對患者腹腔的干擾較小，并可一次性完整取出結石，減少出血量[10-12]。而RUL手術時間較長可能與術中需進行游離、切開、縫合等手術操作相關，因此會導致手術用時延長。手術創傷會引起機體的組織損傷，促使各類炎性因子水平升高。本研究結果顯示，兩組術后IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平均上升，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），提示RUL使炎性因子升高的程度更小，能夠減輕患者機體產生的炎癥反應。分析原因在于RUL可在直視下進鏡，對血管與周邊臟器情況予以辨認，能夠防止盲目進鏡而誘發的腹腔臟器損害，有效減少對機體造成的損傷，從而減輕炎癥反應[13]。

Scr、BUN為臨床反映機體腎臟功能的指標，正常情況下NGAL在腎臟、肝臟等組織中表達較低，當出現炎癥或上皮細胞受損，其水平才會升高。本研究結果顯示，兩組術后Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平均升高，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），提示RUL對老年上尿路結石患者的腎功能造成的損傷較小。究其原因在于RUL對腎及四周正常組織造成的損傷較輕，故觀察組腎功能指標改變相對較小。

本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），分析原因，上尿路結石因長時間梗阻，輸尿管上段發生擴張迂曲，URL手術期間會引發穿孔等情況，加之該結石的所處區域靠近腎盂，手術期間進行沖洗會使得碎石進入腎盂，致使中途轉用其他手術，并發癥發生率更高[14]。而RUL術中定位、操作更為精準，取石難度更低，進而有效減少并發癥的發生，利于患者術后盡早恢復。

然而，本研究還存在納入樣本量少等不足，可能會給試驗結果的準確性構成干擾。

綜上所述，RUL雖然手術用時較長，但可以減少失血量，具備炎性反應更輕、腎功能損傷更小、并發癥更少等優勢，可加快老年上尿路結石患者的術后恢復，值得臨床推廣與應用。