新三醫(yī)聯(lián)動模式下的醫(yī)療保險付費方式改革探討

趙 軍

南陽市第一人民醫(yī)院物價管理科 河南 南陽

統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”改革,如何在新形勢下既相互協(xié)調(diào)實現(xiàn)效益最大化又相互獨立發(fā)揮各自的作用，成為當(dāng)前關(guān)注的焦點。地方政府積極探索“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并取得了重大進展和顯著成效，但在“三醫(yī)聯(lián)動”的框架下面臨著三醫(yī)之間的“聯(lián)動性”、信息化專業(yè)化欠缺以及醫(yī)療體制的“碎片化”等問題，需要在實踐中進一步探索。推進醫(yī)保智能化作為現(xiàn)階段“健康中國”戰(zhàn)略中的主要舉措，同時作為“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020年中的重要計劃，部分地區(qū)已經(jīng)逐漸開展智能監(jiān)控試點。對于新三醫(yī)聯(lián)動模式下來說，主要包含相關(guān)藥品以及診療項目等，在現(xiàn)階段來看醫(yī)療智能監(jiān)控已經(jīng)初見成效。因此應(yīng)在分析當(dāng)前新三醫(yī)聯(lián)動模式中的問題的基礎(chǔ)上，開展智能監(jiān)控體系建設(shè)。

一、現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管的國內(nèi)現(xiàn)狀探究

現(xiàn)階段來看，推進新三醫(yī)聯(lián)動模式作為當(dāng)前一個重要戰(zhàn)略，能夠有效推進醫(yī)保精確監(jiān)管，部分省市已經(jīng)開始開設(shè)智能監(jiān)控點。同時通過對智能監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)，在建立規(guī)則庫的基礎(chǔ)上提升整體建設(shè)效果。智能監(jiān)控系統(tǒng)主要包含藥品管理以及移動管理等多個部分，通過進行基本指標(biāo)的建設(shè)，從而確保其精準(zhǔn)化監(jiān)管效果的良好實現(xiàn)。

隨著居民醫(yī)療保險制度逐漸推行，覆蓋人群數(shù)量逐漸增加，公共醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍不斷擴大。在醫(yī)療監(jiān)管壓力增加的同時，醫(yī)療保障體系在結(jié)構(gòu)和政策方面還存在不完善之處，如由于缺少有效的監(jiān)管機制，因此會對整體的監(jiān)管力度和醫(yī)保基金的運作效果造成影響，同時隨著醫(yī)改的不斷深入，矛盾逐漸累積。因為參保范圍不斷擴大，醫(yī)保監(jiān)管人員數(shù)量卻逐漸減少，除此之外由于臨床實踐的病種數(shù)目繁多，違規(guī)行為頻現(xiàn)。在這種狀態(tài)下，增加了公共醫(yī)療監(jiān)管難度。

二、當(dāng)前新三醫(yī)聯(lián)動模式推進過程中存在的問題

當(dāng)前來看新三醫(yī)聯(lián)動模式中存在部分問題。第一，在醫(yī)保推行過程中，部分地區(qū)進展緩慢，約有1/5的地區(qū)還沒有建立醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。第二，部分地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則不規(guī)范，同時其負(fù)荷成本相比之前來說較高。部分地區(qū)以事后審核為主，對于監(jiān)管來說其效果較差。在新三醫(yī)聯(lián)動模式的過程中商業(yè)公司參與的范圍有待界定，同時還應(yīng)規(guī)范競爭。第三，現(xiàn)階段醫(yī)保數(shù)據(jù)安全性較為缺乏，相關(guān)領(lǐng)域的法律法規(guī)仍有待完善。第四，應(yīng)建立后續(xù)監(jiān)控體系。醫(yī)保能力還有待加強，法律監(jiān)管等方面還需要完善，除此之外還包括誠信管理體系。

三、預(yù)付費方式制度

醫(yī)療保險預(yù)付費方式就是“花醫(yī)院的錢+辦患者的事”。采用此種方式，能夠有效降低醫(yī)療費用，但不會提升醫(yī)療質(zhì)量。采用預(yù)付費制度，能夠減少由于數(shù)量多產(chǎn)生的看病難，同時承擔(dān)控制醫(yī)療費用的功能。使醫(yī)療保險預(yù)付費方式承擔(dān)醫(yī)療費用功能，關(guān)鍵在于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用科學(xué)的結(jié)算機制，減少由于結(jié)算機制產(chǎn)生的壓力。在醫(yī)療保險預(yù)付費的同時能夠采取科學(xué)合理的方式，在建立科學(xué)機制、付費標(biāo)準(zhǔn)的同時能夠形成標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范。

表1 醫(yī)療保險主要收費方式的功能比較

四、提升新三醫(yī)聯(lián)動模式的有效策略

1.完善智能監(jiān)控系統(tǒng)

在這一方面來說，應(yīng)完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，以事后審核為主。對于事后監(jiān)控來說，由于其監(jiān)管相對滯后，難以及時發(fā)現(xiàn)，在增加復(fù)合成本的同時還需要人為干預(yù)。對于這種監(jiān)控效果來說，和國家的金融監(jiān)管存在一定的差異，因此要通過對系統(tǒng)功能進行完善，在遵守監(jiān)控規(guī)則的基礎(chǔ)上，確保其醫(yī)療服務(wù)人群以及全地區(qū)能夠?qū)嵭性诰€監(jiān)控。在有效的醫(yī)保監(jiān)控中，提升基金安全，從而防止其過度醫(yī)療和不合理的行為。

2.加強新三醫(yī)聯(lián)動模式建設(shè)

在當(dāng)前來看，對于省級范圍內(nèi)的監(jiān)控系統(tǒng)，應(yīng)通過對智能監(jiān)控系統(tǒng)進行逐步推進，隨后在此基礎(chǔ)上建立省市系統(tǒng)建設(shè)的思路，在保證全智能監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上提升一體化建設(shè)。通過對協(xié)議管理機構(gòu)進行監(jiān)控，從而確保其監(jiān)控系統(tǒng)能夠完善，在此基礎(chǔ)上通過對全國統(tǒng)一智能監(jiān)控數(shù)據(jù)庫進行探索，從全國層面上進行醫(yī)學(xué)知識庫的理解，提高醫(yī)學(xué)監(jiān)控效果。通過對全國醫(yī)保智能互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用，在進行信息傳輸機制建立的基礎(chǔ)上，確保能夠及時掌控就醫(yī)人員情況。

3.明確第三方公司參與監(jiān)控的職責(zé)

在當(dāng)前來看應(yīng)通過建立良好的市場環(huán)境，提升已報監(jiān)控的職能。對于醫(yī)保管理公司來說應(yīng)秉持以我為主的目的，同時在兼顧三方利益的基礎(chǔ)上，對其管理制度進行規(guī)范，從而實現(xiàn)對于醫(yī)保審核系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上通過參與醫(yī)保監(jiān)管，從而完善政府監(jiān)督指導(dǎo)，在商業(yè)公司參與的基礎(chǔ)上進行多元化組合監(jiān)管體系的建設(shè)，通過對第三方公司進行參與工作的依法監(jiān)管，避免出現(xiàn)競爭的情況。

4.建立安全管理機制

在現(xiàn)階段大數(shù)據(jù)時代下應(yīng)通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行開發(fā)，對于企業(yè)管理部門來說，應(yīng)通過建立信息安全制度，在技術(shù)保障的基礎(chǔ)上建立適合醫(yī)院的監(jiān)管制度，在此基礎(chǔ)上通過分級負(fù)責(zé)將安全管理機制和防御機制相結(jié)合，以此促進信息數(shù)據(jù)的安全。對醫(yī)保管理來說，通過發(fā)揮其監(jiān)控系統(tǒng)的作用，在業(yè)務(wù)信息管理的基礎(chǔ)上，以結(jié)算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，通過進行全民參保，在此基礎(chǔ)上進行信息管理。通過對就醫(yī)制度進行記錄，從而對藥品耗材等內(nèi)容進行大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的規(guī)范，從而提供健康管理服務(wù)，并按照相關(guān)信息來說進行推送。在此基礎(chǔ)上從醫(yī)保支付以及耗材等方面進行管理保障水平在提升，同時在推進管理規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，提升整體的管理效果。在安全管理機制的有效運行下，促進其效果的良好，同時在此基礎(chǔ)上和醫(yī)保智能化系統(tǒng)進行結(jié)合，在效率和質(zhì)量提升的過程中完成當(dāng)前我國發(fā)展的目標(biāo)，突破其安全管理工作的瓶頸。

5.建立基金預(yù)算管理制度，細(xì)化分解總額控制指標(biāo)

目前在醫(yī)保付費中，應(yīng)以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除異地就醫(yī)、一次性預(yù)繳的同時綜合考量各種支出風(fēng)險，在統(tǒng)籌物價水平以及增速的同時，確定醫(yī)保基金的年度控制目標(biāo)。通過以各醫(yī)保定點單位的實際醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，按照目標(biāo)總額進行醫(yī)療機構(gòu)級別、服務(wù)范圍、服務(wù)量的承擔(dān)，區(qū)分門診、住院等費用，以此來適應(yīng)醫(yī)療體系建設(shè)，促進合理就醫(yī)局面的形成。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進行總額控制，并預(yù)付質(zhì)量保證金，按照協(xié)議做好定時結(jié)算，從而確保整體服務(wù)機構(gòu)的正常運行，在年終清算時在進行審核撥付。

6.建立智能監(jiān)控監(jiān)管體系

在當(dāng)前來看，對國家層面來說，應(yīng)通過對社會保險法進行修訂，從而對其醫(yī)療監(jiān)管體系進行完善。同時通過在其他部門聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對其監(jiān)管機制進行探索，在完善醫(yī)保支付方式的同時，加強對其費用的管控。對于其新三醫(yī)聯(lián)動模式體系來說，以信息建設(shè)為基礎(chǔ)，在對業(yè)務(wù)需求進行完善的同時，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)以及門診的全面服務(wù)和高效監(jiān)控。通過對之前的監(jiān)管模式進行更改，從而達到合理用藥的良好效果。在進行智能監(jiān)控的基礎(chǔ)上，確保其能夠進行合理配置。

從當(dāng)前來看，醫(yī)保支付方式主要是通過對復(fù)合支付進行探索，通過進行預(yù)付和后付機智的結(jié)合，從而對支付方式進行平衡，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)對醫(yī)療的總體控制。首先應(yīng)進行基本預(yù)算管理，在智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用下，對醫(yī)療機構(gòu)進行支付費用及范圍的全方考量，在有效加強監(jiān)管的同時提升整體的管理水平。通過提升整體的醫(yī)療水平，在對質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上進行衛(wèi)生資源使用效率的提升，對其違規(guī)醫(yī)療行為進行改善。

7.做好人員的選拔和管理

在醫(yī)院管理中采取職員等級制，通過實行崗位津貼、固定工資等確定管理者的工資水平，從而確保改革方向應(yīng)和業(yè)績掛鉤，依據(jù)醫(yī)院管理工作人員的性質(zhì)特點，明確其具體標(biāo)準(zhǔn)，同時對于同類別的崗位來說應(yīng)保證公開公正，在建立量化考核指標(biāo)后，為其做好相關(guān)依據(jù)。在管理中通過設(shè)立專項獎從而表彰工作中表現(xiàn)突出的個人，在選拔聘用過程中應(yīng)打破傳統(tǒng)意義上的概念，通過按時上崗招聘等措施做好人員管理和選拔，確保公平公正。在不斷完善相關(guān)考核機制的同時，對考核的內(nèi)容流程做出明確規(guī)定，將人員的工作強度以量化指標(biāo)表現(xiàn)，從而促進績效考核在此過程中為保障公平公正應(yīng)多重方面考慮給予職務(wù)目標(biāo)激勵，將發(fā)展目標(biāo)和個人目標(biāo)相結(jié)合，同時給予優(yōu)秀人才一定的獎勵。在目前在醫(yī)院核算機制建立的過程中，應(yīng)針對其隱形、事前成本進行核算，確保在進行數(shù)據(jù)、資金數(shù)額比較中總結(jié)其差距，以此來提升成本核算效果。

醫(yī)保支付方式主要是通過對復(fù)合支付進行探索，通過進行預(yù)付和后付機智的結(jié)合，從而對支付方式進行平衡，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)對于醫(yī)療的總體控制。首先應(yīng)進行基本預(yù)算管理，在智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用下，對醫(yī)療機構(gòu)進行支付費用及范圍的全方位考量，在有效加強監(jiān)管的同時提升整體的管理水平。通過提升整體的醫(yī)療水平，在對質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上進行衛(wèi)生資源使用效率的提升，對其違規(guī)醫(yī)療行為進行改善。在當(dāng)前來看，醫(yī)療智能監(jiān)控的質(zhì)量逐漸提升，其相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)也在不斷增強。對于其智能監(jiān)控的利用來說，一定程度上能夠提升整體工作的精細(xì)化。當(dāng)前智能化的推進也存在一定的問題，因此應(yīng)通過完善監(jiān)控規(guī)則，在提升監(jiān)控功能的同時確保基金能夠安全運行。除此之外，還應(yīng)進行新三醫(yī)聯(lián)動模式的建設(shè)，通過對其監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的推進，在提升數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控效果的同時，對就醫(yī)人員的情況進行良好掌控。在完善其職責(zé)的同時，確保醫(yī)療服務(wù)的高效建立。通過結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險的預(yù)付費模式，從而規(guī)范相關(guān)價格，完善監(jiān)控規(guī)則。通過對之前的監(jiān)管模式進行更改，從而達到合理用藥的良好效果。在進行智能監(jiān)控的基礎(chǔ)上，確保其能夠進行合理配置。在此基礎(chǔ)上和醫(yī)保智能化系統(tǒng)進行結(jié)合，在效率和質(zhì)量提升的過程中完成當(dāng)前我國發(fā)展的目標(biāo)，突破其安全管理工作的瓶頸。