經皮冠狀動脈介入治療病人術后抑郁的危險因素分析

楊 純，金 璇，李清金，商計華

目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發病率逐年上升，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的應用在冠狀動脈性心臟病、心肌梗死的治療領域里已逐漸普及。然而臨床研究顯示，多數PCI病人在術后存在不同程度的抑郁表現[1]，且PCI手術治療并不能改善病人的心理障礙，同時有研究顯示抑郁已成為PCI病人預后的獨立危險因子[2]。隨著現代醫學模式的轉變，醫務人員對健康的評估除了軀體方面疾病的評估外，更重視從生理、心理和社會等方面進行綜合評價，全面了解病人身心健康情況。因此，在積極治療軀體疾病的同時預防心理疾病的發生，可更好地促進PCI病人的全面康復。本研究旨在了解PCI術后病人的心理健康狀況，探索PCI術后病人發生抑郁的危險因素，為促進病人心理康復及提高PCI病人生活質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2019年9月入住福建醫科大學附屬漳州市醫院心血管內科行PCI治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人為研究對象。納入標準：行PCI治療；年齡18～80歲；意識清楚(手術后病人可待麻醉清晰后再評估)，可正常閱讀或溝通交流；入住心臟重癥監護病房(cardiac intensive care unit,CCU)時間≥2 d；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：有嚴重意識障礙；合并重度精神疾病；完全失明及失語；嚴重聽力障礙；嚴重智能減退而無法正常交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 ①社會人口學基本信息資料調查表：自制社會人口學基本信息資料調查表收集病人的基本信息，內容包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、宗教信仰、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)得分等。②自尊評估量表(Self-Esteem Scale,SES)：采用羅森伯格(Rosenberg)編制的自尊評估量表中文版對病人的自尊程度進行評估[3]。該量表包括10個項目，每個項目包括“非常符合、符合、不符合、很不符合”4個等級以供選擇。具體評分標準為“非常符合”計4分，“符合”計3分，“不符合”計2分，“很不符合”計1分；其中對第1個項目、第2個項目、第4個項目、第6個項目、第7個項目進行正向計分，對第3個項目、第5個項目、第8個項目、第9個項目、第10個項目進行反向計分，理論總分為10～40分，得分越高提示自尊程度越高。該量表具有良好的信效度，且簡明扼要、方便使用[4-6]。③病人健康狀況問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[7]：該量表由兩部分總計10個項目組成，第一部分包括9個項目，每個項目有“一點沒有、有幾天、超過1周、幾乎每天都是”4個等級以供選擇，“一點沒有”計0分，“有幾天”計1分，“超過1周”計2分，“幾乎每天都是”計3分；第二部分僅1個項目，主要是評估受試對象的社會功能受損情況，計分方法為“沒有困難”計0分，“有些困難”計1分，“非常困難”計2分，“極其困難”計3分。評分標準[8]：量表的理論總分為0～27分，總分越高表明抑郁狀態越嚴重。其中0～4分為無抑郁；5～14分為輕中度抑郁；15～19分為中重度抑郁；20～27分為重度抑郁。既往研究顯示，該量表具有良好的信效度[8]，且靈敏度和特異度良好[9-10]。

1.2.2 質量控制 在病人入住CCU的第2天進行量表評估，調查方式采取對答模式，心理評估量表有統一的指導語，所有調查者均統一培訓，減少因調查者不必要的暗示或者引導對調查結果產生偏差。對于有閱讀障礙的受訪者(比如老年眼花、文化水平低下等)，由調查者一對一閱讀，由受訪者提供相對應的選擇項，調查者負責記錄。由量表審核人員(不同于問卷調查者)對問卷填報內容進行復核，對發現缺漏項及時補充，對不合格問卷予以剔除。數據錄入人員經過統一培訓，統一評分標準后將調查數據錄入數據庫，并由量表審核人員隨機抽查電子數據與問卷原始數據是否符合，如有不符及時修正或剔除，確保數據錄入準確。

2 結果

2.1 社會人口學基本信息資料 本次調查共收回問卷78份，去處漏填、誤填及填寫不完整的問卷3份，最后合格問卷75份，合格率為96.15%。男36例(48.0%)人，女39例(52.0%)；年齡為(49.96±15.12)歲，其中18～40歲19例(25.3%)，41～60歲29例(38.7%)，>60歲27例(36.0%)；APACHE Ⅱ得分為(33.89±14.80)分，其中0～24分23例(30.7%)，25～49分33例(44.0%)，50～71分19例(25.3%)；婚姻狀況：未婚7例(9.3%)，已婚68例(90.7%)；職業狀況：農民27例(36.0%)，工人29例(38.7%)，其他職業19例(25.3%)；文化程度：小學及以下32例(42.7%)，初中24例(32.0%)，高中及以上19例(25.3%)；經濟狀況：貧困13例(17.3%)，非貧困62例(82.7%)；有宗教信仰30例(40.0%)，無宗教信仰45例(60.0%)。

2.2 PCI病人抑郁狀態分布情況 PCI病人術后抑郁發生率為81.3%(61/75),根據PHQ-9得分將病人抑郁狀態分為4組，其中無抑郁組14例(18.7%)，輕中度抑郁組35例(46.7%)，中重度抑郁組19例(25.3%)，重度抑郁組7例(9.3%)，提示PCI病人術后抑郁發生率較高。

2.3 不同特征PCI病人抑郁得分比較 單因素分析結果顯示，不同年齡組、APACHEⅡ得分組、婚姻狀況、職業狀況、SES得分組PCI病人術后抑郁得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征PCI病人抑郁得分比較 單位：分

2.4 PCI病人術后抑郁得分影響因素的多重線性回歸分析 以PHQ-9得分作為因變量(Y)，以單因素分析中存在統計學差異的5個變量APACHEⅡ水平(X1)、自尊水平(X2)、職業狀況(X3)、年齡(X4)、婚姻狀況(X5)作為自變量，進行多重線性回歸分析，納入標準為≤0.05，排除標準為≥0.10。最后線性擬合結果顯示，5個變量均與因變量存在相關性，回歸方程為Y=15.85-1.88X1+3.85X2+1.75X3-2.06X4-4.06X5。

表2 PCI病人術后抑郁得分影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 PCI病人術后抑郁發生率較高 CCU是一個相對封閉的空間，PCI病人術后在CCU接受治療期間，無法讓親屬陪同，缺乏必要的社會心理支持，且常被各種搶救活動或監護儀器的報警聲干擾，易出現睡眠不足或睡眠剝奪以及疼痛刺激產生痛苦的體驗等，這均會對病人的心理健康造成不同程度的影響。國內外研究顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人PCI術后存在不同程度的抑郁情緒，發生率為20%～82%[11-13]。本研究結果顯示，PCI病人術后抑郁發生率為81.3%(61/75)，而中重度及以上抑郁的發生率為34.6%(26/75)，明顯高于普通人群的抑郁發生率[14]。雖然本研究顯示抑郁的總發生率較高，但中重度及以上抑郁發生率卻與往期其他研究[13,15]結果(34.6%～45.8%)相近。PCI病人抑郁的發生率不盡相同可能與下面幾個因素有關：首先，抑郁量表的評價截點不同，本研究將PHQ-9得分≥5分設為抑郁，有的研究則將得分>10分設為抑郁。其次，量表評估時間不同，本研究在病人入住CCU后第2天開始評估，而有的研究則是在7 d以后評估，這也可能導致抑郁發生率不一致。此外，與本研究所選的抑郁評估量表有關，PHQ-9量表側重于病人自身感覺的評估，屬于自測量表，其他研究大多選擇漢密頓抑郁量表(HAMD)進行評估，后者屬于診斷性量表，其敏感度和特異度與前者不相同，從而導致測得的抑郁發生率不一致。

3.2 PCI病人術后抑郁與病情危重程度相關 單因素分析結果顯示，不同APACHEⅡ得分組的PCI病人術后抑郁得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，且較高APACHEⅡ得分者的PHQ-9得分越高(β=3.85)，提示APACHEⅡ得分越高的PCI病人術后抑郁程度越重，同時也說明APACHEⅡ得分高是PCI病人術后出現焦慮癥狀的獨立危險因素[16]。這可能是因為APACHEⅡ得分高的病人大多病情較重，住院期間常伴有血氧飽和度低、心率快、電解質及內環境嚴重紊亂等表現，機體應激感及痛苦感均較強，從而使病人容易出現抑郁、焦慮癥狀。

3.3 PCI病人術后抑郁與自尊水平相關 單因素分析結果顯示，不同SES得分組的PCI病人術后抑郁得分差異有統計學意義(P<0.05)，且多重線性回歸分析結果顯示自尊水平與抑郁呈負相關(β=-1.88)。這與周小琳等[17-19]研究抑郁與自尊水平的相關性結果相似，即病人自尊水平越高，抑郁程度越低，自尊與抑郁呈明顯負相關。這可能是因為低自尊者容易像抑郁病人一樣，特別容易把特定失敗的負性含義擴大到認知的其他方面。低自尊者在失敗時，比較容易體驗到強烈的消極情緒，且有更多的挫敗感，容易相信符合他們消極自我形象的反饋，從而引起消極想法，更易想起自己的缺點或不足,因此在面對疾病、痛苦、挫折等負面事件時，容易產生抑郁、焦慮等消極情緒和行為[19]，而自尊水平高者則相反。

3.4 PCI病人術后抑郁與年齡、婚姻狀況、職業狀況相關 單因素分析結果顯示，不同年齡組、婚姻狀況、職業狀況的PCI病人術后抑郁得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，多重線性回歸分析結果顯示高齡者、未婚者、農民的抑郁程度較重。李欣等[20]的研究發現，高齡是導致焦慮、抑郁的獨立危險因素，這與本研究結果相似。這可能是因為老年人隨著年齡的增長，社會地位變化、家庭變故及身體機能逐漸下降，還要面對配偶和同齡人的死亡以及高血壓、糖尿病等各種老年慢性疾病，心理承受能力降低，情緒不穩定，易受外界因素影響，從而容易出現抑郁[21-22]。有研究顯示，獨身者的抑郁嚴重程度高于已婚者[23]；而李振華等[24]研究認為婚姻狀態可影響抑郁程度，即獨身者的抑郁嚴重程度高于已婚完整者(OR=1.61)，提示婚姻不完整者是個體發生抑郁的危險因素，這與本研究結果相似。可能是因為已婚者相對于未婚者，可以獲得更多的家庭支持，比如配偶的慰藉或子女的精神支持等，從而降低壓力情境對病人的傷害，提高個體的自我應對能力，減少抑郁的發生。本研究結果顯示，病人職業狀況與抑郁存在內在關聯，農民的抑郁程度高于其他職業，這與既往研究[25-26]結果相近。這可能是因為農民從事著重體力勞動，經濟收入卻相對較少，生活負擔較大，自我價值實現感較差，使其更容易產生抑郁情緒。

國內外研究提示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的遠期預后與抑郁狀態密切相關，這可能與病人對介入治療的恐懼心理有關。介入術前病人和家屬對冠狀動脈介入治療診療過程不夠了解，無法預測圍術期出現的并發癥，術后對體內支架的過分關注、顧慮術后后遺癥及支架術后再狹窄、支架費用造成的經濟負擔、社會功能受限、社會和家庭支持不夠等因素均可對病人產生負面影響[27-29]。因此，醫護人員應多關注PCI病人住院期間的心理健康問題，對于病人術后發生抑郁的高危因素(如高APACHEⅡ得分、低自尊、農民、高齡及未婚等)應及早識別，及時干預，從而提高治療效果和生活質量，降低PCI病人術后抑郁發生率，更好地促進PCI病人康復。