血漿置換術聯合雙重血漿分子吸附系統在重型乙型肝炎中的療效觀察

李冬梅，羅 強，劉海波

重慶市綦江區人民醫院檢驗科，重慶 401420

重癥乙型肝炎(SHB)是一種嚴重的短期肝功能損害性疾病，由多種因素引起，導致毒性代謝產物積聚，肝細胞損傷和壞死增加，肝衰竭甚至誘發多器官衰竭，危及患者安全[1]。SHB具有病情嚴重，進展迅速，病死率高的特點，且傳統醫學治療效果不理想，但近年來非生物人工肝治療取得了較好的臨床效果[2]。通過血液凈化保持患者內環境穩定，減少膽紅素和氨的積累，可以在一定程度上改善患者預后[3]。血漿置換術(PE)是較為常用的一種人工肝治療方法，可以有效補充患者機體凝血因子和清蛋白(ALB)，使患者肝功能得到改善，但患者血漿需要量較大，不良反應較多[4]。雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)可選擇性抑制炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體的分泌，增加肝細胞再生的能力[5]。本研究選取本院2017年1月至2018年12月收治的112例SHB患者作為研究對象，探討PE聯合DPMAS治療SHB的短期療效及總膽紅素(TBIL)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的水平變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月在本院治療的112例SHB患者作為研究對象，分為聯合治療組和對照組。聯合治療組56例，其中男27例，女29例，平均年齡(68.58±9.23)歲。對照組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(63.97±9.53)歲。納入標準：(1)入選病例均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[6]的標準；(2)TBIL>171 μmol/mL，凝血酶原活動度<40%；(3)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病； (2)2周內應用過抗菌藥物的患者；(3)嚴重腎功能異常、血液系統疾病患者；(4)嚴重精神疾病患者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受常規保肝和抗病毒等治療。對照組患者采用PE治療：股靜脈穿刺，心電圖監測下建立體外循環，采用低分子肝素抗凝治療。采用Plasma Flux P2干式血漿過濾器(德國費森尤斯醫藥用品有限公司) 分離血漿，血泵流速為100 mL/min，血液分數為血液流速的20%～25%，保留細胞成分，將2 000～3 000 mL新鮮冷凍血漿與細胞組分混合，回輸至患者體內，治療3 h。聯合治療組患者采用PE聯合DPMAS治療：患者分離血漿方法與對照組相同，采用一次性BS330膽紅素吸附劑，HA330Ⅱ型血液灌注裝置(珠海健帆生物科技股份有限公司)進行雙重吸附與血細胞混合，回輸至患者體內，再用PE處理，置換1 000～2 000 mL血漿，治療時間為4.5 h。

1.3觀察指標 治療前、治療結束24 h后(治療24 h后血液指標分布趨于穩定)取患者外周靜脈血10 mL，并檢測患者肌酐(Cr)、K+、Cl-、TBIL及ALT水平；比較兩組患者治療前后終末期肝病模型(MELD)評分、有效率及不良反應發生情況。

1.4近期療效判定 臨床近期治療有效指標：(1)HE級別降低；(2)消化道癥狀改善；(3)血清TBIL水平降低；(4) MELD評分下降。否則治療無效。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后生化功能指標水平比較 兩組患者治療前Cr、K+、Cl-水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；聯合治療組患者治療結束24 h后Cr、K+、Cl-水平均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后生化功能指標水平比較

2.2兩組患者治療前后血清TBIL、ALT水平比較 兩組患者治療前TBIL、ALT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；聯合治療組患者治療結束24 h后血清TBIL、ALT水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清TBIL、ALT水平比較

2.3兩組患者治療前后MELD評分比較 聯合治療組患者治療結束24 h后MELD評分中位數從27分下降至22分，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患者治療結束24 h后MELD評分也有所下降，但明顯高于聯合治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MELD評分比較[ M(P25,P75),分]

2.4兩組患者有效率比較 聯合治療組患者有效率為82.14%，對照組患者有效率為75.00%，兩組患者有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5兩組患者不良反應比較 聯合治療組患者有3例(5.35%)出現頭暈、惡心，對照組患者有2例(3.57%)出現頭暈、惡心，兩組患者治療后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.211,P=0.646)。

3 討 論

SHB患者肝細胞壞死，膽紅素和炎癥因子積聚，從而導致體內穩態損傷，加重肝細胞損傷程度[7]。目前，肝衰竭尚無特效治療方法，臨床病死率較高。人工肝血液凈化技術是一種通過外部機械、物理、化學或生物裝置臨時替代肝功能的方法，以協助治療肝功能障礙或相關疾病[8]。人工肝可分為3種類型：非生物型、生物型和組合型。本研究使用的PE、DPMAS均為非生物型人工肝[9]。

SHB患者采用PE治療不僅可以進行全血漿分離，還可以選擇性地分離血漿中的某些成分，有效去除患者血液中的大分子物質，調節內環境紊亂，起到延緩疾病惡化的作用[10-11]。臨床上用新鮮血漿或替代品回輸入患者體內，因此，該療法稱為PE療法[12]。然而，對于肝功能未得到完全補償的嚴重肝臟炎癥患者，PE治療無明顯效果。有研究顯示，PE和DPMAS聯合治療重癥肝炎患者可以明顯改善肝功能，同時還可減少血漿消耗，在一定程度上緩解了目前血漿不足的情況[13]。DPMAS是一系列基于PE的血漿膽紅素吸附劑和樹脂血液灌注裝置，以增強血漿膽紅素和炎癥因子的吸附能力，最后將血漿和血細胞混合并返回給患者，膽紅素清除能力增強，但可能引起輕度凝血功能異常[14]。

有研究表明，肝衰竭患者常常因惡心和嘔吐使胃液大量丟失，以及長期使用利尿劑，導致肝功能進一步受損，肝細胞Na+-K+-ATP酶功能障礙導致Na+從細胞內釋放到細胞外，導致低鈉血癥，這可能影響腦功能并誘發肝性腦病[15]。本研究結果表明，聯合治療組患者治療結束24 h后Cr、K+和Cl-水平均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，由此表明，PE聯合DPMAS治療在改善電解質方面效果明顯。SHB患者治療期間經常發生電解質紊亂，水和鈉潴留，對低鈉的矯正作用較差。因此，建議對治療前低K+、低Na+和低Cl-的患者采用PE聯合DPMAS治療的方法，以避免電解質紊亂情況加重。

本研究結果顯示，聯合治療組患者治療結束24 h后血清TBIL、ALT水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，由此表明，PE聯合DPMAS治療能明顯改善患者肝功能。兩組患者治療結束24 h后MELD評分均下降，聯合治療組患者有效率較高，由此表明，PE聯合DPMAS治療有一定的效果。PE 與 DPMAS聯合治療的優點是血漿置換量小，這為SHB患者進行有效的人工肝治療創造了條件。兩組患者治療結束24 h后MELD評分均有所下降，在一定程度上改善了短期預后，對下一步治療的選擇有一定指導意義。

目前，臨床上對SHB患者的治療主要是采用PE，但如果對于肝功能未得到完全補償的嚴重肝臟炎癥患者，其療效較差，并且對患者治療后的近期療效評估指標尚無統一標準[16]。因此，本研究采用PE聯合DPMAS的方法對患者進行治療，并通過對患者治療前后血清TBIL、ALT水平及生化功能指標進行比較來對近期療效進行有效評估，準確性較高。

綜上所述，PE聯合DPMAS可有效治療SHB，同時可以改善患者血清Cr、K+、Cl-及TBIL、ALT水平，值得臨床推廣應用。