單孔電視胸腔鏡肺葉切除術聯合疼痛管理在早期肺癌中的療效觀察

黃奕，江章貴，王代勇

（上饒市人民醫院胸外科，江西 上饒 334000）

肺癌是臨床常見的呼吸系統惡性腫瘤之一，具有較高的發病率及病死率，臨床癥狀為胸悶、胸痛、咳嗽等，嚴重影響患者的生理及心理健康[1]。目前主要通過手術、放射性治療、化療等方式緩解病痛，隨著現代醫學的進步，胸腔鏡手術在肺癌的治療中應用逐漸廣泛。常規的傳統胸腔鏡三孔法易對患者身體機能及器官功能造成不同程度的損傷，影響患者術后的恢復效果，特別是術后疼痛，如不及時處理，可導致患者出現呼吸困難，進而形成深靜脈血栓（DVT），影響患者的術后康復進程。疼痛管理作為一種以促進患者術后康復為目的管理方式，其主要用于減輕患者的手術應激反應[2]。單孔電視胸腔鏡肺葉切除術作為一種新型的治療手段，具有創傷小、患者疼痛輕等優勢。本研究旨在探討單孔電視胸腔鏡肺葉切除術聯合疼痛管理在早期肺癌中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年6月本院收治的60例早期肺癌患者，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男13例，女17例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例；年齡38～77 歲，平均（57.39±6.97）歲；癌癥類型：腺癌18例，鱗癌11 例，小細胞肺癌1 例；病程7～25 個月，平均（16.94±3.75）個月。觀察組男14 例，女16 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；年齡39～78 歲，平均（58.34±6.95）歲；腺癌20 例，鱗癌8 例，小細胞肺癌2 例；病程7～26 個月，平均（17.05±3.77）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[3]中關于早期肺癌的診斷標準；無心、肺、肝等器官功能衰竭者；患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準：患有精神疾病或無法正常溝通者；凝血功能存在障礙者；近期接受胸腔手術者等。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組聯合傳統胸腔鏡三孔法：雙腔氣管插管全身麻醉，行單肺通氣，于腋中線第7、8肋間做1.5 cm切口，將套管針（Trocar）置入為觀察孔；于腋前線與腋中線第四肋間做一3.0～5.0 cm切口，將切口保護套置入為主操作孔；于腋后線第5 肋間做1.5 cm 切口為副操作孔。觀察組應用聯合單孔電視胸腔鏡肺葉切除術進行治療：麻醉方式同照組，于患側腋中線與前腋線第4 或第5 肋間做3.0～5.0 cm 切口，將切口保護套置入，并置入胸腔鏡觀察病灶的具體情況。若術前均明確病理依據，可直接進行肺葉切除并清掃淋巴結；若缺少病理依據，則需楔形切除病灶，送冰凍切片，之后可進行肺葉切除并清掃淋巴結，依據患者術中的具體情況放置引流管，并作好切口處理。兩組患者均使用舒芬太尼通過控靜脈鎮痛泵進行鎮痛處理。

1.2.2 疼痛管理方法 兩組均采取疼痛管理護理模式：成立由1名主治醫生、1名責任護士、1名心理醫生和若干護理人員的疼痛管理小組；對每個疼痛管理小組進行統一培訓，使小組人員了解肺癌病情及患者可能會出現的情況；根據每位患者不同程度的疼痛進行相應護理，＜4分疼痛較輕者每天進行定時按摩，4～7分中度疼痛者采取延長疼痛部位按摩時間并加以放松訓練的護理方式，＞7分重度疼痛者在以上基礎上進行間隔24 h一次的藥物注射鎮痛治療，并設置專門的護理人員重點關注重度疼痛的患者。兩組均于術后隨訪2個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標（首次下床時間、住院時間）及術后1、5 d 的視覺模擬評分（VAS）[4]。VAS評分分值為0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴重。②比較兩組患者免疫功能。分別采集兩組患者手術前、術后1 d 清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min，保存至-80 ℃冰箱中。采用細胞免疫芯片檢測兩組患者手術前、術后1 d外周血CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者血清EGFR、VEGF水平。血液采集與血清制備方式均同②，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測兩組患者術前及術后1 d 血清EGFR、VEGF水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標及VAS 評分比較 術后1、5 d，兩組觀察組VAS 評分均低于對照組；觀察組手術后首次下床時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標及VAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標及VAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分。與術后1 d比較，aP＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值VAS評分（分）術后1 d 6.33±0.53 5.34±0.52 7.303＜0.05術后5 d 3.24±0.58a 2.23±0.41a 7.788＜0.05手術相關指標首次下床時間（h）27.64±10.38 19.64±8.74 3.229＜0.05住院時間（d）11.28±3.95 8.85±3.34 2.573＜0.05

2.2 兩組免疫功能比較 術后1 d，兩組患者外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

注：CD4+，誘導性T細胞/輔助性T細胞；CD8+，抑制性T細胞/細胞毒性T細胞。與術前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值CD4+（%）術前37.24±7.15 36.89±7.06 0.191＞0.05術后1 d 30.14±5.86a 33.59±6.12a 2.230＜0.05 CD8+（%）術前29.15±6.14 29.18±5.87 0.019＞0.05術后1 d 23.06±5.27a 26.14±5.63a 2.188＜0.05 CD4+/CD8+術前1.38±0.38 1.39±0.32 0.110＞0.05術后1 d 1.16±0.09a 1.25±0.16a 2.685＜0.05

2.3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較 術后1 d，兩組血清EGFR、VEGF 水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

表3 兩組血清EGFR、VEGF水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

注：EGFR，表皮生長因子受體；VEGF，血管內皮生長因子。與術前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值EGFR（pmol/L）術前96.98±15.17 97.65±15.07 0.172＞0.05術后1 d 68.57±14.85a 52.76±11.59a 4.597＜0.05 VEGF（ng/L）術前174.95±68.04 176.52±66.35 0.090＞0.05術后1 d 143.18±43.17a 113.84±33.78a 2.931＜0.05

3 討論

肺癌是病死率較高的惡性腫瘤，主要起源于肺部支氣管黏膜或腺體，環境的惡化、電離輻射、吸煙、肺部慢性炎癥等因素均能誘發肺癌，有一定的家族聚集性和遺傳性，且臨床上多伴有咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀，其發病率和病死率均較高，骨轉移作為一種常見的并發癥，可嚴重破壞骨骼結構，進而發生溶骨反應，患者可表現為骨痛及由骨折或脊髓壓迫造成的功能障礙[5-6]。肺葉切除術作為臨床治療肺癌的主要方法，主要通過切除肺葉同時進行淋巴結的清掃。但手術操作會使患者產生明顯的疼痛感，進而影響患者術后的恢復進程。疼痛管理通過對疼痛程度的分析進而有相應的護理方法，在一定程度上可減輕患者疼痛，加快康復進程[7]。

胸腔鏡手術是通過現代高科技器械及攝像技術進行的微創手術，整體治療效果較好。傳統胸腔鏡三孔法需要借助3 個切口孔分別作為觀察孔、主操作孔和副操作孔。由于需要通過操作孔進行體內切割，縫合時手術孔間隙細小而導致出血且難以止血，使患者疼痛程度加劇，致使患者創傷大、出血多，且操作繁瑣、時間長。術后部分患者可出現上肢活動障礙、肋間神經持續疼痛等后遺癥。而較傳統三孔法而言，單孔胸腔鏡不但可減少手術切口數量，對患者術后恢復影響較小，且清掃淋巴結操作和傳統三孔法并無明顯差異，同時，可以近距離觀察病灶及周圍血管情況，不僅可在清晰的視野下進行綜合探查，且可整塊切除腫大的淋巴結及周邊脂肪組織，更加符合根治性手術的基本要求，能顯著降低患者疼痛程度、加快術后恢復等，進而有效縮短患者術后住院恢復時間，提高患者術后生活質量水平[8]。本研究結果顯示，術后1、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組，且手術后首次下床時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）；術后1 d，兩組外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），提示單孔電視胸腔鏡肺葉切除術聯合疼痛管理對早期肺癌患者有良好的治療效果，患者術后恢復時間短，且對患者的免疫功能影響較小，與胡繼成等[9]研究結果一致。腫瘤細胞中存在的EGFR可大量分泌與表達、EGFR突變可導致腫瘤細胞不斷增殖，影響腫瘤細胞的生長調節過程，主要通過在腫瘤的生長與轉移過程中發揮作用，其水平升高可促進腫瘤進展，進而加重肺癌患者病情。VEGF 可增加血管的通透性，在惡性腫瘤中具有高水平表達，其表達越高表示腫瘤進展越快，轉移部位越多。單孔電視胸腔鏡肺葉切除術可有效清除病灶，抑制腫瘤細胞的轉移。本研究結果顯示，術后1 d，兩組血清EGFR、VEGF水平均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示單孔電視胸腔鏡肺葉切除術聯合疼痛管理可有效抑制早期肺癌患者的腫瘤細胞增殖，加快術后恢復進程，與程宇等[10]研究結果一致。

綜上所述，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術聯合疼痛管理可有效縮短早期肺癌患者的治療時間且恢復效果良好，對免疫功能的影響較小，能有效降低血清EGFR、VEGF水平，抑制腫瘤細胞的進展，值得臨床推廣應用。