T形鋼板聯合Herbert螺釘內固定術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折療效及對圍術期指標肘關節功能評分和并發癥的影響

陳舒振， 黃玉良， 張理選

(廣東省惠州市中心人民醫院骨科， 廣東 惠州 516000)

橈骨頭骨折是臨床上常見的肘部關節損傷，約占肘關節骨折的17%～44%，占全身骨折的1.7%～6.0%，其多由前臂承受軸向暴力所致，臨床上常伴有周圍組織損傷，包括尺骨骨折、肘關節脫位等[1]。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折是指骨組織嚴重粉碎，復位較為困難的橈骨頭骨折類型，臨床治療主要以恢復肘關節屈伸及旋轉功能為主要目的，然其最佳治療方式仍存在爭議，根據嚴重程度可選擇不同的治療方案，如橈骨頭切除、假體置換、內固定等，橈骨頭切除術后并發癥率較高，假體置換的遠期療效仍有待驗證，目前臨床治療仍以內固定為主[2]。T形鋼板是目前應用較多的內固定方法，具有體積小、板面薄、操作簡單等特點，然實際操作中鋼板需選擇安全區域進行固定，且關節固定應力較大，軟骨組織易受到磨損，不利于患者術后快速康復[3]。Herbert螺釘是一種鈦合金材質，組織相容性好，可長期存留于體內，相比T型鋼板，Herbert螺釘固定強度較高，可避免對軟骨組織的摩擦損傷，且固定位置不受限制，有利于患者術后盡早進入康復訓練[4]。有研究報道，二者聯合進行固定可簡化手術操作，縮短術后愈合時間且降低手術創傷性[5]，基于此，本研究擬探討T形鋼板聯合Herbert螺釘內固定術治療我院Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者的療效及對手術指標、肘關節功能、并發癥的影響，以期為臨床術式選擇提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年2月至2020年7月期間收治的118例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者為研究對象。納入標準：①符合Mason Ⅲ型橈骨頭骨折類型；②經X線片、CT三維檢查確診；③年齡20～70歲；④符合手術治療指征，受傷肘關節無外傷手術史；排除標準：①合并病理性骨折、全身多發性骨折、橈關節脫位等癥；②嚴重器質性疾病患者、免疫及凝血功能障礙者；③依從性差、術后未按要求進行功能訓練者、隨訪失訪者。將符合上述入選標準、排除標準和剔除標準的合格受試者，按照簡單隨機法分為觀察組和對照組，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法：兩組患者入院后均行常規影像學檢查，明確骨折類型、嚴重程度，并采用石膏進行固定，先采取消腫、鎮痛等基礎治療，待腫脹消退后擇期進行手術。對照組：行T型鋼板固定術治療，患者取仰臥位，術前行臂叢神經阻滯麻醉，術區常規消毒鋪巾，將手臂置于旋前位實施手術，以減少骨傷部位神經損傷，自肱骨外上髁斜向遠側內側至尺骨鷹嘴遠側3cm處止，作4～6cm弧形切口，切開筋膜，從肘肌與尺側腕伸肌之間進入，根據骨折嚴重程度適當剝離旋右肌，使韌帶及尺側束顯露，避免其在操作過程中損傷，切開環狀韌帶顯露橈骨頭。在骨折近端或頸部外側的安全區域安置T型鋼板，并采用X射線透射觀察骨折復位情況及固定位置是否合理；被動活動關節，確認手臂旋轉功能良好后采用生理鹽水沖洗術野，修復受損韌帶，放置引流管并逐層縫合創口。觀察組：行T形鋼板聯合Herbert螺釘內固定術治療，前期手術處理同對照組，暴露橈骨頭后，采用“on-table”重建技術拼接橈骨碎骨塊，用2～3枚Herbert螺釘固定成關節面完整的橈骨頭；采用合適大小的T形微型加壓鋼板固定安全區域內橈骨，并使其與頸部固定，若骨折部位折線較長可再附加一塊直板橋接鋼板加強固定，若有明顯骨缺損可采用同種異體骨或在自體肱骨外髁處取骨，采用T形鋼板加壓固定。所有骨折部位修復完成后，采用X射線透射確定骨折部位復位及固定情況，檢查關節面平整度，被動屈伸、旋轉、檢查肘關節靈活性及穩定性，而后修復環狀韌帶及側副韌帶，生理鹽水沖洗術野，放置引流管并逐層縫合創口，加壓包扎。術后處理：術后予以消腫、鎮痛等常規治療，術后24～48h內拔除引流管，口服吲哚美辛預防異位骨化，術后1周內根據患者恢復情況指導其進行早期功能恢復訓練，2周左右拆除縫線，術后1個月內避免關節內外翻動，定期來院復查。

1.3觀察指標：①圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后開始活動時間、治療費用。②術后疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后1d、3d及7d后兩組疼痛狀況，總分10分，分值越高表示疼痛狀況越嚴重。③術后并發癥：統計兩組術后感染、關節僵直、活動受限、骨折延遲愈合并發癥發生情況。④肘關節功能：術后隨訪6個月，評估兩組關節活動度，外翻情況，采用Mayo肘關節功能評分量表[6]評估兩組肘關節功能，量表包含疼痛、運動功能、穩定性、日常活動4個方面，共100分，分值越高表示肘關節功能越強。

1.4臨床療效：采用Mayo評估兩組手術后6個月的肘關節功能，總分100分，設定>90分為優，80～90分為良，70～80分為一般，<70分為差，根據總有效=(優+良)評估兩組療效。

2 結 果

2.1臨床療效比較：觀察組臨床有效率為93.33%，對照組為77.59%，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

圖1 T形鋼板聯合Herbert螺釘內固定術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折X線片

2.2圍手術期指標比較：觀察組手術時間、術后開始運動時間均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組術中出血量、手術切口長度、治療費用差異比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較

2.3術后疼痛評分比較：VAS評分組間差異、時間點差異、組間與時間的交互作用均具有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1d、3d、7d VAS評分均依次降低(P<0.05)。其中兩組術后1d評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3d、7d VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較分)

2.4術后并發癥比較：觀察組總并發癥率為10.00%，對照組為18.97%，兩組差異比較無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥比較n(%)

2.5肘關節功能比較：術后隨訪6個月，觀察組患者肘關節活動范圍及Mayo評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組肘關節功能比較

3 討 論

橈骨頭是肱橈關節、上尺橈關節的重要組成部分，主要參與肘關節的旋轉與屈伸活動，對維持關節穩定及功能發揮具有重要作用，其血供主要依靠周圍滑膜血管與骨內血管提供，肘關節功能喪失可影響到肩、肘關節活動，對患者正常生活影響較大[7]，因此治療應盡可能地避免造成內側韌帶、血管損傷及尺橈關節脫位，以提高遠期預后。

橈骨頭骨折按照Mason分類法共分3型，其中Mason I型骨折無異位，可通過外固定法治療，Ⅱ、Ⅲ型出現不同程度的異位、粉碎等，目前臨床對其治療方法仍存爭議，有報道稱，針對較為嚴重的粉碎性骨折，采用單一內固定法療效較難達到預期標準，而對于非粉碎性骨折，其骨塊累及面積大于關節面的1/3，異位>2mm時可采取內固定法。微型鋼板是近年來應用較多的一種內固定治療方法，由鈦合金材料制成，具有體積小、板較薄、安裝容易等特點，可根據固定部位的性狀進行預彎塑形處理，使之更好地與固定面契合，以促進骨折移位矯正。豐瑞兵等[8]人報道微型鋼板內固定治療對Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折均具有較好的療效，且術后并發癥較小，然T型鋼板強度較弱，內固定時需放置于106度～120度的安全區域內，若實行安全區域外的固定則可造成關節、韌帶摩擦、碰撞，術后恢復期疼痛癥狀明顯，不利于快速康復及術后功能訓練。Herbert螺釘是一種鈦合金材質，強度高、相容性好，可長期留在體內，無需二次手術取出螺釘，其螺紋差加大了固定強度，患者反復活動也不易退釘，且固定位置不受限制，螺尾部分可埋入軟骨組織以下，可避免其與周圍組織碰撞加大磨損風險。學者寧凡友等[9]人采用Herbert螺釘對 Mason-Johnston Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折患者實施內固定治療，發現其固定可靠，且術后恢復良好，然其覆蓋面積較小，對于大面積骨折患者需進行多螺釘固定，加大了骨骼碎裂風險。

基于此，本研究將T型鋼板與Herbert螺釘聯合應用于我院Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者的內固定治療中，發現其與單一T型鋼板固定治療相比，具有手術時間短、術后恢復較快、肘關節功能恢復好、術后疼痛輕等特點，分析這可能是由于聯合固定打破了單一T型鋼板的弊端，兩者配合使用可充分根據人體解剖學特點對骨折任意部位進行加強固定，針對骨折長度比較大的安全區域可選擇鋼板固定加大固定效率，對于安全范圍之外的骨折采用Herbert螺釘進行固定，無需因位置特殊進行多次調整，因而避免了對韌帶、神經的磨損，故而手術進行更快，且Herbert螺釘固定無需對周圍軟組織進行剝離，可減少術后韌帶、血管磨損，便于患者更早進行康復訓練，故而患者術后疼痛評分相對較低，術后開始運動時間更短[10]。研究報道[11]，早期康復訓練可提高骨折患者的組織協調性，有助于術后運動功能恢復，降低術后組織僵硬、活動受限等并發癥，本研究結果中，與對照組相比，觀察組關節僵直、活動受限、二次異位發生率均較低，這一方面是由于采用Herbert螺釘聯合固定增加了骨折部位的穩定性，且不受位置限制，提高了整體靈活性；另一方面，Herbert螺釘對韌帶、神經的損傷性更小，降低了術后磨損導致的疼痛感，患者可更早進行功能恢復訓練，因此降低了關節僵直、活動不便等情況發生，與蔡英富等[12]人的研究結果一致。術后隨訪6個月，觀察組肘關節屈伸、旋轉活動范圍更大，肘關節功能綜合評分更高，提示聯合固定術后恢復更好，故而本研究認為，對于損傷性較大的患者，其安全區域內骨折長度較大處可采取T型鋼板固定治療，而對于非安全區域或者骨折長度較小的部位可采用Herbert螺釘進行固定，以降低手術創傷性，提高穩定性，促進患肢功能快速恢復，然本研究納入樣本量有限，且術后隨訪時間較短，二者遠期療效如何仍待進一步驗證。

綜上所述，T形鋼板聯合Herbert螺釘內固定術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折可顯著提高臨床療效，縮短術后開始運動時間，降低術后疼痛反應，術后肘關節功能恢復良好，值得推薦。