腹腔鏡膽囊切除術對急性膽源性胰腺炎患者的治療效果及對血清淀粉酶水平的影響

阮 慶， 汪 濤

(西部戰區總醫院普通外科， 四川 成都 610083)

急性膽源性胰腺炎是最常見急性胰腺炎類型，其約占急性胰腺炎的一半以上，具有起病急驟和進展迅速的特點[1]。急性膽源性胰腺炎可導致嚴重并發癥和高死亡率，死亡率高達20%～35%，膽道結石是急性膽源性胰腺炎最常見病因[2]。目前關于急性膽源性胰腺炎發病機制尚不完全清楚，主要認為膽囊結石下移致使膽胰共同通道嵌頓，導致膽汁反流至胰腺，從而引發胰腺炎[3]。隨著微創技術發展，腹腔鏡膽囊切除術成為急性膽源性胰腺炎首選治療方法，可減少其復發，已廣泛應用于臨床[4,5]。但就腹腔鏡膽囊切除術的手術時機尚未達成統一共識。血清淀粉酶(serum amylase，AMS)是常見急性胰腺炎診斷指標之一，AMS在胰腺炎發病后1～2d達到峰值，約3～5d恢復到正常水平,AMS保持高水平與胰腺并發癥有關[6]。因此，本次研究腹腔鏡膽囊切除術對急性膽源性胰腺炎患者的治療效果及對AMS水平的影響，詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年8月至2020年10月于我院行腹腔鏡膽囊切除術的133例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，將發病5d內行腹腔鏡膽囊切除術69例納入觀察組，將行延期手術64例納入對照組。納入標準：①符合2019年中國急性胰腺炎診治指南急性膽源性胰腺炎診斷[7]，腹腔鏡膽囊切除術；②影像學檢查顯示有膽囊結石；③疾病危重程度評分(APACHEⅡ)<8分；④對本次研究均知情同意。排除標準：①非膽源性急性胰腺炎；②存在腫瘤疾病；③肝腎功能和凝血異常；④研究資料不完善。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法：兩組患者入院后均行常規胃腸減壓、禁食，進行補液、抑制腺體分泌和抗感染治療。炎癥控制后均行腹腔鏡下膽囊切除術。觀察組在入院后5d行腹腔鏡下膽囊切除術，麻醉起效后，選取患者肚臍下1cm處穿刺點，作3個觀察穿刺孔，并建立人工氣腹，后全方位探查，先牽引膽總管，夾緊總膽管近端處膽囊，逆向剝離膽囊，防止結石進入。有出血時，進行電凝與止血處理，術后常規留置腹腔引流管。對照組行延期手術，經保守治療病情控制后出院，并出院后1～2月行腹腔鏡下膽囊切除術。兩組均由同一批醫師治療。

1.3觀察指標：①記錄手術時間、術中出血量、總住院時間。②臨床指標恢復情況：記錄首次入院后血清AMS恢復時間、腹痛緩解時間、胃腸道通氣恢復時間等。③記錄并發癥發生情況和術后1年通過電話、微信等方式與患者及其家屬聯系，了解其胰腺炎復發率和恢復狀況。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較：觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)、術中出血多于對照組(P<0.05)、總住院時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2兩組臨床指標恢復情況比較：觀察組血清AMS恢復時間、腹痛緩解時間、胃腸道通氣恢復時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標恢復情況比較

2.3兩組并發癥比較：兩組并發癥發生率比較無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較n(%)

2.4兩組胰腺炎復發率比較：觀察組術后1年復發率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 術后1年復發率比較n(%)

3 討 論

急性膽源性胰腺炎發生與膽囊結石密切相關，約有10%膽囊結石患者繼發急性胰腺炎，膽囊結石排進膽總管的過程中容易發生嵌頓和造成十二指腸壺腹括約肌發生損傷，導致膽道梗阻，易造成膽汁反流，致使胰液排出障礙，最終誘發急性胰腺炎[8]。急性膽源性胰腺炎患者應在病情允許的情況下行膽囊切除術，其可降低胰腺炎復發風險[9]，未行膽囊切除術的復發率高達60%[10]。與傳統開腹切除膽囊手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優勢[11]。但對于膽囊切除術手術時機的問題未達成普遍共識，由于急性膽源性胰腺炎病情嚴重且復雜，有學者認為胰腺炎會加大膽囊切除難度，且手術治療會加重胰腺炎病情發展，故待病情后延期手術，另有部分研究認為早期進行膽囊切除術不會增加手術難度，應早期手術治療。

楊洋等[12]研究表明，早期腹腔鏡膽囊切除術治療輕中度急性膽源性胰腺炎，可不增加手術風險，術后復發率較低和住院時間減少，療效顯著。本結果表明，觀察組手術時間更短，總住院時間更少，血清AMS恢復時間、腹痛緩解時間、胃腸道通氣恢復時間均更短，但觀察組術中出血量更多，且兩組并發癥發生率無顯著差異，提示早期手術膽囊切除難度更小、臨床癥狀緩解更快、住院時間更少和手術安全性良好。由于對急性膽源性胰腺炎病理及機制研究，認為胰腺炎是胰腺存在病理改變，Da等[13]研究認為延期膽囊切除術中膽囊三角粘連更密、解剖困難。早期腹腔鏡膽囊切除術，在急性炎癥期中膽囊水腫可能會導致術中出血增多，但可盡早解除胰腺炎發作誘因，改善了患者急性癥狀，同時縮短了內科保守治療和等待手術時間，進而減少患者總的住院時間，具有良好臨床效果和安全性。趙浩東等[14]研究表明，膽結石≤0.5cm和延期膽囊切除術均會增加急性膽源性胰腺炎復發率。本結果還顯示，觀察組復發率較對照組更低，表明早期腹腔鏡膽囊切除術可有效減低急性膽源性胰腺炎復發率。李博偉等[15]研究認為早期膽囊三角區纖維素網膜粘連形成時間較短，減小了術后分離難度，降低術中操作對膽管損傷和對膽囊擠壓造成膽囊結石進入膽總管風險，從而降低了術后胰腺炎復發率。雖然早期行腹腔鏡膽囊切除術有顯著優勢，但對于全身癥狀嚴重的中重度急性膽源性胰腺炎患者先行保守治療，待患者病情控制和可耐受手術時再行腹腔鏡膽囊切除術，可提高患者治愈率。

綜上所述，早期行腹腔鏡膽囊切除術與延期手術治療急性膽源性胰腺炎相比，早期手術可促使血清AMS、腹痛和胃腸道盡早恢復，可顯著減少總住院時間和減低胰腺炎復發率，不增加手術難度和風險。